Den kommunale tandplejes økonomi før, nu og i fremtiden.

1. Tandpleje i en presset kommunal økonomi, 29. november 2010 Den kommunale tandplejes økonomi før, nu og i fremtiden. Hvor kan tandplejen spare uden tab af sundhed, faglig kvalitet og borgerservice samt bevare rum for fortsat innovation? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet kmp@sam.sdu.dk

2. Fremtidens samfundsøkonomiske rammer • svag økonomisk vækst • demografien • skattefinansiering af den offentlige sektor

3. ”Velfærdseffekt: Hver gang bruttonationalproduktet stiger med 1%, stiger sundhedsudgifterne med mere end 1 procent – ofte 1,2 -1,4% Gennemsnitlig vækst per år 1971-2007. - sundhedsudgifterne: per indbygger : 2,5% per år - bruttonationalproduktet per indbygger: 1,9% per år

4. Velfærdsdilemmaerne

5. Demografien 1. Udviklingen – ret sikker prognose 2008 2018 Fra 2008-2018: 200.000 flere over 64 år • 2. Og konsekvenserne? • stigende antal behandlings-og plejekrævende • borgere/kronikere. • arbejdsstyrken falder, og stigende behov • i social-og sundhedssektoren • vigende skattegrundlag (færre erhvervsaktive)

6. Ældrekvoten 2006-2050 (antal +65 årige i forhold til antal 17-64-årige)

8. korrigeret for pris-og løninflation Kilde: Det økonomiske Råd, oktober 2009

9. Det årlige rammedokument • statens institutioner skal • rationalisere for 2% per år • - trækkes forlods fra • Gælder også sygehussektoren • MEN (indtil nu) ikke • kommunerne

10. Det økonomiske råd, efteråret 2009 om sundheds- væsenet Regeringens signal, foråret 2010: ’nulvækst’ i den off. sektor, undtagen sundhedssektoren

13. Blå stue Rød Stue 25. maj, 2010 2011-2013 Over fire år Tidsperspektiv ikke angivet

14. Den kommunale tandpleje

15. + Kilde: KL

17. Kan ikke gennemskue/identificere forskellen i forhold til KL-tallene for 2007-2010

18. Kontrol-beregning ud fra ansatte, gnsn. løn, august 2010 1,14 mia. kroner. Hvis lønbudgettet udgør 80% af udgifterne, må de samlede udgifter være 1,43 mia. kr. Tæt på KLs tal.

20. For en enkel kommune ... Horsens    2000: 1383   2005:  1362           2009: 1515 per 0- 15 årig                824                     854 per 16-17 årig             2372                    2885

21. Omsorgstandpleje takster: 2005: kr. 390 .... 2010: kr. 445, vel 35-40.000 personer omfattet af omsorgstandplejen. Hvis 40.000 a kr. 400 = 16 mio. kr.

22. Kilde: Det fælleskommunale løndatakontor

23. DET LANGE BLIK ...

26. Produktivitet • Har ikke kunnet identificere pålidelige tal • En (meget simpel) mulighed er at se • på antal børn per ansat • over tid skal der korrigeres for arbejdstids-og ferieændringer • 3. Simpel beregning: 5-17 årige per ansat: • 2006: 276 børn per ansat • 2010: 280 børn per ansat

27. Udviklingen i tandsundhed • fortsat forbedring

30. Mulige ’rationaliserings-områder’ Andre tager spørgsmålet om større driftsenheder/centralisering op - undlades derfor her

31. Personalesammensætning og opgaveflytning/glidning

32. Kilde: Strukturrapporten, 2004

33. DDebatten i Ugeskrift for Læger

34. Konklusion II • arbejdsdeling mellem faggrupperne • meget få nedskrevne regler (bortset fra autorisationslovgivning) • dvs. meget er vaner/kultur/praksis • fx ’sygehjælper-cirkulæret – afskaffet for 10 år siden • normer/standarder: har ofte rod i videnskabelige • selskaber/Sundhedsstyrelsen, fx narkose • kan ser skabe større klarhed på dette område?

35. Konklusion III • Uudnyttet potentiale for opgaveglidning/løsning • på tværs af faggrupper • sygeplejersker  social-og sundhedsassistenter • læger  sygeplejersker • sygeplejersker/læger  sekretærer, portører

36. Indrømmet – der er utvivlsomt sket meget siden 2004

41. Mens 41 % af de privatansatte tandplejere oplever at få delegeret opgaver, er tallet kun 28 % i det offentlige. De opgaver, som tandlæger typisk uddelegerer til tandplejere, er ifølge undersøgelsen: • Cariesterapi • Fremstilling og aflevering af bideskinner, bløde og hårde • Nødbehandlinger og undersøgelse af traumer på børn • Skylning af rodkanaler • Fremstilling af provisorium og aftryk • Behandling af krydsbid/inverteringer • Ekstraktion af løse PA-tænder og mælketænder Tandplejeren september 2009 • Incidering af abcesser • Aflevering af proteser, aftagelig protetik • Behandling af dry sockett efter ekstraktion • Mandibular bedøvelse • Behandling af knækkede tænder • Fiksering af løse tænder • Modtagelse af akutte patienter • Cementering/recementering af kroner og provisorier

42. 335 tandplejere i den kommunale tandpleje • 79 arbejder med ’orto’ • Orto ( dvs tandretning fx ved hjælp af bøjler og skinner). • Tandplejere kan tage en diplomuddannelse i Oral helse med speciale i Ortodonti • ca. 25 tandplejere har gennemført dette.

43. Nogle tidligere valg og prioriteringer I • 1971: (gratis) Børnetandpleje ved lov • dispensationstandpleje – tænkt som noget, der skulle udfases • 1981: den gradvise inddragelse af førskolebørn • 1986: ’dispensation’ bliver til praksistandpleje • Også en prioritering, nemlig vedr. produktionsform • OG navneændring fra ’kommunale børnetandpleje’ til • kommunale tandpleje • Mulighed for specielle tandplejeordninger for andre grupper • end børn • OG retningslinjer vedr. ortodonti: ca. 1/3 af børnene • Midten og sidst i firserne: ’ældretandpleje’ • Der var ved at være luft i børnetandplejen • 1990: cirkulære om ressourcebegrænsing • ministeriet pålægger kommunerne at reducere • ressourceforbruget i børne-og ungdomstandplejen m. 5% • Visitationsretningslinjer for ortodonti: 25%

44. Nogle valg og prioriteringer II • 6. 1994: Omsorgstandplejen (opgave for kommunerne) • personer, der pga. nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun van-skeligt kan udnytte de almindelige tand-plejetilbud • 7. 2001: Amtstandpleje • - bl.a. psykisk udvikingshæmmmede • 8. 2001/2003: fritvalg og udliciterings-mulighed • 2007: ændringer pga. strukturreformen

46. Hvad sagde man 1985? (’Modeller for en fremtidig tandsundhedspolitik’) • ’Behandling af tandstillingsfejl skal ifølge børnetandplejeloven være en • en integreret del af børnetandplejen’ • ’Det diskuteres imidlertid – båd bland tandlæger og politikere – hvor stor en • en del af en årgang bør, der bør have tilbudt en regulering’ (p. 104) • 3. ’Indenrigsministeret har ... i marts 1983 med baggrund i en udtalelse fra • udtalelse fra tandlægehøjskolerne i 1977 anført, at • at ud fra et fagligt skøn er tandregulering stærkt påkrævet hos ca. • 1/6 af en årgang børn, mens yderligere 1/6 kan skønnes at have • moderat indikation for tandregulering’ • Lovens krav opfyldt, hvis 1/6 tilbydes behandling • 4. ’en del af disse [forsknings]resultater tyder på, at behovet for tandregulering • af psykosociale årsager – ikke at forveksle med kosmetisk indikation – • hører til de tungestvejende indikationer for tandreguleringsbehandling’, p. 104

47. OG Sundhedsstyrelsens retningslinjer fra 1990? • ’ca. 20% af børnene havde en enkelafvigelse, der i sig selv måtte skønnes • behandlingskrævende’ • Herudover havde ca. 5% flere mindre bidafvigelser som i kombination måtte • skønnes behandlingskrævende • ’listen [indeholder] efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ca. 5% børn, for • hvem indikationen udelukkende er psykosocial’ • På grundlag af bl.a. foreliggende epidemiologske undersøgelser • skønnes det, at omkring 5% af den danske børnebefolkning omfattes af • ovenstående liste’ • Prioritering inden for listen ikke var mulig: • ’der [findes] ikke målemetoder, der kan afgøres, om det er • alvorligere at mangle en fortand i overkøben – med de deraf følgende • psykosociale belastninger, dette medfører – end at bide sig i ganen – • med de fysiske gener, som det medfører’

48. OG hvad sagde man i 2004? • ’Der er blandt de fleste specialtandlæger enighed, om hvilke børn/unge • der ubetinget bør tilbydes behandling. Derefter er den gråzone, hvor • behandlingsbehovet vurderes meget forskelligt blandt specialtandlægerne’ • ’Underudvalgets specialtandlæger er af den opfattelse, at der dels • er en usikkerhed med hensyn til det oprindelige skøn på 25%, dels at • der ikke kan peges på faglige argumenter for en nedskæring af det • danske tandreguleringsniveau’ (p. 90)

49. Variation i • tandreguleringsprocent • er forklaringen (virkelig) • alene kalibreringsforskelle • og ikke udtryk for genuine • faglige forskelle i skøn over • relevante behov

50. Politisk ønske om reduktion i omfanget af tandregulering - (?) • Fagligt svært at gøre: cut-off points er tilsyneladende ikke • karakteriseret ved høj sensitivitet og specificitet • ’[kan] på ingen måder fagligt være sikker på at udvælge • den rigtige’ • MEN er man det i det risikobaserede visitationssystem? • ’ikke-faglige’ metoder, dvs. politisk prioritering (p. 131): • ’salamimetoden’ • fravælge bestemte kategorier af tandstillingsfejl • gradueret medbetaling, som i Norge • ’overvejes som en bedre faglig løsning’ • Patienterne/deres forældre er altså de bedste til at vælge • Et egentlig rammebudget, dvs. udskille midlerne • Er det ikke, hvad man i realiteten har i kommuner med • aftale med praktiserende specialtandlæger • Vil svare til, at man fagligt set skal rationere • Eller resulterer det bare i ventelister?