Scintigraphie osseuse

1. Scintigraphie osseuse Dr F COURBON

2. STRUCTURE OSSEUSE diaphyse : os compact métaphyse : cartilage de conjugaison (enfant os spongieux entouré de périoste (adulte) épiphyse : os spongieux – support du cartilage articulaire OS LONGS OS COURTS OS PLATS corticale : os compact entouré de périoste centre : os spongieux STRUCTURE et VASCULARISATION Sc Os

3. ostéoblastes ostéocytes ostéoclastes Cellules osseuses différenciées : tropocollagène substance fondamentale (H2O + ions) Matrice organique Substance minérale Substance interstitielle cristal d’hydroxyapatite phosphate de Ca++ amorphe CONSTITUANTS DU TISSU OSSEUX

4. PHYSIOLOGIE du TISSU OSSEUX Equilibre dynamique Accrétion Résorption • Ostéoblastes construction • Substance ostéoïde • Fibres de tropocollagène • Minéralisation • Nucléation • Cristallisation par précipitation du Ca • et du P • Ostéoblastes destruction rapide • Activation enzymatique • Baisse du pH • Ostéocytes • Formation lente de cavités • Déminéralisation • périostéoocytaire

5. Agressions focalisées • Traumatique • Infectieuse • Tumorale • Neurovasculaire • Agressions diffuses • Métabolique, endocrinienne • Dystrophique PHYSIOPATHOLOGIE CLASSIFICATION DES ATTEINTES OSSEUSES

6. AGRESSION RÉACTION UNIVOQUE • Hypervascularisation : multiplie les échanges • Augmentation du remodelage osseux : hyperostose • hyperostéolyse • (Réaction identique de l’os pagétique.) RÉACTION DE L’OS A L’AGRESSION FOCALISÉE AFFECTION OSSEUSES DIFFUSES • le tissu ostéoïde : toutes les ostéoporoses • la charge calcique : l’ostéomalacie • l’hypovitaminose D • l’insuffisance rénale • les structures cellulaires : l’hyperparathyroïdie

7. METHODOLOGIE DE LA SCINTIGRAPHIE Les traceurs • Différents types de traceurs • Osseux : calcium, fluor, dérivés phosphorés-technétium • Vasculaires : albumine ou hématies-technétium • Tumoraux, infectieux : gallium, leucocytes-indium • Médullaire : fer, microcolloïdes-technétium, sidérophiline-indium • Différents types de traceurs osseux • - Calcium : 45Ca, 47Ca (émetteurs + ou - ) • Analogues du Ca : strontium, baryum, gallium, dysprosium • Fluor : 18F-Na (bon traceur mais émetteur + ; T1/2 = 1,8 h) • Dérivés phosphore-technétium : les seuls utilisés en pratique (Subramanian 1971)

8. P O P P C P P N P Les traceurs (suite) Dérivés phosphorés Pyrophosphate : Méthylène diphosphonate (MDP) : Imido diphosphonate : Composés récents : HMDP, EHDP, DPD, … Fixation osseuse des dérivés phosphorés • L’importance de la fixation est liée à : • apport sanguin • diffusion extravasculaire • activité ostéoblastique • La fixation se fait sur : • cristaux d’hydroxyapatite récents • fibres de collagène immature

9. Intérêt des phosphonates technétiés • Stabilité • Forte fixation osseuse • Faible fixation extra-osseuse • Elimination urinaire rapide du produit non fixé Administration du traceur (MDP 99mTc) • Aucune préparation particulière du patient (Pas à jeun Pas d’allergie etc.. • Activité injectée IV : 3,7 à 11,1 MBq kg-1 (100 à 300 µCi kg-1) • Eventuellement injection sous caméra et/ou image précoce sur zone suspecte • Faire boire abondamment et uriner avant l’examen • Scintigraphie 1 h 30 à 4 h après injection, en moyenne 2h30

10. Devenir du MDP 99mTc • Différents pourcentages de localisation • 2 à 3 heures après injection : • Fixation osseuse : environ 50 % de l’activité injectée • Activité circulante : environ 3 % de l’activité injectée • Elimination urinaire cumulée : environ 35 % de l’activité injectée Mécanismes des hyperfixations • Cartilage de conjugaison (enfant normal) • - hypervascularisation • hyperactivité ostéoblastique • Agressions osseuses focalisées : • - hypervascularisation • - accélération du remodelage osseux

11. Histoire naturelle des hyperfixations osseuses secondaires Lésion métastatique ostéocondensante (prédominance ostéoblastique) Lésion métastatique ostéolytique (prédominance ostéoclastique) • Petites dimensions : bien visibles – précoces • Augmentation des dimensions : hypofixation centrale • Amputation de la fixation

12. TECHNIQUE de L’EXAMEN • Scintigraphie : • Collimation et spectrométrie satisfaisantes • Distance réduite entre détecteur et pièce osseuse • Images corps entier sous deux incidences : • Scintigraphie hybride • Caméra mobile • Images régionales à la caméra (collimateurs à trous parallèles ou sténopéiques) • Enregistrement analogique, digital : quantification • Précautions particulières : • Bonne position du patient : immobilité, symétrie • Attention aux souillures urinaires • Rechercher les objets absorbants : prothèses, pièces métalliques • Noter le lieu d’injection • Repérer droite, gauche

13. Squelette du tronc normal

14. Scintigraphie Osseuse Centré mains

15. Ganglion axillaire gauche Injection ratée : poignet et avant bras gauches

16. Calcinose alvéolaire chez un dialysé chronique

17. Rhumatisme Psoriasique

18. Ostéite pied gauche

19. Ostéome ostéoïde du fémur GAUCHE

20. Entorse genou droit Gonalgie aigue type syndrome rotulien

21. Teno-synovite des tendons péroniers

22. Maladie de Paget

23. Syndrome du sinus du tarse, pied droit

24. Fissure occulte du plateau tibial gauche

25. Fracture de fatigue pied gauche 2éme métatarse Gauche

26. Fracture du calcanéum

27. Tassements vertébraux T8 et T10 spondylodiscite L2-L3 et L4-L5 chez une femme de 83 ans

28. Fracture de fatigue de la tubérosité du scaphoïde tarsien (insertion du tendon du muscle tibial postérieur)

29. Descellement de prothèse

30. Scintigraphie osseuse et cancer

31. Le squelette est le troisième site le plus fréquemment atteint par les métastases (après le poumon et le foie). Les métastases osseuses (MO) les plus fréquentes (80%) proviennent des carcinomes du sein, du poumon, de la prostate et de la thyroïde. La survenue de MO marque un tournant évolutif de la maladie cancéreuse exposant aux risques de douleur osseuse, de fracture pathologique, de compression médullaire et d’hypercalcémie. L’émergence de MO signe une situation palliative car la guérison devient illusoire. Les objectifs du traitement sont alors, d’accroître la durée de vie et de respecter la qualité de vie. Environ 30 % des MO sont asymptomatiques. Le dépistage précoce des MO lors du bilan initial d’un cancer ostéophile est donc un élément indispensable pour guider les diverses options thérapeutiques.

32. Propriétés de la scintigraphie osseuse en cancérologie • - Sensibilité élevée dans la détection des MO (probablement voisine de 95 %) • - Imagerie de la totalité du squelette, axial et appendiculaire • - Information vasculaire et tissulaire de l’os fournie par l’étude dynamique • - Absence d’artefact généré par la présence de matériel (prothèse, ostéosynthèse) • - Coût relativement modéré • - Facilité de réalisation chez la grande majorité des patients • - Absence de toxicité significative • Faible dose d’irradiation • Robustesse d’interprétation N.B. : DEUX INCONVENIENTS MAJEURS 1° LA FIXATION N’EST PAS SPECIFIQUE ; RISQUE DE FAUX + (Intérêt de la confrontation radio-scintigraphique) 2° LA SENSIBILITE EST VARIABLE SELON LA NATURE LYTIQUE OU CONDENSANTE DES MO

33. Indications en cancérologie Le cancer est connu : 1-1) Détermination du stade de la maladie : a) Appréciation de l’envahissement loco-régional b) Détection de métastases à distance c) Guide pour la biopsie ou l’exérèse d) Évaluation de la possibilité d’une radiothérapie métabolique antalgique 1-2) Appréciation pronostique : Evaluation de l’extension et du « volume tumoral métastatique » et de la topographie des métastases ( cancer de la prostate et cancer du sein ). 1-3) Prédiction (et prévention) de la survenue d’une complication locale liée à la présence d’une MO : a) fracture pathologique b) compression médullaire

34. Suivi d’un cancer connu • a) Évaluation de l’apparition d’une symptomatologie ostéo-articulaire • b) Évaluation d’une ascension inexpliquée d’un marqueur tumoral • c) Exploration d’une perturbation des marqueurs biochimiques du remodelage osseux • d) Recherche de complications ostéo-articulaires iatrogènes • - Ostéonécrose post radique par exemple • - Fractures par insuffisance osseuse • Le cancer n’est pas connu (MO inaugurales): (attention+++ tous ce qui fixe n’est pas métastatique !!!) • Patients âgés présentant des symptômes ostéo-articulaires inexpliqués d’apparition récente • Découverte d’une image radiographique suspecte de malignité • Ascension d’un marqueur tumoral par ex. un taux de PSA

35. Bilan extension négatif cancer du sein, patiente de 55 ans (L4 et épaule droite : hyperfixations banales)

36. Métastases d’un carcinome canalaire invasif du sein découvert 2 ans auparavant devant une douleur du genou G, patiente de 26 ans

37. M lytique Tassement Tout ce qui « scintille » n’est pas métastatique! Pas de modélisation du métabolisme

38. Métastases osseusesd’un cancer de la prostate