Pneumopathies acquises communautaires critères de gravité, orientation des patients. Aspects pratiques.

1. Pneumopathies acquises communautairescritères de gravité, orientation des patients.Aspects pratiques. F. Carpentier, SAU CHU de Grenoble Octobre 2005

2. « Acute respiratory tract infections (ARI) are a major cause of morbidity and mortality world-wide and were responsible for 3.5 million deaths in 1998 » « Despite major advances in antimicrobial therapy, the empiric treatment of adults with CAP remains a considerable challenge »

3. Quelles questions en urgences ? • Quels facteurs de gravité ? • quels patients ? • quels examens paracliniques ? • Qui hospitaliser ? • Quelle antibiothérapie ? Rationalisation de la PEC

4. Epidémiologie • Incidence : 12-16/1 000 habitants/an aux USA • Nombre de pneumopathies en France • 5 à 10% des IRB • 50 à 60% origine bactérienne • 400 000 à 800 000 cas • Chez les patients > 65 ans : • PAC deux fois plus fréquentes • Hospitalisation x 4 à 5

5. Epidémiologie • Mortalité • Première cause de mortalité par maladie infectieuse et 6ème cause de mortalité aux USA • 3ème cause de mortalité dans les pays industrialisés après les affections CV et les AVC • En France • 1 à 5% des PAC à domicile • 13,7% des hospitalisés • 33 à 37% des admis en réanimation • 150 000 décès/an pour les infections à S. pneumoniaevs 1 000 L.pneumophila

6. Évaluation de la gravité immédiate • signes de gravité immédiate ? • cyanose (SaO2 < 90%) ou tachypnée (FR > 30/min) • tachycardie > 125 /min • PAS < 90 mmHg • troubles de la conscience • T° > 40°C ou < 35°C • ou terrain à risque ? • âge > 65 ans • BPCO ou IRC • pathologie néoplasique, hépatique, rénale, cérébrale, diabétique ou insuffisance cardiaque • immunodépression, drépanocytose • hospitalisation dans l’année ou vie en institution • ou contexte social difficile ?

7. Gravité : examens complémentaires utiles ? • Raisonnement intuitif • examen clinique et examens paracliniques standards  probabilité diagnostique a priori(probabilité pré-test) • Démarche objective • probabilité diagnostique a priori insuffisante • examens paracliniques • utilisation rationnelle • signification (Se, Sp, VPN et VPP) • aide à la décision

8. Gravité : examens complémentaires utiles ? • Radiographie thoracique • « gold-standard » • qualité +++ • examen sensible • diagnostic • étiologie • évaluation du pronostic • pathologie associée • évolution à 48 heures : extension

9. Gravité : examens complémentaires utiles ? • Biologie • utilité ? • score pronostic et aide à l’orientation (Fine, NEJM, 1997) • Na < 130 mmol/l • Ht < 30% • glycémie  13,7 mmol/l • US  20 mmol/l • pH < 7.35 • en systématique : NFS, iono sanguin, glycémie, azotémie, SaO2 (CIDS)

10. Gravité : examens complémentaires utiles ? • et la C-réactive protéine - CRP ??? • protéine produite par les hépatocytes • élévation entre 12ème et 18ème heure de l’infection bactérienne • très peu d’études aux urgences • seuil critique : 80 mg/l (Lecomte, JEUR, 2002) • VPN 64% et association CRP et GB pas d’amélioration de la VPN (Chi, Am J Emerg Med, 1996) • répétition du dosage de la CRP à la 12ème heure (Clyne, J Emerg Med, 1999) • aucune étude sur CRP et gravité

11. (Povoa, Clin Infect Dis, 2005) Examens complémentaires utiles • C-réactive protéine - CRP : facteur pronostic ?

12. Gravité : examens complémentaires utiles ? • et la procalcitonine - PCT ??? • précurseur de la calcitonine • LPS bactérien induit libération de PCT au niveau hépatique • fonction biologique inconnue • pic à la 6ème heure, plateau pendant 24 heures, puis dégradation par protéase spécifique • PCT < 0,1 ng/ml • coût élevé

13. Examens complémentaires utiles • et la procalcitonine - PCT ??? • étude aux urgences • PCT valeur seuil de 0,5 ng/ml : Se 35%, Sp 94%, VPP 94% (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002) • valeur pronostique : mortalité 30 fois supérieure si PCT > 0,5 ng/ml (Hausfater, Clin Infect Dis, 2002) • en cas de pneumopathie la PCT varie plus rapidement que la CRP (Brunkhorst, Clin Microbiol Infect Dis, 2002) • test dans les IRB (Chrit-Crain, Lancet, 2004)

14. (Aalto, Eur J Clin Infect Dis, 2004) Examens complémentaires utiles Valeurs prédictives des marqueurs de l’inflammation chez les patients admis aux urgences pour syndrome infectieux

15. (Pallares, Microb Drug Resist. 2001) Gravité : pneumonie à PSDP ? • âge > 65 ans • pneumonie dans l’année précédente • ß-lactamines dans les 3 mois précédents • hospitalisation dans les 3 mois précédents • caractère nosocomial de la pneumonie • état critique initial • co-morbidité sous-jacente sévère • âge > 75 ans • leucopénie < 5000/mm3 • état de choc (TA< 90 mmHg et signes d’hypoperfusion périphérique • atteinte multilobaire

16. Antibiotiques S I R Pénicilline 49 28.3 22.7 Amoxicilline 72 24 4 Erythromycine 52.3 10.1 37.6 Télithromycine 98.8 1.2 0 Lévofloxacine 99 0.1 0.9 S. Pneumoniae (30 laboratoires) Totalité des souches (% S, I, R) • Forte prévalence des souches érythro et péni R • Emergence de souches amox R

17. (Pneumonia patient outcomes research team severity index, Fine, NEJM, 1997) Classe I de Fine Facteurs de gravité ? • Le patient est-il à faible risque ? • âge < 50 ans • absence de comorbidité • (pathologies néoplasique, hépatique, • rénale, cérébrovasculaire • ou insuffisance cardiaque) ambulatoire • Si non … • Calculer le risque pour les classes II à V

18. (Pneumonia patient outcomes research team severity index, Fine, NEJM, 1997) Facteurs de gravité ? • Calcul du score de Fine (classes II à V)

19. (Pneumonia patient outcomes research team severity index, Fine, NEJM, 1997 ANAES, 2001) Facteurs de gravité • Mortalité à 30 jours • mais …

20. (Mortensen, Clin Infect Dis, 2003) Facteurs de gravité • Mortalité à 5 ans selon Pneumonia Severity Index - PSI (Fine)

21. (SPILF, AFSSAPS) Facteurs de gravité

22. (SPILF, SPLF, ATS) Facteurs de gravité • Indications d’hospitalisations en réanimation

23. (ATS – Ewing, 1998) Facteurs de gravité • Critères d’admission en réanimation 1 critère majeur ou 2 critères mineurs Se 78% et Sp 94% VPP 75% et VPN 95%

24. (Halm, NEJM, 2002) Facteurs de gravité … • Critères de retour à domicile • Signes vitaux stables pendant 24 heures (UHCD) • Température ≤ 37°8 • FR ≤ 24 • FC ≤ 100 • Tas > 90 mmHg • Sa02 > 90% en AA • Patient capable de prendre ses antibiotiques • Patient capable de boire et de manger • Patient avec des fonctions cognitives normales • Patient sans autre problèmes cliniques ou psychosociaux

25. Critères d’orientation • Les critères diagnostiques sont-ils présents ? • Existe t-il des signes de gravité ? • non : prise en charge ambulatoire, antibiothérapie, évaluation à 48-72 heures • oui : car signes de gravité immédiate ou terrain à risque ou contexte social difficile

26. * Critères SPILF, AFSSAPS Critères d’orientation • Où orienter le patient s’il existe des signes de gravité ? • si Fine III: score de Fine > 70, facteur de risque* > 1, contexte social difficile : hospitalisation brève au SAU, intérêt de l’UHCD • siFine IV: score de Fine > 90, un signe de gravité, facteurs de risque* > 2 : hospitalisation conventionnelle • si Fine V : score de Fine > 130, détresse respiratoire, autre défaillance organique, atteint multilobaire ou extensive, : hospitalisation en réanimation avec transfert médicalisé

27. Conclusions • Grands principes • Reconnaître les patients graves ? • Critères cliniques • Critères évolutif • Qui traiter ? Toute pneumopathie est mortelle  antibiothérapie • Quand traiter ? Dès le diagnostic … retard thérapeutique (concept de golden hours) • Orientation ? Fonction de la gravité domicile vs hôpital