Tumor Epidermóide de Esôfago

Tumor Epidermóide de Esôfago Serviço de Cirurgia Geral - HMCF Sessão Clínica – 28/04/2005 Ana Carolina Assaf www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Definição: “Carcinoma de células escamosas origina-se da mucosa do esôfago, e histologicamente é composto por camadas de células invasivas agrupadas. Podem ser poligonais, ovais, ou fusiformes, com interface distinta ou estroma epitelial grosseiro.” www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Epidemiologia: • Homem 7:1 mulher • Idade média: 53,4 anos • 60% localizado em esôfago torácico • Ocidente 52% adenocarcarcinoma 48% epidermóide • Oriente (Japão): Predomínio dos tumores epidermóides www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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Tumor epidermóide do esôfago • Fatores de Risco: • Alimentos quentes • Má higiene oral • Tabagismo • Etilismo • Nitrosaminas • Desnutrição • Radiação www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Diagnóstico: • Exame clínico • Radiologia • Endoscopia digestiva alta www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Quadro clínico: • Início insidioso • Desconforto retroesternal • Disfagia progressiva (87 – 95%) • Perda ponderal (42 – 71%) • Vômitos / regurgitação (29 – 41%) • Dor (20 – 46%) • Tosse / Rouquidão (7 – 26%) • Dispnéia (5%) www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Radiologia: • Esofagografia • Redução do calibre esofágico • Lesões > 8cm - irressecáveis • Compressão extrínseca linfonodal www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Endoscopia Digestiva Alta: • Brasil – método diagnóstico de escolha • Estudo da mucosa • Escovado (citologia) • Eficácia – 85 a 97% • Biópsia – histopatológico >97% • Eficácia – 83 a 90% • “Screening” www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Radiologia: • Tomografia Computadorizada • Diagnóstico • Espessura esôfago > 5mm • Estadiamento • Invasão direta mediastinal • Metástases hepática, pulmonar e pleural > 2cm www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Radiologia: • USG endoscópico • Tamanho, forma e características dos linfonodos • Linfonodos – tronco celíaco e lobo hepático esquerdo • Aspiração por agulha fina - citologia www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Radiologia: • PET SCAN • Avaliação morfológica do tumor • Avaliação funcional (FDG) do tumor www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Métodos complementares: • Telerradiografia de tórax • Broncoscopia • Toracoscopia • Biópsia linfonodal (imunohistoquímica) www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamento: • Paliativo • Curativo • 50% são candidatos • M1 contra-indicação • Objetivo da cirurgia: RESSECÇÃO R0 www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamentos paliativos: • Ostomias • Pacientes debilitados • Tumor irressecável • Objetivo: nutrição • Dilatação • Objetivo: alívio da disfagia (semanas) www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamentos paliativos: • Próteses: • Flexíveis, auto-expansivas • Não impedem QT ou RT • Sobrevida média 6 meses • Tratamento de fístulas • Objetivo: controle da salivação / nutrição www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamentos paliativos: • Tratamento fotodinâmico (Estágio I) • Fotosensibilizador (éter diematoporfina) retido no tumor em 2-3 dias • Laser de baixa potência (luz vermelha) • Éter absorve luz vermelha – liberação de radicais livres de Oxigênio – destruição tumoral • 2-3 dias – Esofagoscopia para retirar material necrosado • QT após o procedimento • Complicação: fístulas edema de face www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamentos paliativos: • Radioterapia • Alívio da disfagia • Em 50 % - crescimento tumoral em 6 meses • Pré-op. – reduzir o tamanho do tumor e disseminação pela manipulação • Sobrevida (5 anos): 5 a 10% www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamentos paliativos: • Quimioterapia • Menos eficaz • 2 ou 3 ciclos – alívio da disfagia lento e incompleto • Tumores locais – elimina micrometástases • Sobrevida (5 anos): insignificante www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamentos paliativos: • Cirurgia: • Procedimento endotorácico/endoesofágico de tração • Retirada da mucosa • Tração gástrica através do tubo muscular remanescente • Deglutição e nutrição – retorno ao normal • Mortalidade: 15% • Morbidade: 25% • Complicações: Deiscência / problemas respiratórios www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamentos curativos: • Fatores prognósticos (cirurgia) • Dependentes • Nível de ressecção • Complicações • Tempo cirúrgico • Volume hospital / cirurgião / ano www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamentos curativos: • Fatores prognósticos (cirurgia) • Independentes • Tipo histológico • Acometimento linfonodal • Seleção de pacientes usando o risco pessoal www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamentos curativos: • Redução da mortalidade pós-op. (30 dias) • Década 80: 10% • Década 90: < 2% • Morbidade • 1995-2003: 15 – 30% www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamentos curativos: • Como reduzir a mortalidade pós-op? • Seleção de pacientes com risco analisado • Avaliação cardio-pulmonar/hepática/renal • Pré-op. Compensatório em órgãos vitais • Risco cirúrgico elevado – paliação • Volume cirurgião/hospital/ano • Se risco: cirurgia em 2 tempos • Esofagectomia • Reconstrução www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamentos curativos: • Como reduzir a mortalidade pós-op? • Técnica cirúrgica • Padronizar é considerado o mais importante para melhorar os resultados a curto e longo prazo no pós-operatório • “Usar um ou dois procedimentos padronizados é melhor que uma variedade de técnicas cirúrgicas” • Tratamento multimodal www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Candidatos à cirurgia: • Resposta ao tratamento neoadjuvante • Tumor escamoso – aumenta sobrevida pós-op. em 5 anos • Weber & cols., J Clin Oncology, 2001 • Se resposta metabólica do tumor após 2 semanas de tto. neoadjuvante – candidato www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Por que os que respondem são candidatos? • Confirmação histopatológica da resposta • Menor risco cirúrgico • Melhor prognóstico • Não respondedores: • Maior risco cirúrgico • Menor chance de R0 • Prognóstico sombrio www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Tratamento cirúrgico: • Oriente (Japão) • Diagnóstico = cirurgia • Se R0: sem tto. adjuvante • Ocidente • Diagnóstico = tto. neoadjuvante • Se resposta: cirurgia www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Técnicas operatórias: • Acesso combinado • Laparotomia e toracotomia direita no 5º EI • Reconstrução com anastomose intra-torácica (mediastino posterior pré-vertebral) • Piloroplastia pós-vagotomia www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Acesso combinado • Vantagens: • Melhor preservação do n. recorrente • Melhor linfadenectomia • Melhor deglutição – ilusória • Desvantagens: • Possibilidade de mediastinite www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Técnicas operatórias: • Acesso abdominal • Laparotomia + cervicotomia esquerda • Ressecção trans-hiatal do esôfago torácico • Anastomose esôfago-gástrica supraclavicular www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Acesso abdominal • Vantagens: • Se deiscência – facilidade de manejo • Não leva a DRGE • Desvantagens: • Risco elevado de hemorragia • Ressecção linfonodal incompleta www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Esofagenctomia “en bloc” • Retira-se peça única • Baço • Cadeia linfonodal do tronco celíaco • Pericárdio posterior • Veia ázigos • Diafragma adjacente www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

Tumor epidermóide do esôfago • Conclusão: • Separar adenocarcinoma do escamoso • Padronizar a técnica cirúrgica • Selecionar doentes • Cirurgia segura • Tratamento neoadjuvante – cirurgia • Estratégias diferentes para responsivos e não-responsivos www.cirurgiageralcardosofontes.com.br

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