Novosti pri zdravljenju ADHD

1. Novosti pri zdravljenju ADHD Pripravila: Denis Baš, dr.med Tonja Jurjec, dr.med. Mentorica: dr.Marija Anderluh, dr.med.

2. ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) • ADHD-motnja pozornosti in hiperaktivnosti • Heterogena skupina vedenjskih motenj pri otrocih, adolescentih in odraslih z vodilnimi simptomi • HIPERAKTIVNOST • IMPULZIVNOST • MOTNJA POZORNOSTI

3. Epidemiologija • Najpogostejša psihiatrična motnja pri otrocih in adolescentih • 30-50% nadaljuje v odraslo dobo, manj znakov hiperaktivnosti, ostane zmanjšana pozornost • Prevalenca • 1-2% (MKB-10 kriteriji-Evropa) • 3-9% (DSM-IV kriteriji-ZDA ) • dečki:deklice 6:1

4. Etiologija • Genetika (80%) • Raziskave dvojčkov • Vplivi okolja (20%) • Prenatalno: • okužbe,kajenje, alkohol, svinec, • Perinatalno: • prematurnost,LBW,ishemija,meningitis, encefalitis • Postnatalno: • meningitis, encefalitis, poškodba glave, metabolne, endokrine motnje, pomankanje železa

5. Patofizilogija Prefrontalni korteks ACC Striatum • predeli možganov pomembni za pozornost, kognicijo, delovni spomin, inhibicijo, motivacijo • ADHD: ↓↓ dopamina • nevrotransmitorski sistemi in geni • dopaminski (dopamin): DAT1, DRD2-5, COMT • adrenergični (noradrenalin): DBH, SLC6A2, ADRA2A • serotoninski (serotonin): 5HTT, 5HT1B, 5HT2A, MAOA, TPH1-2 • holinergični: CHRNA4 • razvojne poti : SNAP-25, BDNF

6. MRI glave • 3-5% zmanjšanje volumna možganov • SPECT • Povečana konc.transporterja za dopamin (DAT) v striatumu • PET

7. Geni povezani z ADHD

8. Skupine simptomov HIPERAKTIVNOST Nemir rok/nog Vstajanje med poukom Tekanje/plezanje Glasno igra/dela Neprestano govori “Kot motor” IMPULZIVNOST Hitro odgovarja Ne more počakati, da pride na vrsto Prekinja druge MOTNJE POZORNOSTI Ni pozoren Ne posluša Ne more dokončati naloge Slaba organizacija Izogiba nalogam, ki zahtevajo pozornost Izgublja stvari Pozabljiv Hitro odkrenljiv

9. Prisotnost simptomov najmanj 6 mesecev 6 ali več simptomov motene pozornosti 6 ali več simptomov hiperaktivnoti/impulzivnosti Začetek pred 7.letom Zmanjšano funkcioniranje v vsaj 2 situacijah (dom, šola,..) Pomembna motenost v socialni, šolski ali zaposlitveni funkciji Diagnozo postavi psihiater Diagnoza

10. Podtipi ADHD • ADD (attention deficit disorder) 20-30% • Pretežno motnja pozornosti • Osnovna/srednja šola • Šolski neuspeh • Tih, ne sodelujoč, sanjač • Dečki:deklice 1:1 • ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) 50-75% • Kombiniran tip • Predšolsko obdobje • Dečki:deklice 3:1 • Vedenjske težave • Ne more biti pri miru • HD (hyperactivity disorder) <15% • Pretežno hiperaktiven/impulziven tip -šibka koncentracija -slaba organizacija -pozabljivost -nevztrajnost -impulzivnost -nemir -glasnost

11. ADHD in pridružene motnje • Anksioznost (25%) • Vedenjske motnje(10-20%) • Depresija (12-50%) • Opozicionalno kljubovalno vedenje (35-65%) • Odvisnosti (20-40%) • Tiki (50%) • Specifične učne težave

12. Zdravljenje • Multimodalno • Edukacija staršev/učiteljev • Vedenjska terapija • Fizična aktivnost • Farmakoterapija

13. Farmakoterapija • Psihostimulansi • Metilfenidat (Ritalin) • Metilfenidat s podaljšanim sproščanjem (Concerta) • Ne-stimulansi • Atomoxetin (Strattera) • Druga • Klonidin, SSRI,

14. NICE smernice 2008

15. Predšolski otroci • Zdravljenje z zdravili ni priporočljivo • Edukacija za starše • Dobro preglej, če so še dodatne težave • Spremljaj otroka ob vstopu v šolo • Če ni učinkovito zdr. napoti na terciarni center

16. Šolski otroci in mladostniki s srednje težko obliko ADHD • Edukacija staršev in kognitivno-vedenjska terapija ter trening socialnih veščin otroka • Zdravljenje z zdravili če starši odklonijo druge oblike zdravljenja ali pa so še vedno pomembne težave kljub psihoterapiji

17. Šolski otroci in mladostniki s hujšo obliko ADHD • Zdravljenje z zdravili je prva izbira • Edukacija staršev • Če starši zavrnejo terapijo razloži prednosti, sicer le kognitivno-vedenjska terapija in trening socialnih veščin

18. Akutna faza zdravljenja • Ocena pulza, RR, višine, teže, ev.EKG, anamneza • Oceniti, če niso težave zaradi drugih vzrokov • Poiskati morebitne pridružene psihiatrične bolezni • Izdelava primerjalnega kriterija za kasnejšo primerjavo (področje učenja, vedenja, emocij) • Pričneš z zdravilom, ki je najbolj varno in učinkovito, če ni kontraindikacij (1. metilfenidat, 2. atomoksetin, 3. dexamfetamin) • Titracija v 4-6t do zaželenega učinka oz. pojava stranskih učinkov • Lahko takoj dolgodelujoč preparat, razen pri manj kot 16kg

19. Nadaljevanje • Oceniš odgovor na zdravljenje (ocenjevalne lestvice) • Titracija: dozo povečuješ v razmiku 1 tedna, različni odzivi • Če ni uspeha, preveri sodelovanje, komorbiditeto, diagnozo • 3 mesece, da otrok deluje na drugem nivoju • Tedenska preverjanja vedenja doma in v šoli • Spremljanje stranskih učinkov-višino in težo vsakih 6 mesecev, RR pred in po spremembi doze in na 3 mesece…

20. Vzdrževalna faza • Po treh mesecih popoln pregled nad zdravljenjem, če je doza še primerna, učinki vedenjske terapije • Nato preverjanje na 3-6 mesecev • Zdravila jemlje, dokler so učinkovita, letno preverjanje

21. Skupine zdravil • AMFETAMINI • Kratko delujoči: 2-3x/dan (otroci manj kot 16 kg), Addreall, Dexedrine • Dolgo delujoči: 1x/dan, več vpliva na spanje in apetit, Dexedrine spansule • METILFENIDATI • Kratko delujoči: 2-3x/dan (otroci manj kot 16 kg), Ritalin: kapsule 5,10,20mg, začetna doza 5mg, max.60 • Dolgodelujoči: 1x/dan, več vpliva na spanje in apetit, Concerta:kapsule18,27,36,54mg, začetna doza 18mg, max.72mg • SELEKTIVNI INHIBITOR PRIVZEMA NORADRENALINA • Atomoksetin – Strattera: 1x/dan ali v deljeni dozi 2x/dan, kapsule 10,18,25,40,60,80,100mg, začetna doza 0.5mg/kg/dan 7 dni, nato 1.2mg/kg/dan, max. 1.4mg/kg/dan oz.100mg

22. Skupine zdravil • STIMULANSI • Prva linija izbora • Odziv na zdravljenje je hitreje viden pri vedenju kot pri pozornosti • Stranski učinki: anoreksija, motnje spanja, blaga anksioznost, tiki, zastoj rasti, telesne teže, povišan RR; večina razvije toleranco na str. učinke v nekaj tednih • NE-STIMULANSI • Ni mogoča zloraba • Doze odvisne od teže, največja učinkovitost po 2-6 tednih • Stranski učinki: reverzibilna jetrna odpoved, krči, agitacija, suicidalne misli, dismenoreja, povišan RR • ZDRAVILA, KI JIH FDA NI ODOBRILA • Antidepresivi (imipramine, bupropion) • Alfa-agonisti (clonidine s podaljšanim sproščanjem) – odobren septembra 2010 kot dodatna ali monoterapija

23. Neželeni učinki farmakoterapije • Učinki na srce • Nenadna srčna smrt-podobno kot splošna populacija • Krvni tlak-   1-4/1-2 mmHg • Pulz-  1-2/min • QTc- ni signifikantnega vpliva • Samomorilnost • Atomoxentin • Rast in razvoj • ↓ 1cm/leto (prva 3 leta Th, ), ↓3kg/3 letih • Odvisno od doze • Motnje spanja • metilfenidat • Tiki • Odvisnosti • Epilepsija • Ni značilno • Psihoza • redko

24. 1. teden – Doma Odmerek/odmerjena količina/doziranje Datum

25. 1. teden – V šoli Ime Učiteljica Datum

26. PROGNOZA • Je dobra, če • nima večje komorbiditete • otroci in skrbniki dobijo dovolj informacij o naravi bolezni in zdravljenju • se držijo zdravljenja in ga ne prekinejo samovoljno • so diagnosticirane in obravnavane vse spremljajoče učne težave • so odkrite in zdravljene vse čustvene motnje pri ustreznem terapevtu