Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt

1. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt Rekommendationer efter workshop 2005.

2. Huvudbudskap • Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet och nedsatt livskvalitet. De främsta orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och ischemisk hjärtsjukdom. • Andfåddhet och trötthet är de vanligaste symtomen. • Förekomst av asymtomatisk vänsterkammardysfunktion ungefär lika stor.

3. Huvudbudskap • Trots att hjärtsvikt är mycket vanligt förekommande och att prognosen är sämre än för de flesta cancersjukdomar, så är omhändertagandet eftersatt. • Det finns stora variationer i landet och många patienter får inte optimal behandling vilket leder till onödigt lidande.

4. Huvudbudskap • Vid misstänkt hjärtsvikt kan analys av natriuretiska peptider (BNP och pro-NT-BNP) i många fall tidigt utesluta diagnosen. • Strukturerat omhändertagande på hjärtsviktsmottagning efter sjukhusvård har visats vara en mycket viktig åtgärd eftersom den minskar sjukligheten och förlänger överlevnaden.

5. Huvudbudskap • Det finns flera grupper av läkemedel som minskar sjukligheten och behovet av sjukhusvård samt förlänger överlevnaden: betablockerare, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), samt aldosteronantagonister. • Hos patienter med breddökade QRS-komplex som, trots väl genomförd läkemedelsbehandling, har kvarstående måttliga till svåra hjärtsviktssymtom, bör man ta ställning till behandling med biventrikulär pacemaker (CRT).

6. Epidemiologi • Prevalens i befolkning • Hjärtsvikt: 2–3 % • 10 % vid ålder > 80 år • Män dominerar • Medelålder 75 år • Förekomst av asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion ungefär lika stor.

7. Prognos • Hög mortalitet. • Stor försämring av livskvalitet. • Dödlighet förr (före modern behandling): • ca 5-10 % per år vid lindrig hjärtsvikt. • minst 40-50 % bland de sjukaste. • Obehandlad asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion • dödlighet ca 5 % per år.

8. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt

9. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt

10. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt

11. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt, NYHA III-IV Basbehandling 95 % ACEI, 10% BB NNT=44

12. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt, NYHA III-IV med asynkroni Basbehandling 95 % ACEI/ARB, 75 % BB, 55 % spironolakton NNT=24

13. Etiologi • Orsaker till hjärtsvikt • Ischemisk hjärtsjukdom + hypertoni orsakar 75 % av fallen. • Kardiomyopatier, takyarytmier, diabetes, tyreoidearubbningar, klaffel. • Långsam utveckling – t.ex. vid hypertoni eller klaffel. • Snabb utveckling – t.ex. vid hjärtinfarkt.

14. Faktorer som kan utlösa eller försämra hjärtsvikt • Hjärtkärlsjukdom • Bristfällig följsamhet till ordinerad behandling inklusive livsstilsråd • Anemi • Infektion • Tyreoidearubbningar • Alkohol • Arytmi • Lungsjukdomar såsom KOL • Lungembolism • Behandling med NSAID och andra läkemedel som t.ex. vissa cytostatika.

15. Patofysiologi Nedsatt hjärtfunktion * Genom salt- och vätskeretention, hypertrofi och/eller dilatation av hjärtmuskeln, proliferation av interstitiell bindväv, ökat perifert kärlmotstånd, nedsatt vävnads-metabolism, påverkan på koronarblodflödet och myocyterna samt celldöd som ytterligare försämrar hjärtsvikten. Slagvolym ↓ Hjärtminutvolym ↓ Neuroendokrin aktivering Hjärtsvikt*

16. Diagnostiska kriterier • Minst 1+2 ska vara uppfyllda: • Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete). • Objektiva tecken på hjärtdysfunktion, systolisk och/eller diastolisk (i vila). • Klinisk förbättring efter behandling av hjärtsvikt (i de fall diagnosen är osäker).

17. Typer av hjärtsvikt • Systolisk dysfunktion • Diastolisk dysfunktion • Ejektionsfraktion kan vara normal vid övervägande diastolisk dysfunktion. • Asymtomatisk nedsättning av systoliska eller diastoliska funktionen = påvisad störning av hjärtats arbete utan samtidiga symtom. Ofta samtidigt.

18. Symtom och kliniska fynd • Diagnosen hjärtsvikt förutsätter symtom OCH kliniska fynd. • Noggrann värdering av anamnes och kliniska fynd! • Symtom viktiga för styrning av behandlingsintensitet. • Skattning av ansträngningsrelaterade symtom kan göras m.h.a. VAS- eller Borgskalan.

19. Symtom • Andfåddhet i vila eller vid ansträngning • Trötthet • Nattlig hosta • Nattlig dyspné • Nykturi • Aptitlöshet samt illamående • Nedstämdhet • Smärtor, inklusive buksmärtor • Psykiska symtom såsom koncentrationssvårigheter • Symtomen mer svårtolkade hos kvinnor, äldre, överviktiga samt vid lungsjukdom.

20. Kliniska fynd • Rassel över lungorna • Perifera ödem • Takykardi • Halsvenstas • Hepatomegali • Takypné • Tredje eller fjärde hjärtton (”galopprytm”) • Perifer cyanos/kyla • Pleuravätska • Ascites

21. Funktionsbedömning Gradering enligt New York Heart Association (NYHA): Grad Klinisk bild NYHA I Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom NYHA II Symtom vid mer än måttlig ansträngning NYHA III Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av- och påklädning) NYHA IV Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Individer i denna funktionsgrupp är sängliggande större delen av tiden

22. Objektiva mätmetoder • Ekokardiografi • Mest använd. • Diagnostiserar de flesta tillstånd. • MR • Vid nedsatt ”eko-fönster”. • Vid speciella frågeställningar (t.ex. komplicerade klaffel el. andra strukturella defekter).

23. Objektiva mätmetoder, forts. • Mätning av ejektionsfraktionen (EF) • EF = slagvolymen/diastoliska volymen x 100 (%). • Mest använda metoden för bedömning av systolisk funktion. • Variabilitet intra- och interindividuellt samt över tid. • Gradering: • Normal EF: > 50 % • Lätt nedsatt EF: 40-49 % • Måttligt nedsatt EF: 30-39 % • Uttalat nedsatt EF: < 30 %.

24. Objektiva mätmetoder, forts. • Diastoliska funktionen indelad i en fyrgradig skala. • normal • relaxationsstörning (lindrig) • pseudonormal (måttlig) • restriktiv (svår) • Alltid störd och förlängd relaxation. • Vid pseudonormal och restriktiv störning är relaxationsstörningen ”maskerad” vid eko/Dopplerundersökning.

25. Objektiva mätmetoder, forts. • Vid nedsatt systolisk funktion – oftast även störningar av diastolisk funktion. • Oberoende prognostisk information via: • Klassificering utifrån EF. • Mätning av vänsterkammarvolym. • Mätning av syreupptag vid arbetsprov.

26. Natriuretiska peptider • Analys av brain natriuretic peptide (BNP) och n-terminal-pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) • Underlättar diagnostik. • Endast i kombination med klinisk bedömning. • Störst diagnostiskt värde vid obehandlad misstänkt hjärtsvikt. Högt negativt prediktivt värde  utesluta hjärtsvikt.

27. Natriuretiska peptider, forts. Forts. • Analys av brain natriuretic peptide (BNP) och n-terminal-pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) • Vid akut dyspné – värden som talar starkt emot hjärtsvikt: • BNP <100 ng/L (med Biosite Diagnostics metod) eller • NT-proBNP <300 ng/L (med Roche Diagnostics metod) • Högre värden – sannolikhet för hjärtsvikt relativt hög. Diagnosen måste konfirmeras med ekokardiografi. • Definierade beslutsgränser inom öppenvården saknas.

28. Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt • Initial utredning • Anamnes • Status • EKG • Mätning av natriuretisk peptid (BNP eller NT-proBNP) • Avsaknad av kliniska fynd • Normalt EKG • Normala nivåer av natriuretisk peptid Hjärtsvikt osannolik!

29. Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt,forts. Diagnostisk algoritm vid hjärtsvikt modifierad efter ESC:s riktlinjer

30. Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt,forts. • Vid diagnos – noggrann värdering av funktionsnedsättningens grad och typ, samt etiologi. • Anamnes • Tidigare hjärt-kärlsjukdom? (inkl. hypertoni och perifer ateroskleros) • Lungsjukdom? • Diabetes mellitus? • Kliniskt betydelsefull klaffsjukdom bör uteslutas.

31. Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt, forts. • Lab.: • Hb • LPK • CRP • elektrolyter • leverfunktion • njurfunktion • tyreoideafunktion • p-glukos • Lungröntgen/spirometri – vid misstanke om lungsjukdom.

32. Viktiga differentialdiagnoser • Lungsjukdomar, särskilt KOL • Övervikt • Myokardischemi utan angina pectoris • Lungemboli • Sömnapné

33. Vårdnivå • Många patienter kan skötas i primärvården. • I vissa fall remiss till kardiologisk specialistvård. • Återremittering efter kardiologbedömning.

34. Exempel på situationer när remittering till specialistvård såsom invärtesmedicinare / hjärtspecialistmottagningar bör övervägas • unga patienter • osäker diagnos och/eller etiologi • instabil hjärtsvikt • terapirefraktära tillstånd • allvarliga arytmier • misstanke om primära klaffel forts. nästa bild

35. Exempel på situationer när remittering till specialistvård såsom invärtesmedicinare / hjärtspecialistmottagningar bör övervägas Forts. • ischemisk hjärtsjukdom där intervention kan bli aktuell • allvarligt nedsatt njurfunktion • symtomatisk hypotension • annan komplicerande sjukdom, t.ex. insulinbehandlad diabetes mellitus

36. Hjärtsviktsmottagning • Uppföljning på hjärtsviktsmottagning  minskad morbiditet och mortalitet  bättre motiverade och välinformerade patienter • förbättrad egenvård och följsamhet till behandling • förbättrad livskvalitet. • För vem? • Patienter som krävt sjukhusvård p.g.a. försämrad hjärtsvikt. • Patienter med symtomgivande hjärtsvikt i primärvården.

37. Hjärtsviktsmottagning, forts. Lämpliga uppgifter för en hjärtsviktsmottagning • Verifiera diagnos. • Optimera och utvärdera medicinsk behandling. • Funktionsdiagnostik. • Information och utbildning av patienter och anhöriga: • Anpassad livsstil • Anpassad fysisk aktivitet • Symtommonitorering för tidig upptäckt av förändringar (t.ex. viktökning p.g.a. vätskeretention) • Flexibel diuretikabehandling forts. nästa bild

38. Hjärtsviktsmottagning, forts. Forts. Lämpliga uppgifter för en hjärtsviktsmottagning • Tidig uppföljning efter sjukhusvård. • Tät uppföljning av patienter med svår hjärtsvikt. • Initiera: • vårdprogram i samarbete med andra vårdgivare. • regelbunden utbildning. • kvalitetsuppföljning. • Utgöra kompetens- och forskningscentrum. • Vara remiss och rådgivningsinstans för primär- och slutenvård.

39. Hälsoekonomi • Största kostnaden för behandling av hjärtsvikt utgörs av sjukhusvård (cirka 70%). • Åtgärder som leder till minskat behov av sjukhusvård: • Behandling med ACE-hämmare, betablockerare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), aldosteronantagonister. • Resynkronisering med biventrikulär pacemaker (Cardiac Resynchronisation Therapy, CRT) och implanterbar defibrillator (IntraCardiac Defibrillator, ICD), • Fysisk träning. • Uppföljning på hjärtsviktsmottagning.

40. Fysisk aktivitet och träning • Råd bör ges till patienter i NYHA II-III. • Individbaserat träningsprogram via sjukgymnast.

41. Vaccination • Influensavaccin. • Pneumokockvaccin

42. Livsstilsråd • Kost • Hjärtsviktsspecifik kost finns ej. • Näringstillskott vid kakexi. • Små portioner. • Kost som leder till förstoppning ska undvikas. • Salt och vätskeintag • Regelbunden viktkontroll för att upptäcka vätskeretention. • Värdet av saltrestriktion ej utrett men överdrivet vatten- och saltintag bör undvikas.

43. Livsstilsråd, forts. • Rökning • Rökstopp. • Alkohol • Stora mängder – kan inducera och förvärra hjärtsvikt. • Måttligt intag, (t.ex. 1-2 glas vin/dag) – sannolikt inte skadligt.

44. Livsstilsråd, forts. • Sexuell aktivitet • Individuellt anpassad rådgivning. • Resor • Effekter av ändrad diet kan ge diarré. Effekter på vätskebalansen bör beaktas, särskilt vid behandling med ACE-hämmare och ARB.

45. Aktuella läkemedel • Hämmare av de neuroendokrina systemen: • Betablockerare, ACE-hämmare, ARB, Aldosteronantagonister. • Minskar sjuklighet • Minskar sjukhusinläggningar. • Förlänger överlevnad. • Samma behandlingseffekt hos kvinnor resp. män. • Livslång behandling

46. Aktuella läkemedel, forts. • Läkemedel som enbart påverkar hemodynamiken • Symtomatisk lindring. • Osäker effekt på mortalitet • Inotropa läkemedel förutom digitalis  ökad mortalitet.

47. Patienter med asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion • Utan känd hjärtinfarkt • ACE-hämmare • Efter hjärtinfarkt • ACE-hämmare + betablockerare • Behandling så snart som möjligt

48. Behandling med ACE-hämmare • Måldos eftersträvas. • Dosdubblering varje till varannan vecka. • Kontroll av s-kreatinin och s-kalium.

49. Behandling med betablockerare • Måldos eftersträvas. • Dos ökas med 1 till 4 veckors mellanrum. • Kontroll av hjärtfrekvens och blodtryck.

50. Patienter med kronisk hjärtsvikt och systolisk vänsterkammardysfunktion med eller utan genomgången hjärtinfarkt • Lätt hjärtsvikt (NYHAII) • ACE-hämmare. • Betablockerare. • Loopdiuretika – vid symtom på vätskeretention. • Vid ACE-hämmare-intolerans – ARB. • Efter symtomförbättring bör diuretikadosen minskas med målsättningen att sättas ut.