Pathologies génito-scrotales

1. Pathologies génito-scrotales Xavier Gamé Service d’Urologie - Pr Rischmann CHU Rangueil

2. Torsion du cordon spermatique • Hydrocèle vaginale • Varicocèle • La gangrène de Fournier • Le traumatisme testiculaire • Phimosis • Paraphimosis

3. La torsion du cordon spermatique • Urgence chirurgicale • Précocité du diagnostic + Rapidité de l'intervention = Conservation du testicule • Torsion intravaginale • Adolescent • Adulte jeune

4. Torsion du cordon spermatiqueDiagnostic • Douleur brutale, unilatérale • Intense, vive, continue, empêchant parfois la marche • Irradiation le long du cordon • Nausées, vomissements parfois • Facteurs déclenchants rares (sport, traumatisme) • Examen clinique: • Bourse augmentée de volume • Testicule ascensionné, rétracté à l’anneau • Abaissement du testicule impossible • Tour de spire du cordon parfois palpable • Surélévation du testicule ne soulage pas la douleur • Abolition du réflexe crémastérien • Testicule controlatéral normal

5. Torsion du cordon spermatiqueFormes atypiques • Épisodes de sub-torsion • Indication d’orchidopexie préventive • Formes négligées • Nécrose aseptique avec atrophie progressive du testicule • Fonte purulente avec fistulisation cutanée spontanée • Torsion sur testicule non descendu • Douleur inguinale ou abdominale • Bourse homolatérale vide

6. Torsion du cordon spermatiqueDiagnostics différentiels • Torsion des annexes testiculaires (hydatide) • Douleur moins vive, pôle supérieur du testicule • Hernie étranglée • Cancer du testicule • Si doute: exploration par voie inguinale • Épididymite ou orchite • Colique néphrétique • Purpura rhumatoïde

7. torsion du cordon spermatique Examens complémentaires • Aucun • Échographie scrotale avec examen doppler du cordon • Ne doit pas retarder l’exploration chirurgicale • Ne peut pas éliminer formellement une torsion • Bilan préopératoire: • consultation d’anesthésie • Bilan d’hémostase

8. torsion du cordon spermatiqueTraitement • Exploration chirurgicale • Patient prévenu du risque d’orchidectomie • Voie scrotale • Détorsion du cordon et appréciation de la recoloration du testicule • Si testicule nécrosé: orchidectomie • Si testicule viable: orchidopexie • Orchidopexie controlatérale systématique

9. Hydrocèle vaginale • Collection de liquide péri-testiculaire intravaginale • 2 origines: • Persistance du canal péritonéo-vaginal • Atteinte de la vaginale • Idiopathique • Post-traumatique • Épididymite • Torsion du cordon spermatique • Cancer du testicule • Anasarque

10. Hydrocèle vaginaleExamens clinique et paraclinique • Examen clinique • Masse rénitente trans-illuminable du scrotum • Indolore • Examen paraclinique • Échographie testiculaire • Intégrité testiculaire • Lame liquidienne ou épanchement intravaginal

11. Hydrocèle vaginaleTraitement • Chez l’enfant: • Hydrocèle physiologique à la naissance • Fermeture du canal en 1 an • Si persistance: chirurgie • Chez l’adulte: • Si gêne: chirurgie

12. La varicocèle • Dilatation des veines spermatiques • Gauche dans 90 % des cas • Droite: 5 % • Bilatérale: 5 % • Circonstances de découverte: • Gêne esthétique • Pesanteur scrotale • Simple gêne • Infertilité

13. La varicocèleExamens clinique et paraclinique • Examen clinique • Palpation en position couchée puis debout • Tuméfaction molle au-dessus et en arrière du testicule • Tuméfaction augmente après manœuvre de Valsalva • Tuméfaction s’atténue en décubitus • Palpation des fosses lombaires • Examens paracliniques • Écho-doppler testiculaire • Échographie rénale

14. La varicocèleTraitement • Indications: • Douleur, gêne • Troubles de la fertilité • Hypotrophie testiculaire • Modalités: • Radiologie interventionnelle • Chirurgie

15. La gangrène de Fournier • Cellulite nécrosante des organes génitaux externes • Etiologie • Primitive: 5 % • Secondaire: 95 % • Fistule anale • Abcès du périnée • Sténose urétrale avec infection urinaire • Traumatisme des OGE • Lésion cutanée infectée • Facteurs favorisants: • Diabète • Immunodépression • Éthylo-tabagisme • Insuffisance hépatique • Germes en cause • Anaérobies (Clostridium, Bacteroides) • E. coli, Pseudomonas, Streptocoques

16. La gangrène de Fournierdiagnostic • Évolution rapide et bruyante • Début: • Gêne scrotale • Fébricule • Troubles digestifs • En moins de 48 heures: • Œdème et inflammation des OGE • +/- crépitement sous-cutané • Fièvre • Phase d’état: • Apparition de zones de nécrose sur le scrotum et la verge • Extension rapide des lésions • Signes inflammatoires importants gagnant la région sus-pubienne • Altération de l’état général • Fièvre et frissons

17. La gangrène de FournierTraitement • Urgence médico-chirurgicale • Mise à plat chirurgicale • Colostomie et cystostomie de décharge • Antibiothérapie triple visant les anaérobies (métronidazole, pénicilline, aminoside) • Héparinothérapie • Oxygénothérapie hyperbare • Hospitalisation en réanimation • Pronostic: • 50 % de mortalité

18. Le traumatisme testiculaire • 2 types: • Traumatisme fermé • Choc direct avec impact sur le pubis • Traumatisme ouvert

19. Le traumatisme testiculaire Examens clinique et paraclinique • Examen clinique • Bourse augmenté de volume • Douloureuse, tendue • Hématome scrotal • Examen paraclinique • Échographie scrotale en urgence • Hématomes intra-testiculaires • Atteinte de l’épididyme • Rupture d el’albuginée • Hématocèle • Hématome de la paroi scrotale • Étude du testicule controlatéral

20. Le traumatisme testiculaireTraitement • Surveillance • Atteinte isolée de la paroi scrotale • Absence d’atteinte du testicule • Absence d’hématocèle • Exploration chirurgicale: • Volumineux hématome intra-testiculaire • Rupture de l’albuginée • hématocèle

21. Le traumatisme testiculaireEvolution • Favorable • Risques • Atrophie secondaire • Abcès • Troubles de la fertilité • Toujours rechercher lésion associée de l’urèthre

22. Phimosis • Anneau fibreux de l’orifice du prépuce • Empêche de décalotter le gland

23. Phimosis • Chez l’enfant • Physiologique à la naissance • Décalottage doux quotidien à partir de 12-18 mois • Chirurgie si persistance à 4-5 ans • Plastie du prépuce • Circoncision • Chez l’adulte • Insuffisance de décalottage • Diabétique • Cancer de la verge • Lichen scléro-atrophique

24. Paraphimosis • Anneau fibreux de l’orifice du prépuce • Réduire • Circoncision

25. Cancer de la verge • Lésion indurée, végétante et ulcérée du sillon balano-prépucial et du gland • Facteurs favorisants: • Mauvais hygiène • Absence de circoncision • Infections

26. Cancer de la verge • Examen clinique : topographie, aspect, infiltration caverneuse, longueur de verge saine • Prélèvement histologique: - biopsies profondes : type histologique, grade, stade, invasion vasculaire et lymphatique - Circoncision (lésion du prépuce) • Imagerie : - échographie si évaluation clinique difficile - IRM verge . Aires inguinales : -Si adénopathies palpables, réévaluation après 6 semaines d’antibiotiques - Examen clinique : nombre, taille, mobilité - TDM inguinale si examen clinique difficile (obésité) - MÉTASTASES VISCÉRALES : - TDM thoraco-abdomino-pelvienne si pN+ ganglionnaire inguinale - Scintigraphie osseuse si signes d’appel - Calcémie et SCC si métastases viscérales

27. Cancer de la verge • Anatomo-pathologie: • Cancer épidermoïde (95 %) • TNM • T Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive • T0 Pas de signe de tumeur primitive • Tis Carcinome in situ • Ta Carcinome verruqueux non infiltrant • T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous épithélial • T2 Tumeur envahissant les corps spongieux ou caverneux • T3 Tumeur envahissant l’urètre ou la prostate • T4 Tumeur envahissant d’autres structures adjacentes • N Nx Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (ganglions inguinaux) • N0 Pas de signes d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux • N1 Métastase dans un seul ganglion inguinal superficiel • N2 Métastases multiples ou bilatérales au niveau des ganglions inguinaux superficiels • N3 Métastases unilatérales ou bilatérales au niveau des ganglions inguinaux profonds ou au niveau des ganglions pelviens • M Mx Renseignements insuffisants pour classer des métastases à distance • M0 Pas de métastases à distance • M1 Présence de métastases à distance

28. Cancer de la verge • Traitement • Ta/T1 G1/G2 :posthectomie systématique Localisation préputiale: posthectomie large isolée (lésion à distance du sillon balano-préputial) Autre localisation: patient compliant : traitement conservateur : laser ou biopsie excisionnelle patient non compliant : curiethérapie ou pénectomie partielle (marge 10 mm) • T1 G3: Pénectomie partielle (marge 15 mm) ou Curiethérapie Alternative si T1 G3 : possibilité de traitement conservateur chez les patients compliants • T2: Pénectomie partielle ou totale ou Curiethérapie (si lésion distale < 8 cc) • Régions inguinales. Si réalisation d’un curage inguinal modifié: curage bilatéral et examen extemporané systématique. si pN0 : surveillance si pN+ : curage complet du côté pN+ Réalisation d’un curage pelvien homolatéral si : Plus de 3 ganglions métastasés ou si effraction capsulaire ganglionnaire a) régions inguinales cliniquement normales (après éventuelle antibiothérapie) Faible risque (pTis, carcinome verruqueux, pTa G1- G2, pT1 G1/2 : patient compliant : surveillance patient non compliant : curage modifié bilatéral Risque intermédiaire (pT1 G1/2 L1 ou V1) et risque élevé (pT2 ou G3/4): curage modifié bilatéral b) ganglions inguinaux mobiles (après éventuelle antibiothérapie): curage modifié bilatéral c) ganglions fixés : chimiothérapie première ; chirurgie si réponse et espérance de vie longue