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Protection Myocardique

Amélioration du métabolisme myocardique par l’esmolol dans la cardioplégie chaude sanguine rétrograde chez l’homme. N Al Attar , A Mebazaa, M Scorsin, J Callebert, S Salvi, R Raffoul, R Ramadan, JM Maillet, P Le Benserais, A Ruffenach, P Nataf, D Payen, A Lessana Centre Cardiologique du Nord

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Protection Myocardique

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Presentation Transcript

  1. Amélioration du métabolisme myocardique par l’esmolol dans la cardioplégie chaude sanguine rétrograde chez l’homme N Al Attar, A Mebazaa, M Scorsin, J Callebert, S Salvi, R Raffoul, R Ramadan, JM Maillet, P Le Benserais, A Ruffenach, P Nataf, D Payen, A Lessana Centre Cardiologique du Nord Hôpital Lariboisière

  2. Protection Myocardique • cardioplégie froide cristalloïde • cardioplégie froide sanguine • cardioplégie sanguine « normothermique en aérobiose »

  3. Protection Myocardique Cardioplégie hyperkaliémique • Inconvénients de l’hyperkaliémie (Insuffisance rénale, CEC prolongée) • Œdème myocardique Mehlhorn. Am J Physio 1995 Mehlhorn Circulation 1995 Allen. Curr Opin Anesthesiol 1994

  4. But de l’étude Alternative au potassium • Fiable • Efficace • Simple ß-bloquants

  5. ß-bloquants • Antagonisent l’action des catécholamines sur les récepteurs ß-adrénergiques • Diminuent l’influx calcique ↓ fréquence cardiaque ↓ contractilité myocardique

  6. Esmolol • ß-bloquant cardio-sélectif (ß1) • Action ultra-rapide (t½ = 9 minutes) • Métabolisé par hydrolyse (estérases tissulaires et du sang) • Ampoules2500 mg/10 ml Esmolol HCl

  7. Etude expérimentale Ann Thorac Surg 1997 Mar;63(3):721-7 Esmolol est aussi efficace en normothermie que le potassium • Induire et Maintenir un arrêt cardiaque • L’arrêt est réversible et prédictible

  8. Etude Clinique • Accord du CCPPRB • Consentement éclairé du malade • Critères principaux : • Consommation d’oxygène du myocarde (MvO2) • Production NO coronaire (signe d’activation endothéliale)

  9. Rétrécissement aortique • Surcharge tensionnelle • Hypertrophie ventriculaire gauche « concentrique » • Hypertrophie septale • ↓ flux endocardique-épicardique de 1.2 à 0.9 • ↑ extraction d’oxygène, maximale dans l’endocarde Eberli FR et al. Eur Heart J 1991;12:127-138. Marcus ML et al. Am J Med 1983;75:62-66.

  10. Esmolol « E » 500 mg/30 min n=23 Potassium « K » 40 mmol/30 min n=18 Patients et Méthodes 41 rétrécissements aortiques isolés Cardioplégie sanguine rétrograde En aérobiose et normothermie

  11. Bilan Clinique • Echocardiographie : DTDVG, DTSVG, Masse VG • Swan-Ganz : DC, IC, SvO2, PAP • CEC : ostium coronaire , CEC artérielle, CEC veineuse Débit & Pression de perfusion, Sat. O2, PaO2, DAV,VO2, ERO2, PH, lactatesNO2/NO3 (méthode de Griess) : • Réanimation : troponine (H4 et H24) • Echocardiographieà J5 10 & 30 min.

  12. Calculs Contenu en oxygène (C-O2) = (Hb x SO2 x 1,34) + PO2 x 0.031 Consommation d’oxygène (VO2) = C(a-v) O2 x Débit (Méthode de Fick) Statistiques • T teste de Student • ANOVA • P <0,05

  13. Résultats Données préopératoires

  14. Données CEC Perfusion myocardique adéquate :Lactates (<0.22 mmol/min )

  15. Esmolol Potassium p MvO2(ml O2/min ) à 10 min 9.6+/-1 19+/-2 p<0.0001 MvO2 (ml O2/min ) à 30 min 10.3+/-2 22+/-6 p<0.0001 Production de NO coronaire µM/min 1.4+/-0.2 10.7+/-2.4 p=0.04 Consommation d’oxygène du myocarde (MvO2)&Production de NO coronaire

  16. Conclusion Cardioplégie sanguine normothermique retrograde continue L’esmolol • Améliore le métabolisme myocardique en diminuant la consommation d’oxygène (MvO2) • Il réduit l’activation endothéliale coronaire (↓NO) Il pourrait représenter une alternative à la cardioplégie hyperkaliémique

  17. Cardioplégie aux ß-bloquants •  degré de lésions myocardiques pendant l’ischémie et la reperfusion Magee et al. Circulation 1980;62(Suppl):I-49-56 Khandoudi et al. Cardiovasc Pharmacol. 1998;32:443-51 • préconditionnement •  le tonus sympathique •  métabolisme des substrats par le myocarde • Stabilisation des membranes cellulaires Nies & Shand. Circulation 1975;52:6-15 Kloner et al. Am J Cardiol. 1985;56;40F-8F Protection myocardique

  18. Cardioplégie à l’Esmolol • Sweeny & Frazier. Ann Thorac Surg. 1992 • Études expérimentales et cliniques : • efficacité à induire une contraction myocardique minime sur un cœur flasque • limitent la créatine kinase-MB = un signe de réduction de lésions myocardiques Sharma SK et al. Circulation 2000;102:166-72 •  œdème myocardique • offre une protection myocardique équivalente ou supérieure • à la cardioplégie froide cristalloïde intermittente(Warters et al. Ann Thorac Surg 1992, Mehlhorn et al. Thorac Cardiovasc Surg. 1998, Hekmat et al Thorac Cardiovasc Surg. 1998) • à la cardioplégie froide sanguine intermittente(Kuhn-Regnier et al, Eur J Cardiothorac Surg. 1999) • à la cardioplégie chaude sanguine continue(Mehlhorn et al, Ann Thorac Surg. 1996, Geissler et al, Eur J Cardiothorac Surg. 2000)

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