Apresentação de Caso Clínico

1. Apresentação de Caso Clínico Takashi, A; Feliciano, JVP; Gordo, JMS; Fernandes, JC; Defendi, LA Departamento de Cirurgia e Anatomia - Unidade de Emergência Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo 2006

2. Caso Clínico • *Feminino, 27a • *Admissão: 17.04.06 • Há 5 meses, dor abdominal em QS direito, tipo cólica, com irradiação para dorso e freqüência de 1 vez por semana, inicialmente. Com o tempo a dor passou a ser contínua e diária. • -  Há 20 dias, foi feito US em UBS que diagnosticou cálculo em vesícula. Foi receitado Escopalamina VO, mas a dor melhorou apenas inicialmente, após a droga passou a ser administrada EV. • -  Há 4 dias, passou a apresentar vômitos junto com o quadro de dor, sendo encaminhada para este serviço. • -  Há 2 dias, voltou a este serviço para cirurgia de Colecistite Crônica Calculosa (havia sido dada alta para retorno dois dias após)

3. *Exame Físico:   Abd: semigloboso, normotenso, indolor à palpação superficial, doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito, descompressão brusca negativa, RHA + NA, ausência de VMG, ausência de massas palpáveis. *Exames na admissão: - Creat. : 0,8 mg/dl - Ur.: 23 mg/dl - Bilirrub. Total : 0,4 mg/dl - Bilirrub. Indireta : 0,1 mg/dl - Na : 136,7 mmol/L - K : 4,09 mmol/L - Amilase : 64 U/L - ABO/Rh : O+

4. *Evolução • 17.04.06 • Dor de pequena intensidade mantida irradiando para dorso • Dipirona, bromoprida • 18.04.06 • - Náuseas e regurgitação, aceita bem a dieta, dor mantida • - Dipirona, soro, cefazolina na indução anestésica • 19.04.06 • Náuseas, regurgitação e dor mantidos, em jejum desde 22h de ontem • CIRURGIA :COLECISTECTOMIA ABERTA (pela manhã) • Dipirona, soro, bromoprida, cetoprofeno, tramadol, ondasterona (se náuseas ou vômitos mesmo após bromoprida), repouso no leito, cabeceira elevada, após cirurgia diurese 24 h – sonda vesical.

5. 20.04.06 • 1° PO, dor em incisão cirúrgica, RHA + diminuídos, um episódio de vômito com gosto amargo (não sabe referir cor), eliminou flatos, débito urinário  2150 ml, ausência de febre • dieta líquida após boa aceitação oferecida dieta branda, dipirona, soro (retirar se boa aceitação da dieta), cetoprofeno, tramadol, ondasetrona, cabeceira elevada, retirada sonda vesical • 21.04.06 • - 2° PO, dieta geral, dor apenas em local da incisão cirúrgica, evacuando e eliminando flatos, RHA + NA, ausência de febre, ALTA.

6. Litíase Vesicular

7. Litíase Vesicular • 15 a 20% da população mundial; • 40 a 60% assintomáticos. • Formação dos cálculos: • Colesterol • Pigmentares • Mistos

8. Cálculos de colesterol (radiotransparentes) • Fatores demográficos e/ou genéticos • Obesidade • Perda de peso • Hormônios Sexuais femininos • Doença ou ressecção ileal • Avanço da idade • Hipomotilidade da vesícula biliar • Terapia com clofibrato • Redução da secreção de ácidos biliares • Outros

9. b) Cálculos de pigmentos (50% são radiopacos) - Fatores demográficos e genéticos (populações asiáticas) - Hemólise crônica - Cirrose alcoólica - Infecção crônica do trato biliar, infestação parasitária - Avanço da idade

10. Evolução possível da Litíase Vesicular 1) Assintomática – 85% 2) Vesícula em porcelana 3) Sintomáticas – I) Colelitíase II) Colecistite aguda - Cura - Colecistite gangrenosa - Perfuração – peritonite III) Colecistite crônica - Cura - Fístula IV) Coledocolitíase - Assintomática - Icterícia - Colangite - Pancreatite

11. Assintomático “Cólica biliar” Colecistite Aguda

12. Colelitíase • Litíase biliarversuscolecistite crônica • Etiologia • Obstrução transitória do canal cístico por um cálculo. • Não se acompanha de inflamação aguda. 2. Quadro clínico Episódios de dor no QSD do abdome O exame físico é normal.

13. Características da dor • Local: epigástrio e hipocôndrio direito • Irradiação: precórdio, escápula direita, ombro direito e região inferior do abdome. • Fatores precipitantes: pode ser uma refeição • Início: súbito, aumenta de 15min a 1h, permanece em platô por 1h ou mais e diminui lentamente. • A dor que dura mais de 5 a 6 horas deve sugerir colecistite aguda!!!!!

14. 4. Diagnóstico Diferencial • - Úlcera péptica • - Esofagite de refluxo • - Pancreatite • - Cálculos ou infecções renais • Lesões de cólon • (diverticulite e neoplasias) • - Angina pectoris • 3. Diagnóstico • Rx simples de abdome • Ultrassonografia • Colecistografia oral • - Ultrassonografia endoscópica • - CPRE • Exame da bile duodenal

15. 5. Tratamento Colecistectomia Tratamento definitivo e indicado para a maioria dos pacientes sintomáticos Indicação recomendada seletiva - Crianças - Mulheres em idade fértil - Pacientes com cálculos grandes ou numerosos cálculos pequenos - Pacientes com cancerofobia - Diabéticos - Pacientes com dificuldade de acesso aos serviços de saúde

16. Colecistite Crônica • Etiologia • - Inflamação crônica da vesícula biliar • Quase sempre associada à presença de cálculos • Surtos repetidos de colecistite aguda ou subaguda ou irritação mecânica persistente da parede vesicular • Bactérias na bile (em mais de 25%) • 2. Evolução • Assintomática por vários anos (85% dos pacientes), • Colecistite aguda • Complicações

17. Colecistite aguda • Etiologia • Causa obstrutiva: obstrução do cístico + inflamação aguda da parede vesicular. Componente bacteriano: 50 a 85% (E.colli, Klebsiella, Strepto do grupo B e Clostridium). • -Causas não obstrutivas: sepse, trauma e salmonelose. • Fatores de risco • - Sexo feminino • - Uso de contraceptivos orais • Idade avançada • (mais comum na quarta década) - Obesidade - DM - Ingestão crônica de álcool - Etnia afro-americana

18. Quadro clínico • Crises de “cólica biliar” com piora progressiva • Geralmente, o paciente já apresentava esses quadros. • * dor no hipocôndrio direito e região epigástrica • * irradiação interescapular, escápula e ombro direito • * concomitante à ingestão alimentar • * mais pronunciada após a ingestão de alto conteúdo de gordura • * ataques são noturnos • - Náuseas, vômitos e hiporexia • - Febre moderada • - Constipação

19. Ao exame: • - QSD doloroso à palpação • - Sinal de Murphy pode estar presente • - Percussão dolorosa da área costal direita • - Distensão abdominal • - RHA hipoativos (por íleo paralítico) • - Vesícula biliar dilatada e tensa (25 a 50%) • Icterícia (20%) • Exames subsidiários • - Hemograma: leucocitose (10 000 a 15 000 com desvio à esquerda); • - US: presença de cálculos e espessamento da parede da vesícula

20. Diagnóstico • História e Exame físico • Tríade: • * Início súbito de dor em QSD • * Febre • * Leucocitose Diagnóstico diferencial - Úlcera péptica perfurada - Apendicite aguda - Pancreatite aguda - Hepatite aguda - Isquemia miocárdica - Pneumonia lobar inferior Evolução - Empiema e perfuração podem ocorrer precocemente - Menos da metade dos casos evoluem para toxemia

21. Tratamento • CLÍNICO • - Repouso alimentar; • -Analgesia • - Hidratação • - Antibioticoterapia apropriada (Cefazolina ou cefoxitina) • - Prevenção (dieta apropriada e hidratação). • CIRÚRGICO • 75% respondem ao tratamento clínico • recorrência da colecistite em 25% • Colecistectomiaaté duas semanas do início do quadro!!!

22. Coledocolitíase • - Em 15% dos pacientes com colelitíase • Cálculos provenientes da vesícula biliar • Formas clínicas • - Assintomática • - Dor biliar • - Icterícia intermitente • - Colangite • - Pancreatite • - Cirrose biliar secundária quando associada à colestase crônica

24. 2. Exames subsidiários • - Laboratoriais: aumento da FA e da bilirrubina • US • US endoscópica • Colangiografia por RM • 3. Tratamento • - Colecistectomia + remoção dos cálculos de colédoco através do ducto cístico • - Derivação da via biliar com o duodeno ou jejuno, após a coledocotomia, quando a via biliar encontrar-se dilatada (> 1,5cm de diâmetro)

25. Pancreatite aguda biliar • Etiologia • Migração de cálculos para o colédoco • 2. Quadro • - Dor forte no QSD • - Náuseas e vômitos • - Paresia intestinal • - Sinais de colestase

26. 3. Exames subsidiários • - Laboratorial: hiperamilasemia e hiperlipasemia • - US: litíase vesicular • CT: alterações pancreáticas e peripancreáticas • 4. Terapêutica • - Colecistectomia + colangiografia intra-opratória • - Colestase e febre: CPRE + papilotomia • - Importância da CPRM

27. Papilotomia

28. Outras complicações • Empiema • Obstrução persistente do ducto cístico • Infecção secundária da bile estagnada por bactérias piogênicas. - Quadro: febre alta, dor intensa em QDS, leucocitose acentuada e prostração. - Evolução: há risco elevado de sepse por gram – ou perfuração da vesícula. - Tratamento: intervenção cirúrgica de urgência e ATBterapia adequada.

29. Outras complicações Hidropsia - Obstrução prolongada do cístico - Grande cálculo isolado - Distensão da luz vesicular - Ao exame: massa visível, facilmente palpável, sem sensibilidade dolorosa, que pode se estender do QSD à fossa ilíaca direita. - Evolução: dor crônica no QSD ou assintomático. - Tratamento: colecistectomia, visto que pode ocorrer complicação do quadro por empiema, perfuração ou gangrena vesicular.

30. Outras complicações • Gangrena e perfuração • - Isquemia da parede • - Condições subjacentes: distensão acentuada da vesícula, DM, vasculite e empiema. • Perfurações localizadas: contidas pelo omento ou por aderências • -Abscessos: inflamação do conteúdo encerrado na vesícula. Drenagem precoce. • - Perfurações livres: raras, morte em 30% dos casos. • - Tratamento para perfuração: colecistectomia.

31. Outras complicações • Fístulas e íleo paralítico por cálculo biliar • - Resultam da formação de aderências • - Fístulas para o duodeno são as mais comuns. Outras: flexura hepática do cólon, no estômago ou no jejuno • Silenciosas • - Diagnóstico: estudos contratados com bário, EDA ou colonoscopia. • - Tratamento: colecistectomia e fechamento do trato fistuloso.

32. Outras complicações Íleo paralítico por cálculo biliar Obstrução por cálculo grande (> 2,5 com de diâmetro). Local mais comum: válvula íleo-cecal - Diagnóstico: Rx simples de abdome (cálculo biliar ectópico calcificado), seriografia de trato superior (obstrução da válvula íleo-cecal) - Tratamento: laparoscopia com extração do cálculo ou propulsão para cólon

33. Outras complicações • Bile calcária (leite de cálculo) e vesícula biliar de porcelana • Bile calcária: em vesícula hidrópica. Secreção de cálcio em quantidade suficiente para precipitação e opacificação difusa da bile. • Vesícula de porcelana: depósito de sais de cálcio nas paredes da vesícula cronicamente inflamada. - Diagnóstico: US ou Rx simples - Tratamento: colecistectomia (pode ocorrer carcinoma de vesícula).

35. Referências Bibliográficas Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Harrison Medicina Interna. 15ª Edição.Volume I. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill. Tolosa, Tozzi, Otoch. Manual de Cirurgia do Hospital Universitário – USP. São Paulo: Atheneu, 2002. Ausiello. Cecil Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.