Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)

1. Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Rekommendationer efter workshop april 2008

2. KOLDefinitioner, etiologi, diagnostik Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en inflammatorisk luftrörs-/lungsjukdom • oftast en följd av långvarig tobaksrökning • karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion • den ger sänkt FEV1/VC-kvot vid spirometri • sjukdomens progression mäts som årlig försämring av FEV1

3. KOLDefinitioner, etiologi, diagnostik • kan förebyggas • behandling kan ge god effekt på symtom • lungfunktionsnedsättningen är irreversibel • extrapulmonella manifestationer är vanliga

4. KOLDefinitioner, etiologi, diagnostik KOL karaktäriseras av • strukturella förändringar i små perifera luftrör (bronkiolit) • destruktion av lungvävnaden (emfysem)

5. Vanliga differentialdiagnoser • Astma är den viktigaste differentialdiagnosen. • KOL-patienten kan ha en varierande luftvägsobstruktion påverkbar av läkemedel • Kronisk bronkit betraktas i Sverige som en separat sjukdom, men uppträder ofta parallellt med KOL • Kronisk bronkit kan förekomma utan samtidig luftvägsobstruktion och KOL kan utvecklas utan att patienten haft symtom på kronisk bronkit • Förekomst av kronisk bronkit tyder på inflammatoriska förändringar och slemkörtelhypertrofi/-plasi i centrala bronker, medför ökad risk för infektiösa skov

6. Förekomst av KOL • det finns mellan 400 000-700 000 KOL-patienter i Sverige • ovanlig före 40-årsåldern • förekomsten ökar med stigande ålder • uppvisar en betydande överdödlighet • överlevnaden är starkt beroende av ålder • lika vanlig bland kvinnor som män i Sverige • sjukvårdskonsumtionen är högre bland kvinnor

7. Riskfaktorer • tobaksrökning! • hereditet för obstruktiv lungsjukdom • yrkesmässig exponering • låg socio-ekonomisk tillhörighet

8. Riskfaktorer, forts • ökande frekvens med ökande ålder • kronisk bronkit hos rökare är ett tidigsymtom eller riskfaktor för KOL • påvisad obstruktiv lungfunktionsinskränkning är en allvarlig riskfaktor för utveckling av svårare KOL

9. Symtom • tidiga stadier av KOL kan sakna symtom • symtomutvecklingen kan ske mycket långsamt • långvariga eller upprepade episoder med hosta, med eller utan upphostningar, är vanliga tidigsymtom • pip i bröstet kan uppträda tidigt i sjukdomsförloppet • andnöd vid ansträngning tillkommer senare

10. När bör KOL misstänkas Exponering för luftrörsskadliga ämnen, främst tobaksrök, ålder över 45 år samt något av följande • luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet och/eller pip i bröstet • återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar • nedsatt prestationsförmåga • lungröntgenbild som inger misstanke om KOL • känd hjärtsjukdom med andfåddhet och nedsatt prestationsförmåga 1) Det finns en stark samvariation mellan hjärtsjukdom och KOL. Hos rökare med känd hjärtsjukdom kan därför diagnosen KOL lätt förbises. Gör spirometri!

11. Basal diagnostik och handläggning Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas genom • att spirometri efter bronkdilatation påvisar att kvoten FEV1/VC1<0,7 för <65 år, och FEV1/VC <0,65 för >65 år och genom att i vissa fall påvisa • att luftvägsobstuktionen inte normaliseras efter steroidbehandling 1) Vid beräkning av kvoten FEV1/VC användes som VC högsta värdet av långsam och forcerad vitalkapacitet. Sjukdomens progressiva natur innebär att en låg FEV1/VC är ett allvarligare prognostiskt fynd ju yngre patienten är

12. Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL . Nedre gränsen för förväntat FEV1/VC i relation till åldern enligt ett svenskt normalmaterial, medgräns för FEV1/VC = 0,7 och 0,65 över 60 år. (Hedenström H, et al. Physiopathol Respir1985;21(6):551–7 and Ups J Med Sci 1986;91(3):299–310)

13. Basal diagnostik och handläggning En tobaksanamnes ska innehålla • debutålder • konsumtions- och inhalationsmönster • rökningens duration • halsbloss • antal år sedan rökstopp Alla som rökt >60 paketår torde ha KOL

14. Diagnostik och stadieindelning Diagnostik respektive stadieindelning av KOL • kvotenFEV1/VC efter bronkdilatation används för diagnostik av luftvägsobstruktion. • FEV1 i % av förväntat värde uppmätt efter bronkdilatation används för spirometrisk stadieindelning av KOL

15. Stadieindelning Stadieindelning av KOL och benämning av stadierna. Spirometrisk stadieindelning och benämning enligt en av de två modellerna i den internationella rekommendationen GOLD föreslås för Sverige. Indelningen baseras på spirometrivärden efter bronkdilation. Kvotkriteriet FEV1/FV <0.7 (0,65) ska vara uppfyllt.

16. Stadieindelning och prognosbedömning Faktorer, utöver lungfunktion, som påverkar stadieindelning och prognosbedömning • fortsatt rökning • ålder och FEV1 i procent av beräknat normalvärde Andra faktorer • svår kronisk hypoxi (PO2 <7,3 kPa) • kronisk hyperkapni (PCO2 >6,5 kPa) • cirkulationspåverkan (t.ex. perifera ödem eller takykardi) • låg kroppsvikt, BMI <22 kg/m2 • hypersekretion av slem med ökad infektionsbenägenhet Om någon av dessa manifestationer återfinns ska sjukdomen uppfattas befinna sig i stadium 4 redan vid FEV1<50 % av beräknat värde.

17. Basal handläggning av KOL efter stadium Stadium1 • Rökanamnes och rökstoppsprogram. • Allmän hälsoinformation. • Information om spirometriresultat. • Influensa- och pneumokockvaccination. • Utred kardiovaskulära riskfaktorer och behandla dessa vid behov.

18. Basal för handläggning av KOL efter stadium Stadium 2 • Rökanamnes och rökstoppsprogram. • Allmän hälsoinformation. • Information om spirometriresultat. • Influensa- och pneumokockvaccination • Stimulera till fysisk aktivitet och fullvärdig kost. • Lungröntgen, åtminstone vid symtom.

19. Basal handläggning av KOL efter stadium Stadium 2,forts. • Överväg osteoporosutredning och -profylax. • Överväg årlig uppföljning med spirometri. • Uppföljning med längd vikt och BMI. • Läkemedelsbehandling enligt rekommendationer. • Om den kliniska bilden inte stämmer – överväg alltid annan diagnos och fortsätt utredningen.

20. Basal handläggning av KOL efter stadium Stadium 3 • Rökanamnes och rökstoppsprogram. • Allmän hälsoinformation. • Influensa- och pneumokockvaccination. • Stimulera till fysisk aktivitet och fullvärdig kost. • Lungröntgen och övrig klinisk utredning • Utred och behandla osteoporos

21. Basal handläggning av KOL efter stadium Stadium 3,forts. • Uppföljning med spirometri, längd, vikt och BMI. • Läkemedelsbehandling enligt rekommendationer • Pulsoximetri, om oxygenmättnad <93% bestäm artärblodgas • Överväg multidisciplinär rehabilitering samt patientutbildning

22. Basal handläggning av KOL efter stadium Stadium 4 • Rökanamnes och rökstoppsprogram • Allmän hälsoinformation • Influensa- och pneumokockvaccination • Stimulera till fysisk aktivitet och fullvärdig kost • Lungröntgen och övrig klinisk utredning inklusive artärblodgaser • Utred och behandla osteoporos • Läkemedelsbehandling enligt rekommendationer • Uppföljning med spirometri, vikt, BMI • följ upp artärblodgaser

23. Basal handläggning av KOL efter stadium Stadium 4, forts. • Om oxygenmättnad <93% bestäms artärblodgaser. • Välutredd patient i stabilt skede kan följas med pulsoxymetri • Multidisciplinär rehabilitering när detta bedöms meningsfullt samt patientutbildning.

24. Rökavvänjning Tobaksrökning är den dominerande orsaken till KOL • rökavvänjning måste ingå i den långsiktiga behandlingen • tidigare och intensivare insats - bättre resultat • professionellt samtalsstöd + läkemedelsbehandling Ett rökstopp kan förbättra lungfunktionen, men framför allt hejda progressen. Exacerbationsrisken minskar, allmäntillståndet och livskvalitén förbättras.

25. Rökavvänjning En någorlunda motiverad patient kan nå ett rökfrihetsutfall som är 5 à 6 gånger bättre med professionell hjälp jämfört med om han/hon lämnas åt sig själv att sköta avvänjningen. Sluta-Röka-Linjen 020-84 00 00. Läkemedelsbehandling Uppföljning

26. Rökavvänjning Samtal om tobak ska ingå i varje KOL-utredning • ”Har du någonsin använt tobak?” • ”Använder du tobak eller nikotin i någon form för närvarande?”. Följdfrågor om ja på ovanstående • ”Hur ser du på din rökning?” • ”Har du funderat någonting kring din rökning?” • ”Skulle det vara OK om vi avslutningsvis ägnade några minuter åt din rökning?”

27. Rökavvänjning Samtalet om tobak, forts. Patienten positiv till att sluta röka • erbjud återbesök hos rökavvänjare eller tipsa om Sluta-Röka-Linjen. Om patienten tackar nej eller är ambivalent • försäkra dig om att patienten verkligen har förstått vilket hot fortsatt rökning innebär. Notera att ta upp frågan igen vid nästa besök.

28. Farmakoterapi vid tobaksberoende Patient med KOL som vill sluta ska erbjudas läkemedel i kombination med professionellt stöd och uppföljning. Nikotinläkemedel • förstahandsmedel vid rökavvänjning • ökar möjligheten att bli bestående rökfri med cirka 60% jämfört med placebo • kan med fördel inledas redan veckor före avsett rökstoppsdatum • kombinationer av två olika beredningsformer kan användas tillhögberoende personer

29. Farmakoterapi vid tobaksberoende Bupropion • andrahandsmedel vid rökavvänjning • selektiv återupptagshämmare av katekolaminer (noradrenalin och dopamin) • fördubblar möjligheten att bli bestående rökfri jämfört med placebo • sänker kramptröskeln och ska ej ges till gravida, personer med anamnes på krampsjukdom eller cerebral kontusion

30. Farmakoterapi vid tobaksberoende Vareniklin • andrahandsmedel vid rökavvänjning • är en nikotinagonist/-antagonist som verkar på centrala nikotinreceptorer • ökar möjligheten att bli bestående rökfri med 2,5-3 gånger jämfört med placebo • gravida och personer med grav njursvikt ska inte förskrivas läkemedlet

31. Farmakologisk behandling av KOL Behandlingsmål • minska symtomen • förbättra livskvaliteten • förebygga exacerbationer • förbättra fysisk prestationsförmågan • bibehålla lungfunktionen

32. Farmakologisk behandling av KOLMedicinering vid behov Bronkdilaterare Vid akut behov bronkdilaterare används kortverkande beta-2-agonist eller ipratropium Obs: ipratropium ska inte användas hos patienter som behandlas med tiotropium.

33. Farmakologisk behandling av KOLUnderhållsbehandling Kortverkande beta-2-agonister • mindre effektivt än behandling med antikolinergikum och långverkande beta-2-agonister • kortverkande beta-2-agonister bör inte användas för underhållsbehandling av KOL

34. Farmakologisk behandling av KOLUnderhållsbehandling Kortverkande antikolinergika • ipratropium har gynnsam men begränsad effekt på symtom och livskvalitet vid KOL • ipratropium har inte visats ha exacerbationsförebyggande effekter Långverkande beta-2-agonister • långverkande beta-2-agonister (salmeterol, formoterol) har gynnsam effekt på lungfunktion och symtom • vissa studier har visat positiv effekt på livskvalitet och fysisk prestationsförmåga • salmeterol har en exacerbationsförebyggande effekt

35. Farmakologisk behandling av KOLUnderhållsbehandling Långverkande antikolinergika • tiotropium har effekt på lungfunktion, symtom, livskvalitet, fysisk prestationsförmåga och förebygger exacerbationer Jämförelse mellan bronkdilaterare • tiotropium har bättre effekt på lungfunktion, symtom och livskvalitet än ipratropium • tiotropium doseras en gång dagligen, ipratropium fyra gånger dagligen • tiotropiumhar bättre effekt på lungfunktion jämfört med salmeterol • tiotropium och formoterol har additiv effekt avseende lungfunktion

36. Farmakologisk behandling av KOLUnderhållsbehandling Behandling med beta-2-agonister och antikolinergika • långverkande antikolinergika är förstahandsval för behandling av KOL-patienter med symtom • långverkande beta-2-agonister kan prövas som alternativ eller tillägg • kortverkande beta-2-agonister eller kortverkande antikolinergika kan prövas för tillfällig symtomlindring • kortverkande beta-2-agonister ska inte ges som underhållsbehandling

37. Farmakologisk behandling av KOLUnderhållsbehandling Inhalationssteroider • viss förebyggande effekt på exacerbationer jämfört med placebo. • bättre effekt av kombinationen inhalationssteroid/långverkande beta-2-agonist • bör alltid ges i kombination med långverkande bronkdilaterare Perorala steroider rekommenderas inte som underhållsbehandling

38. Farmakologisk behandling av KOLUnderhållsbehandling Underhållsbehandling med inhalationssteroider • i första hand för att förebygga exacerbationer hos patienter med FEV1<50 % av förväntat värde • bör alltid ges som tillägg till långverkande beta-2-agonist Preparat och dos • budesonid 800–1600 mg/dygn eller flutikason 500–1000 mg/dygn

39. Farmakologisk behandling av KOLUnderhållsbehandling Teofyllin Bör inte användas vid underhållsbehandling av KOL - modern dokumentation saknas - har smal terapeutisk bredd - biverkningar är vanliga

40. Farmakologisk behandling av KOLUnderhållsbehandling Acetylcystein • tidiga studier påvisade en skyddseffekt mot exacerbationer hos patienter med samtidigt kronisk bronkit • i en senare publicerade studie visades exacerbationsförebyggande effekt endast hos patienter som inte hade behandling med inhalationssteroider

41. Farmakologisk behandling av KOL Behandlingstrappa

42. Farmakologisk behandling av KOL Biverkningar Antikolinergika • muntorrhet >10 % • urinretention <1 % Beta-agonister • tremor vanlig (<10 %) • takykardi mindre vanlig (<1 %) • höga doser av beta-agonister kan förvärra hypoxi hos patienter med lätt sänkt arteriellt PO2.

43. Farmakologisk behandling av KOL Biverkningar,forts. Inhalationssteroider • heshet • blåmärken • oral candidiasis (<10 %). • kan öka risken för osteoporos och frakturer • ökad förekomst av pneumoni har observerats vid långtidsbehandling

44. Behandling vid akut försämring av KOL Akut försämring vid KOL kan ha flera orsaker, viktigt att diagnostisera orsaken • anamnes, blodgaser eller pulsoximetri bör utföras vid svåra försämringstillstånd • lungröntgen vid misstanke på pneumoni • datortomografi vid misstanke på lungemboli • Ekokardiografi och BNP-bestämning vid misstanke på hjärtsvikt.

45. Behandling vid akut försämring av KOL Akut exacerbation • 2/3 av exacerbationerna har infektiös orsak • virus och bakterier är ungefär lika vanliga agens • dubbelinfektion förekommer ofta Haemophilusinfluenzae vanligaste bakteriella agens Streptococcuspneumoniaeoch Moraxellacatarrhalis är vanliga Staphylococcusaureusförekommer vid svår KOL Rhinovirusär vanliga virusagens

46. Behandling vid akut försämring av KOL Akut exacerbation karaktiseras av • försämring i habitualtillståndet med ökad dyspné • förvärrad hosta med mukopurulenta eller purulenta upphostningar • ökad mängd slem, ökad slemviskositet och ökade upphostningssvårigheter • andningspåverkan

47. Behandling vid akut försämring av KOLVägledning för klinisk värdering av svårighetsgraden vid akut exacerbation

48. Behandling vid akut försämring av KOL Diagnosen är klinisk och baseras på symtomen En akut exacerbation kännetecknas av ett eller flera av följande symtom • nytillkomna, missfärgade upphostningar • ökad mängd upphostningar • ökad dyspné

49. Behandling vid akut försämring av KOL Diagnostik, forts. • purulenta upphostningar är korrelerat till förekomst av bakterier och höga bakterietal • sputumodling behövs inte primärt men vid behandlingssvikt eller vid misstänkt antibiotikaresistens • normalt CRP utesluter inte en bakteriell exacerbation • ett kraftigt förhöjt CRP talar för pneumoni eller annan invasiv infektion.

50. Behandling vid akut försämring av KOL Behandling (egenbehandling) Patienter med KOL som har regelbunden läkarkontakt bör ha en individuell behandlingsplan med åtgärder som patienten själv kan vidta vid försämringsepisoder I första hand: • kortverkande bronkvidgande läkemedel tas oftare Efter läkarkonsultation: • antibiotikabehandling Vid försämring - sök sjukvårdsinrättning!