PLAIES ABDOMINALES

1. PLAIES ABDOMINALES

2. Définitions • Plaie abdominale: • plaie entre le diaphragme, organe mobile, et le pelvis • Communication traumatique de la cavité péritonéale avec l’extérieur par l’intermédiaire d’un agent vulnérant • plaie par arme blanche • Plaie par arme à feu=plaie balistique

3. Avec l’augmentation de la violence urbaine, et notamment dans les grandes villes , on observe une augmentation des plaies pénétrantes. • L’abdomen et le thorax font partie des régions les plus souvent touchées. • Jusqu’à présent, les plaies de l’abdomen justifiaient classiquement d’une laparotomie systématique. • Toutefois, cette attitude semble pouvoir être modulée en fonction de l’agent vulnérant, de la précision des examens d’imagerie s’ils écartent l’urgence de la chirurgie, avec une surveillance en milieu chirurgical.

4. INTERET DE L’ EXAMEN CLINIQUE • INTERET: • Pour objectiver une plaie intra-abdominale • Pour sélectionner les patients qui nécessitent une laparotomie d’emblee et donc limiter les laparotomies non therapeutiques Selection des malades non chirurgicaux examen physique répété stabilitehemodynamique/TDM abdo et thorax

5. Mais quel que soit l’arme ou le projectile la gravite des lesionspenetrantes est liée à l’atteinte d’organes essentiels mettant en jeu le pronostic vital • Le choc hypovolemique=risque vital • Plaies septiques • Toute plaie penetrante doit etre prise en charge par une equipe multidisciplinaire

6. LES PLAIES BALISTIQUES

7. Circonstances • En temps de paix: • Accident de chasse • Engins explosifs: • Explosion civile • Attentat • Meurtres, autolyse… • En temps de guerre

8. Épidémiologie • Prédominance masculine • Atteintes pluri-viscérales: • 60 % des cas • 1.5 à 1.8 organes par patient • Associations régionales • Thoraco-abdo: 13 à 30 % • Lombo-abdo:18% • Abdomino-pelvi-fessière:14% • Cervico-thoraco-abdo • Vertebro-abdo • Périnéo-abdo…

9. Les différents projectiles • Engins explosifs: éclats • Armes individuelles de poing et d’épaule • Projectiles secondaires: • Tout ce qui peut être projeté par le souffle de l’explosion • Tout ce qui peut être déplacé par l’éclat ou la balle (ex: fragment osseux)

10. Les éclats • N’importe quels taille,poids, vitesse. • Trajet aléatoire • Instable • Rapidement freiné par l’air

11. Notion de polycriblage • Multiple petits éclats de moins de 0.5g • Risque septique +++

12. Patient le plus souvent polyagressé grave: • Brûlure thermique • Brûlure chimique • Effet blast

13. Plaies abdominales balistiques: Spécificités Guylène Gadsaud Service de Chirurgie Viscérale CHU BREST

15. Introduction

16. Les balles • Constituant d’une cartouche • Définit par son calibre, sa vitesse initiale, son poids, sa structure interne,sa composition • Direction précise • Comportement régulier et reproductible • Certaines sont instables: cylindro-ogival

17. Mécanismes lésionnels en milieu homogène • Neck • fragmentation • Champignonnage • Cavité permanente, cavité temporaire • Effet calorique: peu important

18. Spécificités

19. Il existe xreslesions intra peritoneales • Le probleme est donc therapeutique multiplicitelesionnelle gravites des lesions hierarchie des trts • Laparotomie blanches exceptionnelles

20. Orifice d’entrée (OE) • Orifice de sortie (OS) • Plaie borgne

21. Paroi abdominale • Eviscération complète • Problème de fermeture si perte de substance importante • Suppuration secondaire • Nécessité d’un parage

22. Organes pleins • Supporte mal une cavitation temporaire • Gravité ═ hémorragie • Le foie: • Fréquent car volumineux • Fissure → éclatement • Hémorragie, nécrose, bile • La rate: souvent éclatée • Le pancréas: • Difficulté d’accès • Hémorragie, liquide pancréatique

23. Organes creux • Élasticité fonction de la réplétion: • Très élastique si vide: simples perforations • Si pleins: éclatement • Gravité: • Infection: contamination intra péritonéale → péritonite septique • hémorragie

24. L’estomac: • Vide: transfixié • Plein: éclaté • Duodénum • rétro-péritonéal • Cadre duodéno-pancréatique

25. L’intestin grêle: • Topographie unique ou multiple: inspection de tout le grêle • Topographie aléatoire • Mésentère: • Hémorragie • ischémie

26. Le colon: • Contenu hyper septique • Parois fragiles • Mal vascularisé • Portions accolées • Gravité+++ • Le rectum: • Intra péritonéal: idem colon • Sous péritonéal: gravité +++ • Parfois méconnue • Espace celluleux sous péritonéal • Association plexus veineux, os

27. Les vaisseaux • Plaie directe: risque hémorragique • Peu de contusion artérielle dans l’abdomen

28. Retro-péritoine • Rein: supporte mal la cavitation temporaire • Uretère: moins souvent touché • Gros vaisseaux: hématome rétro péritonéal pulsatile

29. Le thorax • La paroi thoracique • La plèvre et le poumon: • Hémopneumothorax • Le poumon supporte bien la cavitation • Le médiastin, le cœur • Le diaphragme++

30. Le périnée • Risque septique +++ • Rectum • Vessie • Urètre • Cadre osseux

31. Les associations lésionnelles • Syndrome de l’hypochondre gauche: • Rein gauche • Rate • Angle gauche du colon • Queue du pancréas • Grande courbure de l’estomac • Peu de syndrome de l’hypochondre droit

32. PLAIES PAR ARMES BLANCHES

36. Elles sont lieés au trajet de l’agent vulnerant • Existe-t-il une lesionintraperitoneale? • Quels sont les moyens diagnostics • clinique • radiologique • chirurgicaux(laparotomie exploratrice,coelioscopie)

37. La laparotomie exploratrice: • n’est plus systematique • utile si impossibilite de surveillance clinique • La coelioscopie • exploration difficile • probleme de faux +

38. Conduiteà tenir

39. Importance de la prise en charge pré hospitalière • Ramassage • Pose de VVP • Remplissage • Maintien de la température • Antalgiques • Antibiothérapie • diurese

40. L’EXAMEN CLINIQUE • Constantes, état hémodynamique, signes de choc, surveillance de la diurèse • Circonstances de la blessure • OE/OS • Caractère pénétrant? • Distension abdominale, matité, défense • Exteriorisation du contenu abdominal,de liquide digestif,urines,hemorragie

41. L’EXAMEN RADIOLOGIQUE • permet d’eviter des gestes chirurgicaux non therapeutique • aide à surveiller les patients=surveillance armeé • depiste les lesionsabdprecocement

42. Examens complémentaires • RP • Echographie « FAST » • ASP • TDM

43. Fastechographie ou echographie epanchements precise les lesions • Body scan confirme l’epanchement precise mieux les lesions • Autres(artériographie,opacification digestives)

44. CONDUITE THERAPEUTIQUE

45. Prise en charge chirurgicale • Indication: • dogme de l’exploration chirurgicale de toute plaie de l’abdomen remis en cause • Laparotomie blanche: 10% • Place de la coelioscopie? • Mais laparotomie reste d’indication large

46. DISTINGUER Plaies par arme à feu / Plaie par arme blanche • LAPAROTOMIE D’ EMBLEE? • De moins en moins… • Sauf indication évidente: • Choc hémorragique • Péritonite • Éviscération • Écoulement digestif ou urinaire • Arme blanche in situ • Coup de feu avec penetrationevidente

47. Pour les traumatismes abdominaux sévères • Attitude codifiée • Hémostase • Gestes les plus simples et les plus rapides • Reprise chirurgicale

50. Traitement des lésions des viscères pleins • Foie: • Hémostase avant biliostase • Clampage selon Pringle • « Packing » • Résection de régularisation • Drainage au contact des fuites biliaires