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TEP- Estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda

TEP- Estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda. Rodrigo Luís Barbosa Lima Médico pneumologista dos Hospitais Life Center e Biocor – BH – MG Preceptor do Ambulatório de Circulação Pulmonar do Hospital Júlia Kubitscheck – BH- MG. Conflitos de interesse.

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TEP- Estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda

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Presentation Transcript

  1. TEP- Estratificação de risco e anticoagulação na fase aguda Rodrigo Luís Barbosa Lima Médico pneumologista dos Hospitais Life Center e Biocor – BH – MG Preceptor do Ambulatório de Circulação Pulmonar do Hospital Júlia Kubitscheck – BH- MG

  2. Conflitos de interesse Aula remuneradas para os Laboratórios Actelion e Pfizer Participação em evento médico internacional promovido pelo Laboratório Bayer Participação em evento médico internacional promovido pelo Laboratório Actelion

  3. Circulation. 2011; 123:1788-1830. ______________________________________________________________________ Mortalidade? 9.2% tratados 25.2% não tratados Di Ricco G. et al G. Ital. Cardiol. 1988; 18:578-584

  4. CHEST 2002;121:877–905

  5. Por que estratificar? • Questões clínicas relacionadas à estratificação: • Local do tratamento: • Domiciliar • Hospitalar • Agressividade do tratamento: • Anticoagulação • Trombólise/embolectomia • Local do tratamento: • Domiciliar • Hospitalar

  6. Estratificação inicial: ICOPER Mortalidade 52,4% < 90 mmHg 14,7% normotensos Circulation 2006;113:577-582

  7. Estratificação Avançada: Escores clínicos:

  8. PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) • 15.531pacientes • 186 hospitais Pensilvânia AJRCCM. 2005;172:1041-1046

  9. ECR aberto, não inferioridade, multicêntrico Baixo risco PESI I-II Hospital < 24h X hospital ≥ 5d: enoxaparina → AVK Desfecho primário: TEV recorrente em 90d Segurança: sangramento em 14 e 90 d e mortalidade em 90 dias Margem de não inferioridade= 4% N= 344 pcts Lancet 2011; 378: 41–48

  10. Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389

  11. Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389

  12. Chest. 2012;141:916-922 N= 526 pctes. Mortalidade 30 dias= 7,6% Desfecho 1º: mortalidade em 30 dias Desfecho 2º: mortalidade + recorrência TEV não-fatal + sangramento não-fatal Chest. 2012;141:916-922

  13. Estratificação avançada: N= 2392 pctes Achados de imagem: Ecocardiograma Lancet 1999; 353: 1386–89

  14. European Heart Journal (2008) 29, 1569–1577

  15. 8 estudos. N= 1249 pctes Critical Care 2011, 15:R103

  16. Estratificação avançada: EMC: N= 457 pctes 303 pctes c/ critérios de disfunção de VD na angioTC Desfecho: mortalidade ou det. clínica em 30d VPN=97% VPP=09% 0,86 (0,82-0,91) Achados de imagem: AngioTC European Heart Journal (2011) 32, 1657–1663

  17. Estratificação avançada:Marcadores bioquímicos 13 estudos 1132 pctes 51% c/ elevação Desfecho: † 30d Am J Respir Crit Care Med 2008;178:425–430

  18. Critical Care 2011, 15:R103

  19. Estratificação avançada:Marcadores bioquímicos CHEST 2009; 136:974–982

  20. CHEST 2009; 136:974–982

  21. Estratificação avançada: European Heart Journal (2012) 33, 3014–3022

  22. Conceitos emergentes: combinação de marcadores Pontuação de 0-41 pts ≤ 6= classe I- risco baixo 7-17= classe II- risco interm. ≥ 18= classe III- risco alto • 570 pctes com TEP • ECO, BNP e Trop I • Eventos em 30 d: • Morte • Choque • Recorrência de TEV Am J Respir Crit Care Med 2010;181:168–173.

  23. Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315

  24. TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR OBJETIVOS GERAIS • Prevenir a morte • Reduzir a morbidade do evento agudo • Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica ESPECÍFICOS • Prevenir a extensão local do trombo • Prevenir que o trombo embolize • Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias Incidência aceitável de sangramento

  25. Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Paciente grave Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315

  26. TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR Trombolíticos PONTOS POSITIVOS • Acelera a lise do trombo • Apressa a reperfusão do tecido pulmonar • Reverte a falência do ventrículo direito DÚVIDAS • Diminui a mortalidade? • Diminui a recorrência da EP? • Diminui a incidência de hipertensão pulmonar crônica?

  27. Eficácia do trombolítico na instabilidade hemodinâmica ECR unicêntrico (México) SK 1,5 milhão UI seguida por HNF HNF → PTTa 2-2,5 X controle Estudo interrompido com N=8 Mortalidade com HNF: 100% (4 em 4) – 3 necrópsias= TEP. Óbitos em até 3h da admissão Mortalidade com SK: 0 (sem mortalidade após 2 anos) J Thromb Trhombol 1995;2:227

  28. Todos estudos randomizados, comparam trombolítico com heparina em pacientes com EP aguda. • 11 estudos com 748 pac. Circulation. 2004; 110:744-749. Conclusão: Dados atualmente disponíveis não fornecem evidência de um benefício da terapia trombolítica, em comparação com a heparina, no tratamento inicial de pacientes não selecionados com embolia pulmonar aguda. Um benefício é sugerido nos doentes com maior risco de recorrência ou morte.

  29. RR=0.20; 95% CI, 0.19-0.22 RR=0.10; 95% CI, 0.08-0.13 RR= 0,31; IC95%, 0,30-0,32 p< .0001 • Dados do Nationwide InpatientSample: • Pctes internados de 1999-2008 • + de 2.000.000 pctes com diagnóstico de TEP • Instabilidade hemodinâmica = choque ou VM The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470

  30. Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Paciente estável Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315

  31. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável • Heparina não fracionada IV. • Heparina de baixo peso molecular (HBPM). • Fondaparinux. • Novos anticoagulantes? Considerando o alto índice de mortalidade nos pacientes não tratados o tratamento anticoagulante deve ser iniciado no paciente com forte suspeita clínica, mesmo antes da confirmação diagnóstica

  32. Lancet. 1960; 1:1309-1312.

  33. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável • Heparina não-fracionada: • Insuficiência renal grave (Clearance creatinina < 30 mL/min); • Risco alto de sangramento; • Pacientes de alto risco (hipotensos) • Obesos, desnutridos, idosos (questionável)

  34. Ann Intern Med. 2004; 140:175-183. • 1951 pacientes com EP de baixo risco ou assintomáticos. • A analise final demonstrou que o tratamento com HBPM foi pelo menos tão eficaz quanto HNF em relação a taxa de recorrência do TEV e pelo menos tão seguro em relação a hemorragia grave. Todas as causas de mortalidade foram semelhantes nos dois grupos.

  35. Estudo randomizado, aberto, 2213 pac. com EP sintomática comparando eficácia e segurança da fondaparinux com HNF. • 5,0 mg ↓ 50 kg 7,5 mg 50 – 100 kg 10,0 mg ↑ 100 kg Conclusão: fondaparinux SC uma vez ao dia, sem monitorização, é tão efetiva e segura quanto a HNF no pac. com EP hemodinamicamente estável.

  36. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável E o conceito de monoterapia oral ??? European Heart Journal (2012) 33, 3014–3022

  37. Estudo randomizado, duplo cego comparando eficácia e segurança da heparina IV continua + acenocumarol com acenocumarol sozinho no tratamento da TVP no domicilio. • Objetivo primário: confirmar extensão assintomática ou recorrência do TEV durante 6 mese de seguimento N Engl J Med. 1992; 327:1485-9.

  38. Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável • A anticoagulação rápida só pode ser alcançada com anticoagulantes parenterais.

  39. ECR, aberto, de não inferioridade • N= 4832 pctes • Rivaroxaban 15 mg BID por 3 sem → 20 mg MID ou • Enoxaparina + dose ajustada de AVK por 3, 6 e 12m • Desfecho 1º: recorrência de TEV • Desfecho de segurança: sangramento maior ou sangramento clinicamente relevante não maior N Engl J Med 2012;366:1287–1297

  40. HR=1,12; IC 95%, (0,75-1,68) HR= 0.90; 95% CI, (0.76 to 1.07) HR=0.49; 95% CI, (0.31-0.79) N Engl J Med 2012;366:1287–1297

  41. Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Paciente estável Trombólise ??? Guidelines on the diagnosis and management of acute PE. Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315

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