Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 6 Ağustos 2014 Çarşamba Staj. Dr. Mert Şengün Prof. Dr. Bülent Kara

2. Pediatri Olgu Sunumu Stj.Dr. Mert Şengün

3. Vaka 1 • 2 yaş 1 aylık erkek hasta • Şikayeti: Uykuya meyil, tepkisizlik • Öyküsü: 1 hafta önce ateş yüksekliği olan hasta dış merkeze başvurmuş. ÜSYE tanısıyla Augmentin verilmiş. Üç gün sonra ateşlerinin düşmemesi üzerine dış merkeze tekrar başvurmuş, burada serum takılmış, sefiksim verilmiş. Ateşi yüksek seyrederken uykuya meyil şikayeti gelişmiş, acil serviste izleme devam edilmiş. 2 gün önce Sulcid başlanmış. Emmesi devam ediyormuş. Yoğun bakım ihtiyacı olabileceği düşünülerek tarafımıza sevk edilmiş. 4 gün boyunca bilinci uykuya meyilli seyretmiş.

4. ÖZGEÇMİŞ Doğum öncesi dönem: Annenin 3. gebeliği, takiplerinde ve gebelik seyrinde özellik yok. Doğum dönemi: 40.GH’da hastanede C/S yoluyla, 3750 gr doğmuş. Başka özellik yok. Doğum sonrası dönem: Sarılık nedeniyle küvöz bakımı almış. Beslenme: 9 aylıkken ek gıdalara geçilmiş. Halen anne sütü alıyor. Büyüme-Gelişme: 6 aylıkken baş tutabilmiş, 2 yaşında tek kelimeler kullanıyormuş.

5. SOYGEÇMİŞ • Anne: yaşında, sağ, hipotiroidi tanısı ile takipli, Euthyrox alıyormuş. • Baba: yaşında, sağ, şizofreni tanısı ile takipli, Depakin 2x1 cap, Lithuril 2x2 cap alıyormuş. • 1.çocuk: 12 yaş, erkek, sağ, gelişim geriliği • 2.çocuk: 5 yaş, erkek, ölü, beyaz cevher hastalığı tanılı, 1,5 yaşında tanı almış. • 3.çocuk hastamız. • Anne ve baba kardeş torunları. (3.dereceden akraba evliliği)

6. Fizik Muayene • Boy: 91 cm (75-90p) • Ağırlık: 12 kg (25-50p) • Ateş: 36 °C • KTA: 102/dak • Solunum sayısı: 28/dak • Kan basıncı: 125/96 mm Hg (>95p,Evre II hipertansiyon) 90p: 104/58 mm Hg 95p: 108/62 mm Hg

7. Fizik Muayene • Genel durum orta, bilinç uykuya meyilli. • Cilt turgor-tonusu doğal. Döküntü ve ödemi yok. • Baş-boyunda kitle, LAP yok. Kafa yapısı simetrik. • Konjonktivalar ve skleralar doğal. Işık refleksi direkt/indirekt +/+. • Orofarenks doğal izlendi, burun akıntısı, tıkanıklığı yok. • Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Ral, ronküs, ek ses yok. Solunum sesleri doğal. • S1 ve S2 mevcut, ritmik. Ek ses, üfürüm duyulmadı. • Batın rahat, defans, rebound yok. Traube alanı açık. HSM, organomegalisi yok. • Haricen erkek. Genital anomalisi yok.

8. Fizik Muayene • Gelişinde NMS: Bilinç uykuya meyilli, aralıklarla gözlerde yukarı kayma mevcut. Bilinç değişikliği dışında belirgin özellik görülmedi. • 4 gün sonra, serviste yatarken NMS: Özellik yok.

9. Geldiği günkü, acildeki kan laboratuar sonuçları: • Glukoz: 91 mg/dl K: 5,36 mEq/l • Üre: 19 Cl: 109 • Kreatinin: 0,4 Ca: 10,2 • BUN: 9 Mg: 2,6 • Tot. Bil: 0,2 Fosfor: 4,6 • Dir. Bil: 0,1 Ürik asit: 1,6 • AST: 20 CRP: <0,02 • ALT: 11 ASO: 16,9 (4 gün sonra) • Tot. Prot: 6,1 C3: 87 • Albumin: 4,17 C4: 16,9 • Na: 138 Haptoglobulin: 101

10. Geldiği günkü, acildeki kan laboratuar sonuçları: • BK: 4.230/ul • KK: 4.24x10³/ul • Neu: 1.340/ul • Lym: 2.130/ul • Hgb: 13.4 g/dl • Hct: %40.3 • MCV: 84 fL • MCH: 27.9 pg • RDW: 15.1 • PLT: 343x10³/ul

11. Geldiği günkü kan gazı sonuçları: • pH: 7,45 • pCO2: 33,9 mm Hg • HCO3: 25,1 mEq/l • Laktat: 11 mg/dl (N) • AG: 6,3 mEq/l

12. TİT sonuçları: • Renk:Açık sarı Bakteri: yok • pH: 7,5 Lökosit: 0 • Dansite: 1012 Eritrosit: 2 • Kan: yok Epitel: 1 • L. esteraz: yok Silendir: 0 • Keton: yok Tanımlanamayan silendir: 1 • Nitrit: yok • Bilirubin: yok • Ürobilinojen: normal • Glukoz: 30 • Protein: 10 • Toxdrug tarama sonuçları: • APAP (+) • BAR (+)

13. Dış merkezde ensefalopati tablosu düşünülen hastaya BT çekilmiş, beyaz cevher tutulumu ile uyumlu değerlendirilmiş. • Hastada acil patoloji, KİBAS, kanama düşünülmedi. • Hastanın çekilen PA akciğer grafisi parakardiyak infiltrasyon ile uyumlu değerlendirildi. • Kalp hipertrofisi, göz dibi bulgusu olmayan hastanın hipertansiyonu akut gelişmiş olduğu, altta yatan hastalığın otonom disfonksiyona neden olduğu, dolayısıyla hipertansiyona neden olduğu düşünüldü.

14. Aksiyal, T1-Ağirlikli Görüntü

15. Aksiyal, T2-Ağirlikli Görüntü

16. Sagittal, T2-Ağirlikli Görüntü

17. Koronal, FLAIR Görüntü

18. Vaka 2 • 12 aylık erkek hasta • Şikayeti: hareketsizlik,durgunluk, dalgınlık Öyküsü: Yatışından 5 gün önce kızamık aşısı olmuş, aşıdan 1 gün sonra durgunlaştığı farkedilmiş.Ateşi 37.5 ºC ölçülmüş, beslenmesi bozulmuş,uyku süresi azalmış. Hareketsizliğinin giderekartması nedeniyleSakarya KDÇH’ye başvurmuş, İVsıvı tedavisi uygulanmış, daha sonra tetkik edilmesi amacıyla kliniğimize yönlendirilmiş.

19. Dış merkezdeki kan laboratuar sonuçları: BK: 14.000/mm³ Nötrofil 7.860/mm³ Lenfosit 4.210/mm³ Monosit 1.540/mm³ Glukoz 80 mg/dl Na 130 mEq/l Cl 96 mEq/l

20. ÖZGEÇMİŞ Doğum öncesi dönem: Annenin 5. gebeliği; anneyeait risk faktörü yok. Düzenli gebelik izlemi yapılmış. Antenatal ultrasonografi kontrolleri normal. Doğum dönemi: Hastanede sezaryen doğumla, term, 3.700 g doğmuş. Doğum sonrası dönem: Hipoksi ve sarılık öyküsü yok. Beslenme: 5.5 ay tek başına anne sütü almış Aşılar: aşı eksiği yok

21. ÖZGEÇMİŞ • Hastanın 10 aylıkken benzer yakınmaları olmuş. • Sakarya KDÇH'de 3 gün yatırılmış, yattığı dönemde seftriakson tedavisi uygulanmış. • 1 hafta içinde eski haline dönmüş.

22. SOYGEÇMİŞ Anne 36 yaşında, sağlıklı, diş hekimi. Baba 37 yaşında, sağlıklı, diş hekimi. Akrabalık yok. 8 yaşında erkek, 3.5 yaşında kız kardeşler sağlıklı. Annenin bir gebeliği 14. haftada anensefal fetus nedeniyle sonlandırılmış, başka bir gebeliği 8.haftada abortusla sonlanmış.

23. Fizik Muayene • Boy: 74 cm (10-25p) • Ağırlık: 7,5 kg (<3p) • Ateş: 37 ºC • KTA: 124/dak • Solunum sayısı: 48/dak • Kan basıncı: 85/50 mm Hg (<95p) 90p: 98/53 mm Hg 95p: 102/57 mm Hg

24. Fizik Muayene Bilinç letarjik, yaygın hipotonisite mevcut. Göz kapakları pitotik. Göz küresi hareketleri tüm yönlerde serbest. Her iki gözde düzensiz, rotatuar göz hareketleri mevcut. Pupillalar izokorik, ışığa yanıtlı. Derin tendon refleksleri normal. Patolojik refleks yok. Karaciğer 4 cm, yumuşak, düzgün kenarlı palpe ediliyor. Diğer sistem muayenelerinde özellik yok.

25. Aksiyal, T1-Ağirlikli Görüntü

26. Aksiyal, T2-Ağirlikli Görüntü

27. Aksiyal, T2-Ağirlikli Görüntü

28. Sagittal, T2-Ağirlikli Görüntü

29. Koronal, T2-Ağirlikli Görüntü

30. Ön tanIlar?

31. - Akutnörolojiksorunlar • ensefalit • akutdissemineensefalomiyelit (ADEM) - Subakut/kroniknörolojiksorunlar • lizozomaldepohastalığı • metakromatiklökodistrofi (MLD) • Krabbehastalığı • diğer (VWM, ....) • mitokondriyalhastalık • peroksizomalhastalık

32. ÖN TANI - Kayıpakmaddehastalığı (“vanishing white matter”)

33. Kayıp ak madde - Or geçişli, göreceli sık görülen bir lökoensefalopati - yavaş ilerleyici ataksi ve spastisite - Akut stres sonrasında ani klinik bozulma - Ateş - Korku - Kafa travması “kronik ilerleyici seyir + akut bozulma dönemleri”

34. “kayıp ak madde - diğer adlandırmalar” - “childhood ataxia with central hypomyelination” - “childhood-onset progressive leukoencephalopathy with an autosomal recessive trait” - “myelinopathia centralis diffusa”

35. “Kayıp ak madde – sorumlu gen” eIF2B “eukaryotic translation initiation factor” - kayıp ak madde; eIF2B'nin 5 alt biriminden birinde bozukluk - eIF2B'nin işlevi; vücuttaki tüm hücrelerde protein sentezi ve farklı stres durumlarında protein sentezinin düzenlenmesinde görev alır

36. eIF2B mutasyonunun etkileri Bozukluk tüm dokularda olmasına karşın(“housekeeping genes”), ilginç olarak öncelikle oligodendrosit ve astrositler etkilenir.

37. Patofizyoloji • eIF2B glial hücrelerde endoplazmik retikulumun strese yanıtı açısından önemli bir molekül olan eIF2alfa oluşumunda katalizör görevi görür. • Miyelinogenez sürecinin kendisi endoplazmik retikulum üzerinde bir stres oluşturur, bu durum proteinlerin katlanmalarını bozar, hücrede otofaji ve proteazom etkisizliği oluşur.

38. Kayıpakmadde- klinikbulgular - klasik tip - fenotipikçeşitlilikler • antenatal başlangıçlı • sütçocukluğubaşlangıçlı • adolesanbaşlangıçlı • erişkinbaşlangıçlı

39. Kayıpakmadde- klasik tip klinikbulgular - başlangıç 2-6 yaş - kronikilerleyiciseyir serebellarataksi spastisiste (ataksiyegöredahageriplanda) hafif mental gerilik optikatrofiyebağlıgörmekaybı epilepsi - ateşvekafatravmasınıtakibenaniklinikbozulma, koma motor kayıp, hipotoni, irritabilite, kusma, nöbet, bilinçdeğişikliği atakkomayailerleyebilir, bazenölümlesonuçlanır ataksonrasıdüzelmeolabilir, ancakeskiduruma tam dönüşolmaz - genelliklebaşlangıçtanbirkaçyılsonraölümlesonuçlanır

40. Kayıpakmadde- sistemikbulgular - birincilyadaikincil over yetersizliği - erkenbaşlangıçlıtipte; • büyümegeriliği • katarakt • hepato-splenomegali • pankreatit • böbrekhipoplazisi

41. Kayıpakmadde- radyolojikbulgular - yüzeyelvederin, tümakmaddedesinyaldeğişikliği - akmaddedeilerleyicirarefaksiyonvekistikdeğişim - akmaddezamanla BOS içerenbirboşlukhalinegelir - T2-ağırlıklı, proton ve FLAIR görüntülerdeakmaddede hiperintensgörünüm - serebralveserebellarkorteks normal görünümdedir - bazal ganglia vetalamusçoğukeznormaldir

42. Kayıp ak madde- radyolojik bulgular - kontrast tutulumu beklenmez - difüzyon ağırlıklı görüntülerde ak maddede difüzyon artışı - serebellar ak madde normal ya da hafif sinyal artışı gösterir, kistik dejenerasyon beklenmez - MR spektroskopi • erken dönemde normal • kistik dönemde laktat ve glukoz piki, • diğer piklerde kayıp

43. Kayıp ak madde- laboratuvar bulgular - BOS glisin artışı - BOS/serum glisin artışı - BOS'ta asialotransferrin artışı

44. Kayıpakmadde- histopatolojikbulgular - akmaddedeyaygınkistikdestrüksiyon - kistikalanlarınçevresindeyoğunoligodendrositağı - hafifastrositozis - sudanofiliklipidler

45. Kayıpakmadde- tedavi - ataktankorunma • stresfaktörlerindenkaçınma - etkintedaviyöntemiyok - temelamaç prenatal tanıylahastaçocuklarındoğumununönlenmesi

46. Kayıpakmadde- genetik - eIF2B geni 5 alt birimindenbirindemutasyon • eIF2B1 • eIF2B2 • eIF2B3 • eIF2B4 • eIF2B5 (en sık)

47. Vaka 1-Devami • Yoğun bakım ünitemizde takip edilen hastanın menenjit/ensefalit dışlanması planlandı. Hastanın meningeal bulguları yoktu. LP yapılan hastanın BOS glukoz: 66 (eş zamanlı KŞ: 80), BOS protein: 70 olarak geldi. Çocuk enfeksiyon AB önermedi.

48. Vaka 1-Devami • Hastanın evre II hipertansiyonunun altta yatan hastalığa bağlı olduğu düşünüldü. • KİBAS düşünülmeyen hasta Amlodipin 0,1 mg/kg ile takip edildi. Takiplerinde birkaç gün içinde kan basıncı normal düzeye indikten sonra stabil seyretti. • Hasta yakınlarına “vanishing white matter hastalığı” ile ilgili bilgi verildi, ateş ve travmanın tabloyu kötüleştirebileceği, progresyona neden olabileceği bildirildi. • Aile ile genetik tanı açısından görüşüldü. Hastanın genetik test sonucu değerlendirilecek.