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Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal

Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal. Mar Noguerol y Silvia Moreno. La prevalencia de HBP histológica es mayor que la prevalencia de HBP clínica. Prevalencia histológica de la HBP. 100 80 60 40 20 0. Prevalencia (%). Promedio.

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Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal

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Presentation Transcript

  1. Exploración física del paciente con síntomas del tracto urinario inferior: Tacto rectal Mar Noguerol y Silvia Moreno

  2. La prevalencia de HBP histológica es mayor que la prevalencia de HBP clínica Prevalencia histológica de la HBP 100 80 60 40 20 0 Prevalencia (%) Promedio Promedio lineal 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 Edad (años) Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336

  3. Regulación del crecimiento celular en la HBP DHT sérica Testosterona (T) sérica T Célula prostática DHT 5AR (I y II) Factores de crecimiento Complejo DHT-receptor de andrógenos ProteÍnas Muerte celular Aumento celular Desequilibrio Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999

  4. Anatomía de la Próstata

  5. Zona de transición Zona de transición Uretra Uretra Zona periférica Zona periférica Zona central Zona central Próstata Normal HBP Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999

  6. Anatomía de la Próstata HBP Normal Vejiga Músculo detrusor hipertrofiado Próstata Uretra Obstrucción del flujo urinario Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999

  7. SINTOMAS DE VACIADO (OBSTRUCTIVOS) Chorro débil Dificultad para iniciar la micción Micción entrecortada Sensación de vaciado incompleto Goteo postmiccional Retención urinaria SINTOMAS DE LLENADO (IRRITATIVOS) Polaquiuria Nocturia Urgencia miccional Incontinencia Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24

  8. ¿Qué otras enfermedades tienen estos síntomas? • Infección del Tracto Urinario • Cáncer de vejiga • Litiasis vesical • HBP • Prostatitis • Cáncer de próstata • Vejiga hiperactiva • Estenosis de uretra

  9. Exploración física Paciente con STUI • Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical y descartar masas • Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis • Valorar los testes y la uretra. • Realizar un tacto rectal EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554

  10. ABORDAJE TERAPEÚTICO CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS

  11. La HBP se puede diagnosticar en AP • Estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que: • Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basado en la Historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizó además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad. Carballido Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp. 2006;30(7):667-674

  12. Exploración abdominal • Abdomenblando y depresible, sin masas ni megalias, hipogastrio indoloro • Testes y uretra,indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.

  13. Especificidad Sensibilidad 45-90% 62-74% Tacto rectal

  14. TACTO CON TACTO

  15. Exploración Tacto Rectal • Metodología: • Explicación de la prueba al paciente • Se debe efectuar con delicadeza • Empleo de guante • Buena lubricación del dedo índice • Vejiga vacía • Posición del paciente • SETA CON LIMO

  16. Exploración Tacto Rectal Posición Decúbito Supino Posiciones alternativas: Posición de pie Posición de lado Posición rodilla-codo

  17. Exploración Tacto Rectal Posición Rodilla-codo Posición de Pie Posición de lado

  18. Exploración Tacto Rectal Posición Decúbito Supino Posición Decúbito Supino

  19. Tacto rectal. Parámetros a valorar Sensibilidad. Tamaño. Consistencia Simetria/ Limites. Movilidad. Indolora Ca. Próstata HBP

  20. VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL Grado I        20-29 cc Grado II       30-49 cc Grado III     50-80 cc Grado IV      > 80 cc

  21. VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL • < 30 gr. Pequeña. Sin criterios de progresión. Castaña. De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo. • > 30 gr. Con criterios de progresión. Castaña gallega o Ciruela. De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el tamaño)

  22. Caso 1 • Antonio, 51 años. • Consulta por frecuencia miccional elevada durante el día y nocturia, chorro débil y dificultad en el inicio de la micción desde hace casi 1 año. ¿Qué hacemos?

  23. - Sin alergias conocidas- No hábitos tóxicos- GBA- Varices de EEII IQ- Ulcera duodenal- No realiza ningún tratamiento ANAMNESIS

  24. IPSS = 27

  25. Exploración tacto rectal • ¿Qué próstata tiene el paciente? • Tamaño • Consistencia • Simetría

  26. Analítica normal, orina sin alteraciones en sedimento • PSA 2,24 • TR próstata vol II no sospechosa • Eco: litiasis renal izq de 6,5 mm, no dilatación de sistema excretor, próstata 60x38x38 con vol 46 cc sin residuo postmiccional • IPSS 27

  27. CRITERIOS DERIVACIÓN AL URÓLOGO Tacto Rectal patológico IPSS Severo (> 20) y/o Mala calidad de vida PSA > 10 ng/ml PSA > 4 ng /ml y PSA Libre < 20 % Edad < 50 y STUI con sospecha HBP Creatinina elevada > 1.5 ng /ml Criterios de derivación

  28. HBP con criterios de progresión • PSA 2,24 • Volumen prostático 46cc • IPSS 27 Iniciamos tratamiento con la combinación tamsulosina + dutasteride

  29. CASO 2 • Varón de 66 años • Pólipos gástricos y de colon • HTA, HPL, Gota • Artrosis de rodilla • Hipocondríaco • AF: hermana fallecida Ca colon, hermano Ca próstata

  30. El paciente era seguido en consultas de urología por HBP con ITU y RAO de repetición • Ultima revisión 2007 con: - Eco: próstata aumentada de tamaño homogénea de 43,7cc - PSA 2007?

  31. El paciente acude a consulta con informe de urgencias por nuevo episodio de RAO resuelto • Está en tratamiento con Permixon 160 + Omnic 0,4 • ¿Qué hacemos?

  32. IPSS, EF con TR y Analítica • IPSS 22 • TR próstata vol II, asimétrica, consistencia dura • Analítica con Cr 1,39, PSA 5,74 con PSA libre 0,73 ( 12,72%), orina normal Derivación a UROLOGÍA

  33. CASO 3 • Varón de 68 años. • Acude a la consulta porque le preocupa la disminución de la fuerza del chorro de orina y tiene dificultad en iniciar la micción. Además nos cuenta que tiene problemas de erección desde hace un año.

  34. Pruebas a realizar • Anamnesis • Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS • Exploración con Tacto Rectal • Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA) • Tira de Orina

  35. Antecedentes de interés • Diabetes tipo 2 e HTA. • Fumador de 10 cigarrillos al día. • Bebedor de 1-2 vasos de vino al día • No Enfermedades Transmisión Sexual • En tratamiento con metformina y tiazida + IECA • ¿Deberíamos saber algo más?

  36. IPSS = 9

  37. Leucocituria (-) • Hematuria (-) • Nitrituria (-) • Glucosuria (-) • Proteinuria (-) • Resultado del PSA de 1,2 ng/ml

  38. Exploración: Tacto rectal • • Tamaño I-II/IV (30 cc) • • Consistencia fibroelástica • • Simétrica • • Móvil

  39. ¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico? • A. Actitud expectante, citarlo en 6 meses • B. Iniciar αbloqueante + tadalafilo 5mg/día • C. Iniciar 5ARI • D. Iniciar αbloqueante + 5ARI • E. Iniciar αbloqueante

  40. ¿Qué tratamiento realizar ante este diagnóstico?

  41. CASO 4 • Varón de 69 años. • Refiere problemas para orinar desde hace 1 año, lo cual no le permite descansar por la noche, ni llevar una vida normal. En tratamiento desde hace 9 meses con αbloqueante sin mejoría de los síntomas.

  42. Pruebas a realizar • • Anamnesis • • Cuestionario Internacional de puntuación de Síntomas Prostáticos IPSS • • Exploración con Tacto Rectal • • Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA) • • Tira de Orina

  43. Antecedentes de interés • Hiperlipemia y Artrosis. Peso 90 Kg, Talla 187 cm • No fumador • Bebedor de 1-2 vasos de vino al día • Jubilado • No Enfermedades Transmisión Sexual • En tratamiento con simvastatina, sulfato de glucosamina y tamsulosina

  44. IPSS = 20

  45. Leucocituria (-) • Hematuria (-) • Nitrituria (-) • Glucosuria (-) • Proteinuria (-) • Resultado del PSA de 2,2 ng/ml

  46. Exploración tacto rectal • • Tamaño II/IV (40 cc) • • Consistencia fibroelástica • • Asimétrica (surco medio conservado) • • Móvil

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