Plaies pénétrantes thoraco-abdominales de l’adulte

1. Plaies pénétrantes thoraco-abdominales de l’adulte DES Anesthésie-Réanimation Dr Romain Pirracchio DAR SMUR Lariboisière. Université Paris VII email: romain.pirracchio@lrb.aphp.fr

2. Données générales • Définition • Explorations: particularités des plaies pénétrantes • Traitement: particularité des plaies pénétrantes  Traumatismes abdominaux  Traumatismes thoraciques

3. Définition: concept du « Torso Trauma » • plaies pénétrantes thoraciques OU abdominales = trauma du torse • Diaphragme = amplitude jusqu’à 15cms • Trajectoire de l’objet pénétrant  impossible de prédire les organes atteintssur la base de la porte d’entrée

5. Pièges : Plaies cervicales • 3 zones cervicales: • I: clavicule au cricoïde • II: cricoïde à l’angle mandibulaire • III: mandibule à la base du crâne ARTERIO • ATTENTION : Zone I et II à risque de lésions intrathoraciques ++ CHIRURGIE

6. Apport de l’examen clinique • Faible sensibilité de l’auscultation Wormwald, S Afr Med J 1989 Chen, J Trauma 1997 • Bokhari, J Trauma 2002 :

7. “FAST” échographie • FAST = Focused Assessement with Sonography for Trauma • Intérêt admis pour les traumatismes fermés: • Ss > 80% • Sp> 95% Scalea, J Trauma 1999 (conf consensus) Rozycki, J Trauma 1995 Bode, Am J Roentgenol 1999 • Boulanger, Am Surg 2000: enquête en 1999 • FAST utilisée par 79% des centres US • 58% des centres US utilisent le FAST pour les plaies pénétrantes • Baisse de l’utilisation du scanner et de la PLP

13. Intérêt dans les trauma pénétrants ? Soffer, J Trauma 2004

14. Remplissage vasculaire:Bénéfice du « scoop and run chirugical » • Bickell, NEJM 1994: 598 plaies pénétrantes thoracoabdominales avec PAs<90mmHg • 2 groupes: • Remplissage sur place • Pas de remplissage avant le bloc opératoire

16. Chirurgie en urgence:Risques liés au « scoop & run chirurgical » • Karmy-Jones, J Trauma 2004: 218 plaies pénétrantes (140 armes à feu, 78 blanches) • Armes à feu:  mortalité • Thoracotomie en urgence: •  mortalité si réalisée aux urgences •  Survie si réalisée au bloc opératoire après équilibration

17. PLAIES ABDOMINALES

18. Plaies de l’abdomen • 20 % des traumatismes abdominaux • 2/3 arme blanche, 1/3 arme à feu • sujets jeunes (20 - 40 ans), masculin • alcool, toxicomanie, psychiatrie effraction du péritoine ?

19. Plaies par arme à feu • 92 à 98 % de lésions viscérales intra-abdominales • Fréquence des lésions: • vasculaires • diaphragmatiques • multiloculaires: balles à fragmentation, chevrotine ++ • Règles: • bilan TDM • LAPAROTOMIE

20. Plaies par armes blanches • 2 situations = 2 attitudes diagnostiques et thérapeutiques  PLAIE ANTERIEURE  PLAIE POSTERO-LATERALE

21. Plaies par arme blanche-plaie antérieure- • état de choc hémorragique • péritonite • éviscération • hémorragie digestive extériorisée • arme blanche in situ LAPAROTOMIE

22. Plaies abdominales antérieures • Diagnostic de pénétration • Exploration locale  intégrité de la gaine musculaire ? • PLP • échographie • TDM • cœlioscopie ++

23. Plaies abdominales antérieures • Ponction Lavage Péritonéale « PLP »: • “gold standard” des années 80 • positif • sang > 10mL, > 10 000 GR/mL • > 500 GB / mL, liquide digestif, bile • Amylase > 20 UI/mL, Phospatase alcaline > 3 UI/mL • très sensible : laparotomie blanche 5 à 25 % • ignore les lésions rétropéritonéales et diaphragmatiques • morbidité faible < 1 %

24. Plaies abdominales antérieures • Echographie • non invasive ,rapide, au lit, reproductible • recherche d’épanchement intra-abdominal • intérêt : bilan complet rapide (FAST)

25. Plaies abdominales antérieures • TDM • Avantage: sensible pour les lésions des organes pleins et du rétropéritoine • Inconvénient: peu sensible pour les lésions des viscères creux et du diaphragme

26. Exploration, PLP, TDM, écho Udobi, J Trauma 2001

27. Plaies abdominales antérieures:apport de la cœlioscopie • Cœlioscopie : diagnostique et thérapeutique • fiabilité • pénétration péritonéale Ss = 100 % • diaphragme Ss = 97 % • hépatosplénique Ss = 88 % • rétropéritoine (rein, pancréas) Ss = 50 % • Nécessite une AG, risque de pneumothorax •  morbidité et la DMS

28. Intérêt de la laparoscopie dans la prise en charge des plaies antérieures de l’abdomen par arme blanche Rivet, Payen 99: étude prospective chez 45 patients consécutifs. • Question: plaie pénétrante ? • Patients : • critères d ’inclusion: plaies abdominales ant. • critères d’exclusion: indication à laparo urgente • Bilan: • RP, échographie • PLP, cœlioscopie

29. PLP/cœlioscopie • Résultats • plaie • non pénétrante n=20 • pénétrante avec lésions n=16 • pénétrante sans lésions n=9 DS de pénétration DS lésions viscérales Echographie Ss 33% Sp 100% Ss 55 % Sp 100 % PLP Ss 81% Sp 95 % Ss 100 % Sp 72 % Cœlioscopie Ss 100% Sp 100% Ss 100 % Sp 84 %

30. Coelioscopie et plaies diaphragmatiques • McQuay, Am Surg 2003: 80 patients suspects de lésions diaphragmatiques • 58 (72,5%) coelio négatives, • 22 (27,5%) lésions diaphragmatiques => LAPARO • !! 17 (77,2%) lésions abdominales associées !! Ss: 100% ; Sp: 100%

31. Plaies abdominales postéro-latérales • risque de lésions viscérales : 15 à 40 % • surveillance clinique : très fiable 83 à 92 % • TDM • double contraste Ss 89 %, Sp 98 % • triple contraste (opacification digestive) : lésions colo-rectales VPN 90% TDM de première intention

33. D’après Chiu et al., J. Trauma, Novembre 2001

34. Plaie de l’abdomen Critères de gravité Pas de critère de gravité Exploration locale Choc hémorragique Plaie par arme à feu abdominale Péritonite Hémorragie digestive extériorisée Eviscération Arme in situ Plaie pénétrante Gaine musculaire intacte Plaies antérieures épanchement Plaies postéro- latérales Parage FAST - + ou PLP Coelioscopie Scanner avec opacification digestive + - + Laparotomie Surveillance Laparotomie ou coelioscopie thérapeutique - + Laparotomie ou surveillance des fonctions des lésions Surveillance clinique Laparotomie

35. PLAIES THORACIQUES

36. Plaies pénétrantes du thorax • décès d’origine traumatique: trauma thoracique présent dans 25% des cas • Nécessité de thoracotomie en urgence: • 10% des trauma fermés • 15 à 30% des plaies Committee on Trauma, Am Coll of Surgeons 1997 • Mortalité: plaies par armes à feu >> armes blanches Karmy-Jones, J Trauma 2004

37. Urgences vitales immédiate • Pneumothorax suffocant • Hémothorax massif • Plaies du cœur et/ou des gros vaisseaux • Plaie des voies aériennes • Embolie gazeuse traumatique

38. !! 3 signes cliniques !! • Emphysème sous cutané • Aspect des jugulaires: • choc à jug plates  • choc à jug turjescentes • Poul paradoxal:  PAs > 10mmHg à l’inspiration

39. Radio thoracique de débrouillage • 50 radiographies de Trauma thoracique • TDM de contrôle (171 lésions) • 4 groupes (interne/senior/anesthésiste-réanimateur/radiologue) • Résultats: • Sensibilité médiocre : 60% • Spécificité élevée : 80% • Pas de supériorité d’un groupe Le Corre, Ann Fr Anesth Réanim 1999

40. Echographie pulmonaire • Détection du PNO • Supérieure à la radio du Thorax • Sensibilité = TDM Rowan,Radiology 2003 Knudsten, J Trauma 2004 • Détection de l ’hémothorax • Étude rétrospective sur 245 patients • Échographie systématique puis TDM • 26 hémothorax diagnostiqués: Se 96%, Sp100% O John Ma, Annals of Emergency med 1997

41. Tomodensitométrie • Sensibilité et spécificité maximales pour les atteintes pleurales et contusion McLoud, Am J Roentgenol 1991 Blostein, J Trauma 1997 • Se 100%, Sp 83 à 99% pour les traumatismes des gros vaisseaux Parker, Am J Roentgenol 2001 • Se71%, Sp100% pour les ruptures du diaphragme Gelman, Am J Roentgenol 1991

42. PNEUMOTHORAX

43. 1: lésion pulmonaire à clapet 2: lésion pariétale à clapet 3: lésion trachéo-bronchique (pneumomédiastin ++)

44. Pneumothorax compressif • Emphysème SC +++ • Élargissement des EIC • Diaphragme laminé • Compression pulmonaire • Déviation médiastinale

46. Tension Pneumothorax

50. HEMOTHORAX