Den akuta patienten

1. Den akuta patienten • Föreläsning för läkarkandidater T8 • Per Andersson, ST-läkare, akutkliniken

2. Målsättning • Få upp ögonen för akut och allmän diagnostik • Illustrera nyckelkoncept som ABCDE och varningsflaggor • Betona praktiska råd för att underlätta handläggning på akutmottagningen • Belysa skillnaden mellan symtombaserat och diagnosbaserat tänkande • I mån av tid ge exempel på handläggandet av några vanliga akuta tillstånd

3. Viktiga akuta frågeställningar • Föreligger vitala hot för livet? Check your own pulse first!  • Är patienten i behov av inneliggande vård, d.v.s. ”lägga in eller skicka hem”? • Preliminära diagnoser? • Akut utredning? (Ställ dig frågan om detta ändrar handläggningen.) • Akut behandling? • Hur ser din vårdplan/strategi ut de närmaste 12-24 h? • Vårdnivå? • Behöver jag ringa en vän?

4. Den akuta diagnostiken • På akuten är den definitiva diagnosen inte så intressant. Viktigare är att snabbt åtgärda livshotande tillstånd och att sätta upp preliminära diagnoser. • Oberoende av bakomliggande patologi dör människan allra först av svikt i respiration, cirkulation eller CNS. Av detta skäl ger vi syrgas till Göte som har svårt att andas oberoende om han har KOL, pneumoni eller LE. Genom att arbeta strukturerat kan vi snabbt upptäcka och samtidigt åtgärda vitala hot och därmed minska mortalitet och morbiditet!

5. Den akuta diagnostiken • För att bli en duktig diagnostiker krävs klinisk erfarenhet, men man måste också ha en teoretisk kunskapsbank om: • Hur sjukdomar kan presentera sig, d.v.s. symtomlära: ”Allt är inte guld som glimmar” • Hur vanlig/ovanlig en sjukdom är, d.v.s. epidemiologi: ”Det vanliga är det vanliga”. • Den diagnostiska processen.

6. Diagnostiska processer • Pattern recognition – ex. hjärtsviktare har ofta svullna ben • Event driven – ”Treat first, ask later” • Hypotes-deduktiv – hypotesformulering, datagenomgång, verifiering/förkastande • Regelstyrd – ”Kan man stödja på foten och inte har ont över malleolerna är risken för fraktur minimal.” Även s.k. algoritmer används här.

7. Algoritmtänkade • Definieras som en mängd instruktioner för att lösa en uppgift • Ofta bildligt representerat som flödesscheman • Positivt: Enkelt, bra för den oerfarne, visst minimum av kvalitet, struktur. • Negativt: Förenkling, stora mängder algoritmer, avancerade algoritmer, i värsta fall mindre betoning av ”den kliniska blicken”.

8. Algoritmtänkande • I akuta sammanhang passar algoritmen ofta bra, i alla fall till en början. En utmärkt och fungerande algoritm är HLR. • Vi ska nu fördjupa oss lite i algoritmtänkandet!

9. Algoritmtänkande – exempel flödesschema

10. Algoritmtänkande – ”Den dåliga algoritmen”

11. Översiktligt akut flödesschema Ja Nej Ja Nej Ja Nej

12. I det ena, enklare spåret har vi ABCDE-algoritmen där vi åtgärdar akuta tillstånd för att vinna tid med t.ex. syrgas, vätska eller nål i intercostalrum II. Don´t think, do! I det andra, mer avancerade spåret pågår en diagnostisk algoritm. Här gäller det att tänka till. Vad är orsaken till pats tillstånd? Preliminär diagnos? Behandling? Handlingsplan? Vårdnivå? Behöver jag hjälp? I praktiken behövs parallella algoritmer för diagnostik

13. …liksom att kunna använda flera diagnosprocesser simultant • Patienten ser ut att ha skadat fotleden och haltar när han/hon går…stukning? – pattern recognition • Ottawa Ankle Rules: behöver jag röntga? – regelbaserat • Sticker det ben ut ur skinnet som jag måste grovreponera på stört? – Event-driven • Varför skadade sig patienten? Vad talar för att det inte är en inflammation? – Hypotes-deduktiv

14. Begreppet vitala funktioner • Vitala funktioner är sådana funktioner som är livsviktiga för livet, t.ex. andning och cirkulation. • Man kan få en uppfattning om dessa funktioner genom att mäta s.k. vitala parametrar: • Saturation, andingsfrekvens, puls, blodtryck, temperatur och medvetandegrad. De flesta prioriteringssystem inom akuta verksamheter bygger på mätandet av dessa parametrar.

15. Konceptet ABCDE • Utvecklades ursprungligen för traumahandläggande, ATLS® • Konceptet har sedan utvecklats och anpassats till akuta tillbud inom bl.a. internmedicin eller pediatrik. • Konceptet är ett slags tänkande och ingen absolut sanning. • Exempelvis har ATLS® fått kritik för att det inte utnyttjar teamet optimalt. Det finns heller inga övertygande studier som visar att omhändertagande enligt dessa principer i traumasammanhang är bättre än något annat. • Systemet är användbart inom akutsjukvården då man systematiskt tar hand om ”det farligaste först”.

16. ABCDE eller tillämpad patofysiologi • A (Luftväg) – Det absolut farligaste hotet för liv är en ofri luftväg. Luftvägen kan vara ofri av många orsaker t.ex. medvetslöshet (hjärnblödning, intox, hypoglykemi), svullnad (anafylaxi, astma), främmande kropp (legobit, löständer, blod). • Åtgärd: Käklyft, näskantarell, intubation, tracheotomi, åtgärd av bakomliggande medinsk orsak t.ex. med Naloxon eller Glukos

17. ABCDE eller tillämpad patofysiologi

18. ABCDE eller tillämpad patofysiologi • B (Andning) – utvärdera andingsfrekvens, saturation, effort, lyssna, perkutera. Problem orsakas av bl.a. pneumothorax, lungemboli, lungödem eller pneumoni. • Åtgärd: Syrgas på mask 10-15 liter. Specifik medicinsk behandling mot bakomliggande orsak såsom CPAP, nål i intercostalrum II, antibiotika bronkdilaterare eller trombolys.

19. ABCDE eller tillämpad patofysiologi

20. ABCDE eller tillämpad patofysiolgi • Vad krävs för att syre ska nå vävnaderna? • Att en viss syrekoncentration når alveolerna (Nedsatt vid astma, övre luftvägshinder) • Att det finns en pulmonell genomblödning (Nedsatt vid hjärtfel) • Att ett adekvat gasutbyte kan ske (Nedsatt vid lungödem) • Att blodet kan bära syret (Nedsatt vid anemi, acidos) • Blodflöde till vävnaderna (Nedsatt vid sepsis, brännskada)

21. ABCDE eller tillämpad patofysiologi • C (Cirkulation) – mät pulsfrekvens och fyllnad, bt, kapillär återfyllnad, ekg. Cirkulationssvikt kan bero på sepsis, blödning, dehydrering, hjärtsvikt, övertryckspneumothorax eller anafylaxi. • Åtgärd: De flesta orsaker till chock utom den kardiogena behandlas initialt med vätska i grova infarter 500-1000 ml i snabb takt. Annan specifik behandling kan vara operation, inotropa droger eller thoraxdrän.

22. ABCDE eller tillämpad patofysiologi • Chock innebär organdysfunktion • Vi kan därför läsa av kroppens signaler: • Vi får kall hud, nedsatt urinproduktion, tackykardi, förhöjd andningsfrekvens, lågt blodtryck (sent), grumlat medvetande och stillastående tarm

23. ABCDE eller tillämpad patofysiologi • Kardiogen chock (AMI, hjärtsvikt, arytmi) • Hypovolem chock (Blödning, gastroenterit) • Distributiv chock (sepsis, anafylaxi) • Obstruktiv chock (Tensionspneumothorax, hjärttamponad • Dissociativ chock (anemi)

24. ABCDE eller tillämpad patofysiologi • D (Disability) – Mät medvetandegrad, pupiller och rörlighet. Orsaker kan vara hjärnblödning, sepsis, hypoglykemi m.m. • Åtgärd: Säkra ABC. Kontroll av glukos. Utred orsak enligt principen ”det farligaste först”. • E (exposure) – Syna huden efter ffa petekier, urtikaria, stickmärken, hematom. Kontrollera temp! • Åtgärd: Eventuell febernedsättande, varma filtar.

25. ABCDE eller tillämpad patofysiologi

26. Larmsymtom/status • För olika primärsymtom eller kontaktorsaker finns ett antal tillhörande larmsymtom eller varningsflaggor. Att finna dessa larmsymtom i anamnes och/eller undersökning är viktigt och ska få en att fundera på vidare utredning, behovet av inneliggande observation och eventuellt konsultation med organspecialist. • Genom en bra anamnes och undersökning ställer man ca 80% av alla diagnoser.

27. Akut utredning • Har vår patient stigande infektionsprover, förhöjda levervärden eller en grav anemi kanske pat bör stanna på sjukhus? Det är inte säkert att detta syns utanpå patienten. • Vilka undersökningar ska jag göra här och vilka kan utföras från avdelningen? Varför beställer jag prover/undersökningar? • Är pat opåverkad, varken har alarmerande symtom eller status och proverna är bra kan denne förmodligen gå hem. Man behöver nödvändigtvis inte hitta en förklaring. Vår uppgift är att utesluta farliga orsaker som orsakar pats symtom. Hittar vi inget avvikande kan vi med gott samvete hänvisa till primärvården. Bland våra vanligaste diagnoser är bröstsmärta UNS och buksmärta UNS.

28. Exemplet syncope Nej Ja Ja Nej Nej Ja Nej

29. Exemplet syncope • Om de vitala parametrarna är påverkade vilket är ovanligt får man åtgärda ABCDE omgående och fundera över möjliga ”instant killers” som blödning (aortaruptur/dissektion, X), stor LE, hjärnblödning, arytmier eller hjärtinfarkt.

30. Exemplet syncope • Som nästa steg får man penetrera symtom och göra en ordentlig undersökning. Framförallt gäller det att fånga arytmier och kramptillbud. • Talande för kramp är exempelvis förekomst av postiktalitet, vittne som sett kramp, tungbett, urinavgång, ofta minuter, få prodromalsymtom. • Talande för arytmi är föregående bröstsmärta och hjärtklappning, svimning utan förvarning, hereditet för sudden death, påverkan på EKG • Talande för blodtrycksfall och mer benign orsak är föregående illamående, att det svartnat för ögonen, kort duration, blekhet, snabbt uppvaknande.

31. Exemplet syncope • Finns misstanke på kardiell genes bör pat övervakas med telemetri över natten och eventuellt göra ekokardografi subakut. Hjärtmarkörserie kan övervägas. • Misstänkta kramper vårdas inte alltid inneliggande men bör ha genomgått DT huvud och kan om de mår bra genomgå poliklinisk EEG-undersökning (Glöm ej efterfråga körkort). Vid neurologiska fynd, stark oro eller oklarheter – lägg in!

32. Exemplet syncope • TIA och hjärnblödning är förhållandevis ovanliga orsaker till kollaps, men måste betänkas vid föregående huvudvärk, ensidiga svagheter och andra neurologiska symtom. DT huvud får då övervägas! • Tag en ordentlig läkemedelsanamnes för mediciner (digoxin, betablockare, ca-blockare, diuretika, antidepressiva, antihypertensiva), bensodiazepiner m.m.

33. Exemplet syncope • Ungefärlig prevalens av orsaker till medvetandeförlust: • Vasovagal (18%) • Arytmi (14%) • Postural hypotension (8%) • Ep (10%) • Organisk hjärtsjd (3%) • Medicinbiverkan (3%) • Psykogent (2%) • Okänt (35%)

34. Exemplet syncope • Ofta brukar inte prover tillföra så mkt vid medvetandeförlust, men kontroll av Hb, Vita, Crp, elektrolyter, glukos är standard och kan ge information om transfusionskrävande anemi, hypoglykemi (betänk SU-preparat) eller misstanke om Mb Addison.

35. Praktiska tips i akutarbetet • Försök att i största möjliga mån besluta om patienten behöver läggas in eller kan skickas hem när du kommer ut ur undersökningsrummet. Vet du inte – fundera en stund… Ingen lycka? Fråga någon som vet. • Fokusera på det farliga först och det vanliga sedan. • Undvik onödig provtagning och underökning. Gör inga undersökningar för sakens skull. • Använd riktlinjer, PM och scoringsystem för att spara mental energi.

36. Praktiska tips i akutarbetet • Ta en paus mellan varje patient i några minuter. Processa! • Undvik att ha mer än 4 patienter samtidigt som du inte har en plan för. • Fatta inga beslut när du är arg eller ledsen. • Glöm inte att äta och dricka! • Undvik att kategorisera patient utifrån tidigare diagnoser, beteende, socialgrupp m.m. • Glöm inte att tänka ”out of the box” • Rådfråga kollegor och annan vårdpersonal • Gör upp ett kontrakt med patienten.

37. Var kan jag lära mig mer om detta? • Litteratur om Emergency Medicine (Rosen, Tintinalli, Adams) • Kurser som ATLS®, MedicALS®, APLS®, ABLS®, ALERT® • Arbeta inom akuta verksamheter: Bli akutläkare!