Réponse graduée à l’urgence pré-hospitalière

1. Réponse graduée à l’urgence pré-hospitalière dans le Haut-Rhin Dr Jean ROTTNER Directeur médical Pôle Urgences-SAMU-SMUR C.H. de Mulhouse

2. Le contexte géographique et démographique 708 000 habitants Mulhouse 220 000 Colmar 85 000 Saint-Louis 40 000 2 SAU et 4 UPATOU 2 SMUR

3. La problématique du secteur de St-Louis Une forte demande d’amélioration de la réponse à l’urgence est exprimée : l’implantation d’un SMUR à Saint-Louis est à priori actée. Parallèlement, les médecins qui participent à la prise en charge des urgences PH posent les limites à leur implication et précisent leurs attentes : Demande explicite de création d’un effecteur para-médicalisé qui puisse apporter Une compétence technique Un renfort matériel

4. La mise en œuvre du SROS (1) Démarche de santé publique • Proposition de créer un échelon para-médicalisé (en cohérence avec les propositions du SROS) présenté officiellement à la Préfecture en juillet 2000 • Consensus des participants (Préf., DDASS, ARH, Conseil de l’Ordre, SDIS, CODAMU, SAU, UPATOU, directeurs d’hôpitaux) sur : - Opportunité du projet et des principes généraux qui le sous-tendent - Mise en place 3 groupes de travail : organisationnel, administratif et financier, médico-technique.

5. La mise en œuvre du SROS (2) Décembre 2000, le groupe opérationnel fait des propositions sur un nouveau dispositif : • Echelon intermédiaire para-médical • IDE et SP pro • Intervenant dans un VL • Détaché du CH de Mulhouse • Régulé par le Centre 15 • Implanté au sein d’une clinique privée de Saint-Louis • Autorisation de fonctionnement accordé par ARH • VL opérationnelle le 3 janvier 2001

6. Organisation de l’Aide Médicale Urgente 68 : particularités C.R.R.A. : 15 et 112 - interconnexion CTA-CODIS U.M.H. (V.R.M.) en conformité totale (décr.97) depuis 1993 Personnels médicaux et paramédicaux polyvalents SAU/SMUR Convention SMUR-SDIS pour les T1 Niveau relationnel excellent entre SAMU et SDIS Garde ordinale couvrant l’ensemble des communes du département H24 (31 secteurs) Gestion des moyens ambulanciers via un numéro d’appel unique départemental

7. Le VL para-médicalisé des 3 Frontières Mesures préalables à la mise en oeuvre

8. Les modalités de formation Des personnels infirmiers volontaires sont sélectionnés, formés et évalués : D.U. « soins infirmiers en médecine d’urgence » P.H.T.L.S. (Prehospital Trauma Life Support) D.S.A. Protocoles de soins d’urgence Stages complémentaires (bloc OP et réanimation néonatale)

9. Les modalités organisationnelles (1) Rédaction de protocoles de régulation (définition des solutions d’engagement) et d’intervention Télé-transmission des ECG + DSA VLP = équipement standard type VRM ; pas de mention « SMUR » Instauration des modalités de suivi et d’évaluation

10. Les modalités organisationnelles (2) Renforts médicaux organisés en réseau. Ils impliquent de manière concertée : Les médecins libéraux Les médecins SP Le SMUR du CH de Mulhouse L’hélicoptère médicalisé de la REGA (convention) L’ UPATOU d’une policlinique privée Leurs engagements respectifs sont formalisés dans les protocoles

11. Evaluation à 4 ans (1) Pour 407 interventions (11,5%), la demande émane d’un médecin libéral

12. Evaluation à 4 ans (2) 921 renforts médicaux Renfort médical pour 26% des interventions, déclenché 6 fois sur 10 dès l’engagement du VLP

13. Evaluation à 4 ans (3)

14. Evaluation à 4 ans (4) La stratification CCMU n’est pas identique pour les SMUR et pour la VLP Déclenchement plus fréquent de la VLP sur des niveaux de gravité intermédiaires Adéquation entre le déclenchement des renforts médicaux et les niveaux CCMU 4 et 5

15. Enquête auprès des médecins libéraux(synthèse) 64 questionnaires adressés (omnipraticiens du secteur d’intervention du VLP) Taux de retour : 53%

16. Commentaires (1) : Protocoles et procédures Protocoles inapplicables dans 9% des interventions réalisées Gravité = formalisation du binôme médecin/IDE, sans exceptions, initialement ou après objectivation de critères de gravité par l’IDE (interface IDE / MR +++) Absence de litige à 4 ans d’activité Aucun indicateur ne permet de mesurer une moins-value éventuelle liée à la présence IDE vs SMUR dans ce contexte de fonctionnement

17. Commentaires (2) : Les enseignements Facteurs contributifs au bon fonctionnement du système : Régulation médicale performante et responsable Organisation et activation très souple d’un réseau de soins d’urgence => réponse médicale adaptée et pondérée aux limites d’exercice des IDE ; Profil de recrutement élevé et formation exhaustive des infirmiers mais également des praticiens libéraux (FMC) Synergie entre SAMU et SDIS Renforcement de l’accueil hospitalier Adhésion au principe de réponse graduée

18. Le VL para-médicalisé,c’est • L’aboutissement d’une réflexion de santé publique • Qui a tenu compte du territoire, des bassins de population, des réseaux existants et à développer • Qui a voulu associer toutes les instances Qui tente d’apporter une réponse rationnelle et pragmatique, graduée • Un vecteur clairement identifié dans le dispositif • Une préparation, en amont, de tous les acteurs impliqués, un suivi • Un investissement conséquent en termes de réflexion, d’organisation, de formation et d’information • Une confiance accordée par les décideurs

19. Le VL para-médicalisé, ce n’est pas • Un SMUR • Un SMUR de substitution • La diffusion inconsidérée d’un vecteur qui viserait à appauvrir ou supprimer la présence médicale « au pied de l’arbre » • La réponse irrationnelle à des difficultés de recrutements médicaux • Une transposition du système « paramedics » anglo-saxon

20. Ce que le VL para-médicalisé nous amène à défendre (1) • Régulation de haut-niveau pratiquée par des médecins urgentistes • Maintien de SMUR à haut niveau de performance (cf décrets 1997) • Renforcement du niveau d’accueil des SAU • Genèse d’une réflexion sur les notions de territoire de santé et de réseau de soins d’urgence (SROS 3)

21. Ce que le VL para-médicalisé nous amène à défendre (2) Le maintien d’une offre de formation forte pour les médecins libéraux impliqués dans l’urgence pré-hospitalière La reconnaissance de la place spécifique des infirmiers dans l’AMU et de leurs besoins de formation

22. Au total • Dispositif non dérogatoire aux décrets SMUR (1997) • Effecteur reconnu par le législateur pour les 3SM des SDIS • Décret de compétence IDE compatible mais actualisation souhaitable • Accroissement prévisible du nombre de vecteurs paramédicaux dans les recommandations des SROS III

23. Les perspectives • La démarche effectuée au grand jour appelle le débat…, sereinement • Le VLP n’est-il pas au SMUR ce que le TIIH est au transfert médicalisé ?