La documentazione infermieristica finalit

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2. La documentazione infermieristicafinalit� Garantisce la continuit� e la personalizzazione dell�assistenza, nell�avvicendarsi degli operatori. E� fonte di dati per la valutazione dell�assistenza, per la ricerca e la formazione.

3. Documentare: un significato La radice etimologica � latina: documentu(m) deriva da docere che significa: insegnare, dimostrare, lasciare traccia, testimoniare.

4. Gli infermieri non sempre possiedono elementi concreti per poter documentare e quindi dimostrare ci� che fanno e con che risultati. Spesso siamo solo in grado di affermare genericamente �che assistiamo le persone�.

6. Riferimenti normativi�Il profilo professionale dell�infermiere� �L�infermiere: a. Partecipa all�identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettivit�; b. Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettivit� e formula i relativi obiettivi; c. Pianifica, gestisce e valuta l�intervento assistenziale infermieristico; d. Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche; �� D.M. Sanit� 14 Settembre 1994, n. 739 �Regolamento concernente l�individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell�infermiere�

7. Riferimenti normativiCodice Deontologico 1999 art. 4.7 �L�infermiere garantisce la continuit� assistenziale anche attraverso l�efficace gestione degli strumenti informativi�

8. Riferimenti normativiLEGGE 26 Febbraio 1999 N� 42Disposizioni in materia di professioni sanitarie �Art.1 Definizione delle professioni sanitarie La denominazione �professione sanitaria ausiliaria� � � sostituita dalla denominazione �professione sanitaria�. � Il campo proprio di attivit� e di responsabilit� delle professioni sanitarie � � determinato dai contenuti � - � dei relativi profili professionali - � degli ordinamenti didattici � e di formazione post-base - � degli specifici codici deontologici ��

9. Riferimenti normativiLEGGE 10 Agosto 2000 N� 251Disciplina delle professioni sanitarie Infermieristiche,tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonch� della professione ostetrica �Art.1 Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica Gli operatori delle professioni sanitarie dell�area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attivit� dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonch� dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell�assistenza.�

10. La complessit� della documentazione infermieristica Frammentazione Incompletezza Inappropriata compilazione Cheevakasemsook A, et Al. International Journal of Nursing Practice 2006, 12 366-374 The study of nursing documentation complexities

11. Non � possibile intraprendere una riflessione sulla documentazione infermieristica senza un riferimento teorico ai concetti fondamentali della disciplina infermieristica e la considerazione di modelli organizzativi coerenti. Gli strumenti di documentazione infermieristica sono dei mezzi non delle finalit�

13. Modelli organizzativi dell�attivit� assistenziale

14. Classificazione degli strumenti informatividi interesse infermieristico

17. Scheda infermieristica E individuale, orientata alla persona contiene una raccolta dati utili all�impostazione dell�assistenza infermieristica. Sono inoltre registrate le attivit� svolte per ogni utente con eventuali osservazioni e/o note per il �passaggio delle consegne�. Per attivit� frequenti o complesse possono essere predisposti ulteriori strumenti quali ad esempio schede di monitoraggio per specifiche situazioni. Non � documentato il processo di assistenza infermieristica.

18. Cartella infermieristica E� orientata alla singola persona e contiene la pianificazione assistenziale. La cartella infermieristica � uno strumento operativo progettato e gestito dall�infermiere per garantire la pianificazione dell�attivit� assistenziale. La cartella infermieristica � lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile, evidente il processo di assistenza infermieristica e l�applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell�infermiere. (Pianificare: scrivere prima, decidere a priori)

19. Cartella infermieristica �La documentazione infermieristica che entra a far parte della cartella clinica (ovvero, la cartella infermieristica) � la rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti dagli infermieri in relazione ad una determinata persona, dei rilievi effettuati sulla medesima, delle informazioni raccolte, nonch� dei dati di carattere progettuale inerenti la pianificazione dell�intervento assistenziale di competenza infermieristica e delle connesse valutazioni.� Rodriguez D., Aprile A. �Medicina legale per infermieri� Carocci, Roma 2004

20. Cartella sanitaria integrata: orientata alla singola persona, contiene le registrazioni dei diversi professionisti della salute in una logica integrata. Cartella clinica: orientata alla singola persona, �� l�insieme, la struttura unificante, della documentazione sanitaria ospedaliera di un dato soggetto�, �non vi � alcun motivo tecnico per cui la cartella clinica sia sinonimo di cartella medica�*. *Rodriguez D., Aprile A. �Medicina legale per infermieri� Carocci, Roma 2004

21. Piani standard di assistenza infermieristica Orientati a gruppi di pazienti per i quali si strutturano, standardizzano la raccolta dati, la definizione del bisogno/diagnosi infermieristica, l�obiettivo e la prescrizione degli interventi. Strumento pre-strutturato con i �problemi tipici� di una specifica tipologia di utente.

22. Percorso clinico assistenziale (clinical pathway) Orientato a gruppi di pazienti per i quali viene definito un programma interdisciplinare dettagliato per rispondere a specifici problemi clinici. Fanno riferimento a linee guida di buona pratica clinica orientata all�utente, condivise e basate su prove di efficacia. Alcuni autori lo chiamano protocollo, prestabilisce un determinato corso d�azione, un determinato iter diagnostico, terapeutico ed assistenziale da attivare di fronte ad una situazione clinica tipica.

23. Procedura Orientata a singole attivit� assistenziali, rappresenta la forma di standardizzazione pi� elementare, poich� si riferisce ad una successione logica di azioni. Pu� essere riferita ad una tecnica infermieristica semplice o complessa. E� uno strumento finalizzato prevalentemente al controllo della qualit� tecnica di una sequenza lineare di comportamenti.

25. Bibliografia Casati M. �La documentazione infermieristica� McGraw � Hill 2� Ed. Milano 2005 Chiari P. (a cura di), �Linee guida alla documentazione infermieristica" Azienda Ospedaliera di Bologna, 1999 (www.evidencebasednursing.it/progetti/cartella) Mangiacavalli B. �La documentazione sanitaria� Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche � Anno III � n.5, 2007 Moiset C., Vanzetta M., Vallicella F. �Misurare l�assistenza� McGraw-Hill, Milano 2003 Motta P. C. �Linee guida, clinical pathway e procedure per la pratica infermieristca: un inquadramento concettuale e metodologico� Nursing Oggi, n.4, 2001 Palese A., Carbarcas G. R., Dotti R., Riboli O. Dossier �Documentazione scritta (consegne e piani di assistenza)� Assistenza Infermieristica e ricerca, 2006, 25, 2 Rodriguez D., Aprile A. �Medicina legale per infermieri� Carocci, Roma 2004