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CASO CLINICO

CASO CLINICO. HOSPITAL QUE PRESENTA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DRS. QUE PRESENTAN. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS :.

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  1. CASO CLINICO HOSPITAL QUE PRESENTA SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DRS. QUE PRESENTAN

  2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: • Paciente femenino de 52 años de edad originaria y residente del Estado de México, viuda , empleada de gobierno, católica, habita en casa propia cuenta con todos los servicio básicos , zoonosis 2 gatos, hacinamiento negado , alimentación adecuada, combe negativo, toxicomanías negadas, niega exposición a neumotóxicoso químicos.

  3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: • Quirúrgicos apendicectomía hace 40 años, rinoseptoplastíahace 20 años, colecistectomía hace 10 años , funduplicatura hace 5 años secundario a reflujo gastroesofágico. • Niega enfermedades crónico-degenerativos, traumatológicos negados, transfusionales negados, alérgica a la penicilina, cloranfenicol y TMP/SMX. • AGO: G: 3, P: 2 ,A: 1 C: 0 IVSA: 18 AÑOS, NPS: 2

  4. PADECIMIENTO ACTUAL: • Inicia su padecimiento actual 2 semanas previas con ataque al estado general y datos de irritación urinaria, niega la presencia de fiebre , acude con medico particular quien diagnostica infección de vías urinarias y prescriben tratamiento a base de ceftriaxona y nimesulida, sin presentar mejoría.

  5. PADECIMIENTO ACTUAL: • 7 días después se agrega cefalea holocraneana, pulsátil de intensidad 10-10 el cual aumentaba con la actividad física y cedía parcialmente con el reposo, refirió nausea y vomito en 2 ocasiones de contenido gastroalimentarioy disminución de la agudeza visual progresiva , así como dolor en globos oculares de intensidad 6/10 , motivo por el cual acude a esta unidad para su atención.

  6. EXPLORACION FISICA • TA: 130/90 MMHG FR: 18 X` FC:69 X` T: 37.1 Cº • Paciente femenina de edad aparente a la cronológica, con facies álgica, actitud forzada , pupilas isocóricasnormoreflécticas, mucosa oral hidratada, cuello con tráquea central y desplazable, no se palpan adenomegalias, no ingurgitación yugular, no datos de irritación meníngea.

  7. EXPLORACION FISICA • Tórax simétrico con movimientos de amplexióny amplexación conservados, no se integra síndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rítmicos con buena intensidad y frecuencia sin agregados, abdomen blando, con peristalsis presente, no se palpan organomegalias, sin datos de irritación peritoneal, puntos ureterales negativos, Giordano negativo.

  8. EXPLORACION NEUROLOGICA • Funciones Mentales Superiores: integras • Pares Craneales: • I: Conservado sin alteraciones. • II: Presenta disminución de la agudeza visual, escotoma central • III: Sin alteraciones no datos de parálisis de músculos oculares. • IV: Sin alteraciones • V: Sin alteraciones • VI: Sin alteraciones • VII: Sin alteraciones • VIII: Sin alteraciones • IX: Sin alteraciones • X: Sin alteraciones • XI: Sin alteraciones • XII: Sin alteraciones.

  9. EXPLORACION NEUROLOGICA Y OFTALMOLOGICA. • Función Motora:Extremidades integras, con fuerza muscular conservada 5/5. No datos de focalización. • Sensibilidad conservada, Reflejos osteotendinosos normales. Babiskiy sucedáneos negativos. • Agudeza Visual OD 20/400 PIO: 16 MMHG OI 20/200 Fondo de Ojo OD: Papila bordes mal definidos color amarillo, hemorragias peri papilares, vasos tortuosos. OI: Papila bordes mal definidos, tortuosidad vascular de vasos salientes, papila hiperémica.

  10. IMAGEN DE FONDO DE OJO

  11. ESTUDIOS DE LABORATORIO BIOMETRIA HEMATICA HB: 12.3 G/DL HTO: 36.7% VCM: 94 FL HCM: 31.6% LEUCOS: 5.8 10Ul PLAQ: 189000 # NEU: 3.5 LIN: 1.7 MON: 0.4 EO: 0.2 BA: 0.0 QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA: 118 MG/DL CREA: 0.52 mg-dl BUN: 10 mg-dl UREA: 21 mg-dl ACIDO URICO: 5.2 mg-dl CT: 137 mg-dl SODIO: 140 mmol/l POTASIO: 3.8 mmol/l CLORURO: 107 mmol/l

  12. ESTUDIOS DE LABORATORIO EXAMEN GENERAL DE ORINA COLOR: AMARILLO ASPECTO: LIGERAMENTE TURBIO PH: 5 LEUCOS: NEG NITRITOS: NEG PROT: NEG GLUCOSA: NEG ERITRO: 3 LEUCOS: 15 BACT: ESCASAS

  13. LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO • Color Incoloro • Aspecto Transparente • Coagulabilidad Nula • PH 7.74 • Leucos 1 • Eritrocitos 0 • Hemoglobina Neg • Glucosa 67 • Proteínas 30 mg/dl • LDH 16 • Tinta china No se observan microorganismos capsulados.

  14. TORCH EN LCR TORCH SERICO HERPES V IGG: 0.0 HERPES V IGM: 0.0 TOXOPLASMA IGM 3.0 0-6 TOXOPLASMA IGG 2.0 0-6.8 CMV IGM 8.0 0-25 CMV IGG 14.4 0-0.5 RUBEOLA IGM 10 0-20 RUBEOLA IGG 15.7 0-10 HERPES VIRUS IGM 0.0 HERPES VIRUS IGM 0.0 TOXOPLASMA IGM 0.0 TOXOPLASMA IGG 0.0 CITOMEGALOVIRUS 0.0 CITOMEGALOVIRUS 0.0 RUBEOLA IGM 0.0 RUBEOLA IGG 0.0

  15. PERFIL TIROIDEO • Triyodotironina 0.8 0.82- 1.80 • Tiroxina total 7.1 4.50-12.50 • Tiroxina libre 1.0 0.80-1.90 • H. Estimulante T 0.47 0.40-5.60 PANEL VIRAL • VIH Negativo • Hepatitis viral B Negativo • HB core Negativo • Hepatitis viral C Negativo

  16. PERFIL INMUNOLOGICO Y REUMATOLOGICO • Perfil de inmunoglobulinas tipo G,A,M,E dentro de parámetros normales. • AC Antinucleares 0.50 0.0- 1.5 • Anticuerpos-DNA 1.69 0.0-20 • VDRL NEG • Factor reumatoide 10.1 0.0-15.00 • Cultivo de LCR negativo a desarrollo bacteriano • Frote directo negativo • Carga viral de CMV en LCR negativo • VDRL en LCR negativo

  17. TAC SIMPLE DE CRANEO

  18. RMN DE ENCEFALO

  19. PREGUNTA 1 ¿Cuál es su primera impresión diagnóstica? A) Neuritis óptica B) Síndrome de hipertensión Endocraneana C) Síndrome de neurona motora superior D) Trombosis del seno cavernoso E) Infección por citomegalovirus

  20. PREGUNTA 1 ¿Cuál es su primera impresión diagnostica? A) Neuritis óptica B) Síndrome de hipertensión Endocraneana C) Síndrome de neurona motora superior D) Trombosis del seno cavernoso E) Infección por citomegalovirus

  21. PREGUNTA 2 Después de interpretar los estudios, ¿su principal diagnóstico es? A)Hemorragia subaracnoidea de fosa posterior con irrupción ventricular B) Adenoma de hipófisis C) Neuritis óptica D) Hipertensión endocraneana idiopática (pseudotumorcerebri) E) Aneurisma de arterial cerebral media

  22. PREGUNTA 2 Después de interpretar los estudios, ¿su principal diagnostico es? A)Hemorragia subaracnoidea de fosa posterior con irrupción ventricular B) Adenoma de hipófisis C) Neuritis óptica D) Hipertensión endocraneana idiopática (pseudotumorcerebri) E) Aneurisma de arterial cerebral media

  23. DEFINICION • El PseudotumorCerebri es una entidad caracterizada por aumento de la presión intracraneana, sin evidencias clínicas, de laboratorio, ni radiológicas que sugieran un proceso expansivo intracraneal o hidrocefalia. . Friedman, DI. Pseudotumorcerebri. NeurosurgClin N. America 1999; 10: 609-621. Boeri R. Thepseudotumorcerebri. CurrentOpinion in Neurology 7: 69-73, 1994

  24. CLASIFICACION 1.-Primario: • De causa no conocida ((Pseudotumorcerebri idiopático). • Causa precipitante conocida. 2.-Secundario: • Por compromiso del flujo venoso craneal. • Con líquido cefaloraquídeo anormal. 3.-Atípico: • Oculto (sin papiledema). • Con presión normal. • Infantil BoeriR. Thepseudotumorcerebri. CurrentOpinion in Neurology 7: 69-73, 1994. Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Marsden C.D. Neurology in ClinicalPractice. Ed. Butterworth-Heinemann. Boston. Second Ed. pp. 1451-1455, 1996.

  25. Pregunta 3 • ¿Cuál es el principal síntoma que presentan los pacientes? • A) Nausea • B)Cefalea • C)Vomito • D)Perdida de la agudeza visual • E)Rigidez de nuca

  26. Pregunta 3 • ¿Cuál es el principal síntoma que presentan los pacientes? • A) Nausea • B) Cefalea • C)Vomito • D)Perdida de la agudeza visual • E)Rigidez de nuca

  27. Clínica • La cefalea es el síntoma de presentación más frecuente, reportado aproximadamente por un 95% de los pacientes. No tiene características patognomónicas, puede ser pulsátil uni o bilateral, constante de tipo opresivo, puede despertar al paciente durante la noche, o ser de mayor intensidad por la mañana. Ocasionalmente se acompaña de dolor retroocularque aumenta con el movimiento de los ojos, rigidez de cuello con dolor irradiado a hombros y brazos (posiblemente por irritación radicular), náuseas y vómitos. • Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Marsden C.D. Neurology in ClinicalPractice. Ed. Butterworth-Heinemann. Boston. Second Ed. pp. 1451-1455, 1996.

  28. Pregunta 4 ¿Grupo de fármacos implicados en la etiología de la HEI? A)Hipoglucemiantes B)Antihipertensivos C) AINES D) Diuréticos E) Antiepilepticos

  29. Pregunta 4 ¿Grupo de fármacos implicados en la etiología de la HEI? A)Hipoglucemiantes B)Antihipertensivos C) AINES D) Diuréticos E) Antiepilepticos

  30. ETIOLOGIA DEL PSEUDOTUMOR • Los AINES contribuyen a la etiología para el desarrollo de PseudotumorCerebri. Otros medicamentos involucrados son los siguientes: • La tetraciclina • Nitrofurantoína • La isotretinoína • Minociclina • El tamoxifeno • El ácido nalidíxico • litio • Los esteroides (detener o iniciar los mismos) Soler, D, et al. Diagnosis and management of benign intracranial hypertension. Arch Dis Child 1998; 78:89.

  31. Pregunta 5 ¿Factor de riesgo implicado para el desarrollo de HEI? A) Deficiencia de Vitamina B12 B) Obesidad C) Genero masculino D) Hipertensión arterial sistémica E) Infección de vías urinarias

  32. Pregunta 5 ¿Factor de riesgo implicado para el desarrollo de HEI? A) Deficiencia de Vitamina B12 B) Obesidad C) Genero masculino D) Hipertensión arterial sistémica E) Infección de vías urinarias

  33. FACTORES DE RIESGO • Entre los principalesfactores de riesgoque se hanestudiadopara el desarrollo de pseudotumorcerebri se encuentran la obesidad, otrasposiblesfactores de riesgo son defiencia de vitaminas, el hiperparatiroidismo, la cetoacidosisdiabetica. • Gordon, K. Pediatric pseudotumorcerebri: descriptive epidemiology. Can J NeurolSci 1997; 24:219.

  34. Pregunta 6 • ¿Que nombre reciben los criterios diagnósticos para HEI? • A) Criterios de Dandy • B) Criterios de Ducke • C) Criterios de Asbury • D) Criterios de Wagner

  35. Pregunta 6 • ¿Que nombre reciben los criterios diagnósticos para HEI? • A) Criterios de Dandy • B) Criterios de Ducke • C) Criterios de Asbury • D) Criterios de Wagner

  36. DIAGNOSTICO: Criterios de Dandy • Signos y síntomas de aumento de la presión intracraneana. • Paciente consciente y alerta. • Sin déficit neurológico focal, excepto paresía del VI • Neuroimágenes normales, excepto por ventrículos pequeños y silla turca vacía. • Aumento de la presión del LCR (mayor de 200-250 mm de agua), pero de composición normal Radhakrishnan, K, et al. Idiopathic intracranial hypertension. Mayo Clinic Proceeding 1994; 69:169.Giuseffi V., Wall M., Siegel P.Z., Rojas P. Symptoms and diseaseassociations in idiopathicintracranialhypertension (pseudotumorcerebri). Neurology 41: 239-244, 1991.

  37. Pregunta 7 • ¿ Es un criterio diagnostico para PseudotumorCerebri? • A) Estudios de imagen normales, excepto por la presencia de ventrículos pequeños. • B) Datos de focalización y parálisis facial, a si como estudios de imagen. • C)Cefalea intensa, perdida del estado de alerta. • D)Presenta hemiplejia izquierda, y parestesias en miembros inferiores, ptosis palpebral bilateral, y parálisis facial. • E)Parálisis facial.

  38. Pregunta 7 • ¿ Es un criterio diagnostico para PseudotumorCerebri? • A) Estudios de imagen normales, excepto por la presencia de ventrículos pequeños. • B) Datos de focalización y parálisis facial, a si como estudios de imagen. • C)Cefalea intensa, perdida del estado de alerta. • D)Presenta hemiplejia izquierda, y parestesias en miembros inferiores, ptosis palpebral bilateral, y parálisis facial. • E)Parálisis facial.

  39. Pregunta 8 • ¿Una característica de esta enfermedad al realizar la punción lumbar es? • A) Existe aumento de la sintomatología. • B) No existe ningún cambio con la sintomatología. • C) Existe mejoría de la sintomatología • D) Se evidencia disminución de la presión de la apertura. • E) Se evidencia disminución en la presión de apertura.

  40. Pregunta 8 • ¿Una característica de esta enfermedad al realizar la punción lumbar es? • A) Existe aumento de la sintomatología. • B) No existe ningún cambio con la sintomatología. • C) Existe mejoría de la sintomatología • D) Se evidencia disminución de la presión de la apertura. • E) Se evidencia disminución en la presión de apertura.

  41. PUNCION LUMBAR • Medir la presión del LCR de apertura • Si la presión de apertura esta elevada, retire LCR lo suficiente como para disminuir la presión a 150 mm H2O. • Enviar para el recuento de células, proteínas, glucosa, las cultivos (bacterianas, virales y por hongos), y la citología. Por lo general es normal el liquido cefalorraquídeo. • Existe mejoría importante de la sintomatología al realizar punciones lumbares. Adams R.D., Victor M., Ropper A.H. Principles of neurology. Edit. Wonsiewilz M., Navrozov M. Ed. McGraw-Hill Co. New York, Sixth Ed. pp. 634-637, 1997. Boeri R. Thepseudotumorcerebri. CurrentOpinion in Neurology 7: 69-73, 1994.

  42. Pregunta 9 • ¿Que medicamento se debe incluir en el tratamiento del síndrome de Pseudotumorcerebri? • A) Acetazolamida • B) Alprazolam • C) Benzodiacepinas • D) Diazepam • F) Acido Acetilsalicílico

  43. Pregunta 9 • ¿Que medicamento se debe incluir en el tratamiento del síndrome de Pseudotumorcerebri? • A) Acetazolamida • B) Alprazolam • C) Benzodiacepinas • D) Diazepam • F) Acido Acetilsalicílico

  44. TRATAMIENTO 1.-Corrección de los factores predisponentes o precipitantes, como reducción de peso y suspender o corregir factores asociado . 2.-Punciones lumbares seriadas, que ocasionalmente pueden llevar a la resolución del caso. 3.-Acetazolamida: disminuye la producción de LCR aproximadamente 30 minutos después de la administración endovenosa. Las dosis efectivas varían entre 1 a 2 gr/día, vía oral. 4.-Corticoides: puede utilizarse Prednisona a dosis de 40 a 60 mg/día. La disminución de los síntomas ocurre aproximadamente en 14 días, manteniéndose luego por 2 semanas más con descenso gradual. GreenbergM.S., Handbook of Neurosurgery. Ed. GreenbergGraphics. Florida. Fourth Ed. pp. 325-328, 1997.

  45. Pregunta 10 • ¿Una indicación para tratamiento quirúrgico es? • A) Pérdida de visión inicialmente o a pesar del tratamiento médico. • B) Cefalea que responde a AINES • C) Vómitos en proyectil • D) Datos de focalización • E) Perdida de sensibilidad en extremidades inferiores

  46. Pregunta 10 • ¿Una indicación para tratamiento quirúrgico es? • A) Pérdida de visión inicialmente o a pesar del tratamiento médico. • B) Cefalea que responde a AINES • C) Vómitos en proyectil • D) Datos de focalización • E) Perdida de sensibilidad en extremidades inferiores

  47. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico son: • Pérdida de visión inicialmente o a pesar del tratamiento médico. • Cefalea intratable. • Pacientes en los cuales no puede realizarse estudio de campo visual, ya sea por la edad u otros factores. • Las posibilidades quirúrgicas son básicamente dos: la descompresión de la vaina del nervio óptico y el shuntlumboperitoneal. EggenbergerE.R., Miller H.R., Vitale S. Lumboperitonealshuntforthetreatment of pseudotumorcerebri. Neurology 46: 1524-1530, 1996.

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