Bättre vård och stöd för individen

1. Bättre vård och stöd för individen Överväganden om den framtida svenska missbruks- och beroendevården Regeringens Missbruksutredning Gerhard Larsson Särskild utredare 8 okt. 2010 , Åland

2. Regeringens uppdrag • Se över den samlade svenska missbruks- och beroendevården med målsättningen att skapa en kunskapsbaserad vård som utgår från individens behov. • En särskild fråga är att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar kan tydliggöras och överväga behovet av att förändra ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. • Samlat förslag till regeringen (socialdepartementet) november 2010 Ikraftträdande möjligt 2011/12

3. Det betyder att det för första gången anläggs en helhetssyn i Sverige på… • Riskbruk, missbruk eller beroende av alla de fyra psykoaktiva substansgrupperna: alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel. • Samhällets insatser. Kommunernas och landstingens samt statens (kriminalvården och tvångsvården enligt LVM) samt privata och ideella aktörers roll.

4. Idag 4 + 1 lagstiftningar • Socialtjänstlagen (SoL) • Lagen om tvångsvård av missbrukare i vissa fall (LVM) • Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) • Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) • Lagen om omhändertagande av berusade personer mm (LOB)

5. Nuvarande ansvarsfördelning • Kommunen (socialtjänsten) vård och behandling samt boende, sysselsättning, försörjning. • Landstingen (hälso- och sjukvården) medicinska (psykiatriska) insatser, bl. a. abstinensvård, läkemedelsbehandling, tvångsvård av samsjukliga (LPT) m.fl. • Staten Kriminalvården: vård av intagna med missbruk Statens institutionsstyrelse: tvångsvård (LVM och LVU) Polisen: omhändertagande berusade personer (LOB)

6. Missbrukssituationen I Sverigevåra kartläggningar visar: • 325 000 alkoholberoende (4,4%) (765 000 alkoholberoende/alkoholmissbruk, 10,4 %) • 29 500 tungt narkotikamissbruk • 65 000 läkemedelsmissbruk • 10 000 frekventa användare av dopningsmedel ---------------------------------- Blandmissbruk finns. C:a 40 % mixar tung narkotika med alkohol

7. Dolt missbruk – utredningens skattningar • 325 000 personer med alkoholberoende, varav cirka 75 000 under ett år har kontakt med missbruks- och beroendevården. • 65 000 med läkemedelsmissbruk, varav cirka 13 000 är kända inom vården. • Totalt cirka 500 000 med missbruk/beroende, varav cirka 100 000 är kända inom vården.

8. Missbrukssituationen, forts Vi finner även en betydande samsjuklighet • 30 - 50 % av vårdsökande för missbruk har psykisk sjukdom • 20 - 30 % av vårdsökande för psykisk sjukdom har missbruk

9. Missbrukets konsekvenser • 2 200 alkoholrelaterade dödsfall per år. • 400 narkotikarelaterade dödsfall per år. • 8 av 10 våldsbrott begås under påverkan. • 60% inom kriminalvården har drogproblem. • 17-18 miljarder i utgifter enbart för kommuner och landsting för vård per år för missbruk. • Därtill stora socialförsäkringskostnader och kostnader för arbetsgivare för missbruksrelaterad ohälsa (beräkning pågår). • De samhällsekonomiska kostnaderna, beräknar utredningen. Torde vara i intervallet 50till 120 miljarder per år.

10. Några karakteristiska av idag • Gällande lagar utformades för 20 till 30 år sedan. • Varierande huvudmannautbud med olika regionala och lokala organisatoriska lösningar. • Nationella riktlinjer för första gången under införande. • Jämfört andra vårdområden relativt stort inslag av privata och ideella utförare. • Regionala samarbetslösningar med varierande effekt. • Engagerad personal. • Ökat fokus på kunskapsbaserad vård.

11. För begränsa missbruk och beroende med dess konsekvenser kan det handla om: • Prevention och begränsa tillgång till alkohol/droger • Upptäcka/fånga in riskbrukande personer • Vård/behandling för missbruk/beroende – • Skadebegränsade insatser • Utnyttja strafftid för behandling • Socialt stöd för komma åter i reguljärt liv • Minska stigma och bättre bemötande

12. Utredningens avsiktsförklaring Stärka individens ställning och förbättra tillgängligheten till kunskapsbaserade insatser för personer med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel som är i behov av vård och stöd samt för personer som har riskabel konsumtion. Utredningens utgångspunkt är vidare att missbruks- och beroendevården ska vara frivillig, men att vård utan samtycke i vissa undantagsfall ska kunna ingå som en länk i en sammanhängande vårdkedja.

13. Min problemanalys visar på fyra områden som särskilt behöver utvecklas i den svenska missbruks- och beroendevården • Individens ställning och tillgänglighet • Kompetens och kvalitet • Ansvar och huvudmannaskap • Vård och behandling under tvång

14. Mer om område 1: Individens ställning och tillgänglighet • Många personer med missbruk eller beroende är inte kända inom vården och får inte hjälp. • Screening och uppsökande verksamhet i syfte att upptäcka och tidigt intervenera mot problem är alltför begränsad. • Utbudet är för litet inom centrala delar av vårdkedjan, t ex tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, boende och sysselsättning. • Läkemedelsbehandling vid alkoholmissbruk underutnyttjat och substitutionsbehandling vid narkotikamissbruk ojämn • Stödet till gravida, barn och närstående är ofta underutvecklat. • Vården varierar mycket mellan olika kommuner och landsting, utan tydlig koppling till variationer i missbrukssituationen och behovet av vård och stöd.

15. Åtgärder jag överväger för 1 • Tydligare krav på enhetligt utbud i hela landet via tydligare lag och/eller huvudmannaskapsreform • Förstärkta system för tidig upptäckt och insats, där bl.a. primärvården/företagshälsovården får vidgade roller • Anpassat utbud för särskilda målgrupper (ungdomar, kvinnor, gravida, närstående barn och utrikes födda) • Brukarinflytande lagregleras • Krav på gott bemötande • Vårdgaranti med rätt till insats inom given tid

16. Forts åtgärder för 1Skadebegränsande insatser=Möjlighet till tillnyktring, värdiga förhållanden för ”kroniker”, sprutbyte, ”lågtröskelboende, viss infektionssjukvård och förskrivning av heroin.Läkemedelsbehandling= substitutionsbehandling vid opiatberoende (LARO), läkemedel vid alkohoholmissbruk/beroende

17. Särskilt om läkemedelsbehandling • Stimulera i vårdprogram och utbildning i användning av dagens tre läkemedel vid alkoholberoende (f,n, 19000 pat.) • Lägre antal i substitutionsprogram i Sverige än vanligt internat, ojämn fördelning geografiskt • Därför övervägs förändrad ordning för substitutionsbeh. för att nå jämnare spridning, fler grupper, översyn av utskrivningsregler, landsomfattande kvalitetsreg.

18. Mer om 2: Kompetens och kvalitet • Inom vissa verksamheter saknar personalen särskild utbildning för arbetsuppgifterna. • Grundutbildningar för centrala yrkesgrupper (socionom, sjuksköterska, psykolog, läkare) har begränsade inslag om missbruk och beroende. • Möjligheten till kompetensutveckling har varit begränsad. Kunskap till praktik ger nu en möjlighet • Utredning och bedömning sker inte tillräckligt systematiskt (ASI, DOK) och överförs ibland inte mellan huvudmännen. • Uppföljning av effekt och effektivitet sker sällan. • Evidensbaserade metoder saknas inom vissa områden (ex. cannabis, amfetamin) och vissa metoder används inte av ideologiska el. administr. skäl (ex. läkemedel vid alkohol) • Bemötandeproblem finns i olika former. • Brukares erfarenheter tas inte tillräckligt tillvara

19. Åtgärder jag överväger för 2 • Nationell grundläggande utbildning för alkohol- och drogbehandlare • Missbruk och beroende bör ingå i centrala grundutbildningar (socionom, psykolog, sjuksköterska, läkare) • Specialistläkarutbildning i beroendemedicin? • Certifierings-/auktorisering för både priv. och offentliga vårdutförare • Nationellt kvalitetsregister • Förstärkt forskning om behandling, mm.

20. Mer om 3: Ansvar och huvudmannaskap. Därför behövs en reformering: • Förändrad och ökad missbrukssituation. • Vården når idag endast 1 av 5 personer med missbruk eller beroende. • Nya grupper tillkommer (väletablerade i samhället) • Delat och otydligt ansvar mellan huvudmännen drabbar individen i form av bristande tillgänglighet till, samordning av och kontinuitet i vården. • Ojämlik tillgång på vård/stöd mellan olika delar av landet. • Vårdens utveckling utmanar den nuvarande 30 år gamla lagstiftningen (multifaktoriellt problem, fler medicinska behandlingar, landstinget ökat ansvar). • Många små o medelstora kommuner har svårt att ekonomiskt bära såväl frivillig- som tvångsvård på behandlingshem eller öppen kvalificerad vård.

21. Vem gör vad i framtiden (problem 3)? Remissen på min Diskussionspromemoria från i våras stödjer min bedömning: att det nuvarande delade ansvaret för missbruks- och beroendevårdenmellan främst landsting och kommuner bör förändras. Detta för att möta dagens och morgondagens behov av tillgänglighet och skapa förutsättningar för adekvata vård- och stödinsatser i rätt tid till personer med missbruk eller beroende.

22. En ny ansvarsmodell behövs i Sverige!Jag överväger en sådan. Några stolpar:. • Kommunernas och landstingens ansvar för de centrala delarna i vårdkedjan regleras mer i detalj i en ny gemensam lag om vård och stöd till personer med missbruk (pluslag). • Behandling bör samlas hos landstinget, medan kommunen bör ha ansvar för rådgivning, psykosocialt stöd och andra sociala insatser. Landstingen skulle därigenom få svara för tillnyktring, abstinensvård och behandling (läkemedel och psykosocial). • Ett samlat behandlingsansvar klarar bättre en samtidig och samordnad behandling + personer med dubbeldiagnoser (40 % av de med beroende). Ekonomiska bördan bärs bättre av 20 landsting än 290 kommuner

23. Jag prövar också i en ny lag införa en ”Vårdgaranti för bättre tillgänglighet till vård och stöd” En sådan vårdgaranti skall då ge individen rätt till utredning och bedömning inom en given rätt kort tid samt därefter – om behov visats - rätt få insats inom ytterligare en given kort tid. Om huvudmannen inte uppfyller dessa skyldigheter, får individen rätt att fritt i hela landet välja utförare av behandlingen med bibehållet finansieringsansvar för hemlandstinget eller hemkommunen.

24. Mer om 4: Vård och behandling under tvång • Ojämn användning av LVM över landet medför rättsosäkerhet för individen ( I en kommun 4 ggr vanligare än i annan likvärdig kommun att utnyttja tvångsvård enl. LVM) • Samsjukligas behov tillgodoses inte inom vare sig LVM- eller det psykiatriska tvånget (LPT-vård). • Behandlingsinnehållet brister även för andra grupper, t ex för personer med opiatmissbruk. • Samspelet mellan tvångsvård och den efterföljande frivilliga vården fungerar dåligt.

25. Åtgärd för lösa problem 4 med dagens brister vid tvångsvård.Först en internationell referens – om ”förekomst av tvång” De flesta länder har någon form av tvångsvård med antingen straffrättslig eller civil (medicinsk eller social) reglering. Tiden för tvångsvård varierar med syftet: från akuta avgiftningar (kort vårdtid) till rehabilitering (lång vårdtid). Majoriteten av länderna har möjligheter till medicinskt/ psykiatriskt tvång. Våra nordiska grannländer har även möjligheter till tvång inom det sociala regelverket, men tillämpar det inte alls eller i begränsad omfattning. Tvångsvård inom straffrätten ökar och trenden är att vård ges i stället för brottspåföljd inom kriminalvården.

26. Behövs tvång i vården i framtiden? Min bedömning som stötts i remissen av en majoritet: Ja! Tvångsvård ska i framtiden i vissa undantagsfall kunna ske. Men det kräver förändringar jämfört med idag så att: - insatsen ingår som en länk i en sammanhängande vårdkedja, - vården utformas så att individen upplever den som meningsfull, - samhället som motprestation erbjuder bästa möjliga vård- och stödinsatser.

27. Ytterligare ett problem idag är gränssnittet mellan LVM och LPT. Utredningens kartläggningar bekräftar hög samsjuklighet mellan psykisk sjukdom och missbruk eller beroende. Av de 1500 som en viss dag vårdas enl. LPT har 50-60 % missbruksproblem Av de c:a 300 som en dag vårdas enl. LVM har bortåt hälften också psykiska problem Målgrupperna för LVM och LPT synes delvis vara överlappande. Detta motiverar en helhetssyn vid utformning av en ny ”ordning” för använda tvång

28. Tre möjliga tvångsmodeller prövades i vårens remiss • Alla tre skapar större rättssäkerhet och skall skapa en mer likvärdig bedömning över hela landet. • De förbättrar att fortsatt frivillig vård omedelbart kan följa efter en tvångsvistelse • Tiden som tvångsvård får ske kortas • Både LVM och LPT får förändras samtidigt

29. Andra frågor utredningen avser behandla och lägga förslag: • Särskilda vård- och behandlingsinsatser samt dess organisation för personer med ”Olämplig läkemedelsanvändning resp. vid dopning” • Vårdens kvalitet utöver kompetens och certifiering • Samsjuklighet (missbruk –psykisk sjukdom; missbruk – somatisk sjukdom) • Kvinnor och män skillnader och likheter vid upptäckt och behandling • Skadebegränsande insatser genom pröva bl.a. situationen för äldre, som länge varit missbrukare, liksom tillfälligt boende och förutsättningar för sprutbyte över landet Forts….

30. Andra frågor, forts: • Substitutionsbehandling,( LARO), vid narkotika- resp. läkemedelsbehandling vid alkoholmissbruk – effekter, regler för tillhandahålla och tillgänglighet över landet och inom Kriminalvård/tvångsvård • Arbetsgivarens och arbetsplatsens roll • Vägar till sysselsättning • Boendemöjligheter • Missbruk och regler för sjukskrivning/aktivitetsersättning/socialbidrag • Vård och behandling inom kriminalvården och samspelet med hemkommunen • Omhändertagande enligt LOB • Sekretess

31. Konsekvenser Med de förändringar jag skisserat ovan bör svensk missbruks- och beroendevård efter några år kunna nå den uppsatta Avsiktsförklaringen! Därigenom kan liv sparas och fler komma ur ett missbruk. Boendeorten får ej avgöra tillgänglighet till adekvat vård. Även brottsligheten för finansiera droger kan minska. Pengar sparas som finansierar den utbyggda vård och behandlingen Sverige runt.

32. Utredningens arbetssätt: till rådgivare har jag knutit till mig: • en expertgrupp med 13 myndighets-, departements- , SKL- och verksamhets-företrädare • en forskargrupp med 15 forskare (professorer/docenter) • en grupp med brukar- och ideella organisationsföreträdare representerande ett 25 –tal organisationer • en yrkesföreträdargrupp

33. Missbruksutredningens sekreteriat: Hans Wiklund, huvudsekreterare, fil.dr. Hans.Wiklund@social.ministry.se Mikael Sandlund, utredningssekreterare, psykiatriker,med.dr. Mikael.Sandlund@social.ministry.se Dina Jacobson, utredningssekreterare,jurist (deltid) Dina.Jacobson@social.ministry.se Lars Grönwall, utredningssekreterare, lagexpert Lars.Gronwall@social.ministry.se

34. Följ gärna utredningens arbete på vår hemsida:www.missbruksutredningen.se-----------------------Frågor och synpunkter kan gärna lämnas i första hand till någon i sekreteriatet.------------------------Särskilde utredaren kan nås via mail: Gerhard.Larsson@primeminister.ministry.se