LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES

1. LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES Definition: pneumopathies extra-hospitalières, 1ers signes apparus avant 48 h d'hospitalisation, 1ers signes apparus plus de 7 jours après un séjour dans un établissement de santé;  Facteurs de risques indépendants:    Tabagisme > 20cig/j Infection respiratoire préalable Bronchite chronique 

2. LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 3 MICRO-ORGANISMES RESPONSABLES PRINCIPAUX • Germes à développement extra-cellulaire  -PNEUMOCOQUE (30 à 50 % des cas)Agent étiologique le plus fréquent chez le sujet de plus de 40 ans et/ou avec co-morbidité associée; -HAEMOPHILUS INFLUENZAE (5 à 25 % des cas)

3. LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 2. Germes à développement intra-cellulaire  -MYCOPLASMA PNEUMONIAE (7 à 10 % des cas)Surtout chez le sujet de moins de 40 ans, sans co-morbidité, avec infection récente des voies respiratoires supérieures et dans un contexte épidémique; -LEGIONELLA PNEUMOPHILA (0,5 à 5 % des cas) -CHLAMYDIA (5 à 10 % des cas)

4. LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES 3.Virus  • VIRUS GRIPPAL (Myxovirus et para-myxovirus)    • mais il existe aussi des ASSOCIATIONS FRÉQUENTES: • Virus - Bactérie  • Bactérie - Bactérie (Pneumocoque - Haemophilus)

5. TABLEAU CLINIQUE PNEUMONIE FRANCHE LOBAIRE AIGUË (pneumocoque, haemophilus) • CliniqueDébut brutal, surprenant le malade en pleine santé   • Signes fonctionnels - bruyants • -point de côté brutal, intense, augmenté par la toux et la respiration, fonction de la localisation-toux sèche, puis productive-expectoration muqueuse puis visqueuse, une fois sur trois rouillée (pneumocoque) muco-purulente-dyspnée modérée

6. LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES • Signes généraux : importants -frisson (avec le point de côté) intense, unique, violent, prolongé; -le plus souvent frissonnements répétéstempérature commence avec le frisson, brutale, élevée (40°C), en plateau,-pouls augmenté mais bien frappé et en rapport avec l'ascension thermique-urines : rares (oligurie), foncées-somnolence, asthénie, anorexie, langue saburrale;

7. LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES • Signes physiques : moins constants mais typiques:-inspection : ± rougeur unilatérale d'une pommette, herpès naso-labial (pneumocoque).-syndrome de condensation pulmonaireLe foyer de crépitants est le meilleur signe de la condensation

8. LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES ImagerieRadiographie thoracique : face et profilRésultats : opacité dense, homogène, systématisée, non rétractile ± bronchogramme aérien Tous les segments pulmonaires peuvent être touchés mais plus grande fréquence du poumon droit Biologie • hyperleucocytose (polynucléaires neutrophiles > 70%) • syndrome inflammatoire Bactériologie : rarement nécessaire Pneumocoque Haemophilus influenzae

9. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL • 1- C'est une douleur : -le pneumothorax mais la symptomatologie est différente Imagerie. 2-.-C'est une douleur + température :- pleurésie, elle est souvent associée,- embolie pulmonaire : terrain opéré, veineux ; point de côté, fièvre, toux sèche, hémoptysie imagerie : condensation d'une zone infarcie

10. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL • 3- Tableau infectieux : -pneumopathie virale : pas de grande importance thérapeutique pronostique, souvent liée aux pneumopathies bactériennesTableau plus grippal, moins brutal, plus épidémique, non systématisé, leucopénie, sérologie virale rarement utile-abcès : peut être une complication imagerie : image hydroaérique-tuberculose : notion de terrain, recherche de BK (crachats, tubage). • 4- Tableau identique récidivant, mal guéri : cancer bronchique (endoscopie).

11. PHYSIOPATHOLOGIE • Colonisation et prolifération dans le naso-pharynx sans réponse inflammatoire (anticorps).Maladie si atteinte d'un espace normalement stérile (sinus, oreille moyenne, poumons), sans élimination (diminuée par : tabagisme, pollution, allergie, infection virale).

12. ÉVOLUTION • En général, guérison sous traitement: • -vers le 8ème jour, augmentation des signes généraux, sueurs puis brusque défervescence thermique, débacle urinaire, sensation de bien être; • La guérison est obtenue. • L'expectoration devient plus abondante, plus fluide. • Nettoyage radiologique plus lent, environ un mois.

13. COMPLICATIONS -abcès du poumon : température désarticulée, baisse de l'état général-pleurésie purulente-septicémie à pneumocoques-décompensation de co-morbidités préexistantes-décès : sujets âgés, alcooliques

14. TRAITEMENT PNEUMONIE FRANCHE LOBAIRE AIGUË • Pour le pneumocoque: Pénicilline G, Pénicilline A • Pour l'haemophilus influenzae: • Pénicilline A (Ampicilina, Amoxicilina) • Pénicilline A et inhibiteurs de ß-lactamases (Acid clavulanic)-Augmentin • C2G ou C3G- Cefuroxim, Ceftriaxona, Ceftamil • Quinolone éventuellement - Levofloxacin, • Durée du traitement : 7 à 14 jours en l'absence de complication • Principe fondamental : continuer à surveiller le malade jusqu'à la guérison radiologique totale, soit environ 3 semaines

15. PNEUMOPATHIES ATYPIQUES CLINIQUE Début progressif   Syndrome grippal Température 38°-39° C  Toux   Signes extra-respiratoires A l'examen : râles humides (sous-crépitants), crépitants, rarement de condensation     La toux disparaît habituellement en 8 à 10 jours mais peut durer beaucoup plus longtemps dans ce type de pneumopathie.

16. PNEUMOPATHIES ATYPIQUES IMAGERIE: • opacite hétérogene hilifuge,  quelquefois diffuse, non systématisée;    BIOLOGIE: leucocytose variable     ÉTIOLOGIE: • Virus • Légionellose • Mycoplasma Pneumoniae • Rickettsiose • Chlamydioses

17. LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES -TRAITEMENT Traitement - Il a 3 objectifs -guérir l'infection -réduire la morbidité -prévenir les complications Le traitement empirique antibiotique: En ambulatoire est basé sur:   -la présence de facteurs de risque,    -l'exposition récente aux antibiotiques,    -les co-morbidités,   -les résistances locales connues aux antibiotiquesA l'hôpital est basé sur les recommandations liées à la sévérité de l'infection

18. LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES -TRAITEMENT Les traitements associés en fonction de la situation: -analgésiques, antipyrétiques -hydratation -oxygène -kinésithérapie Suivi:-évaluation clinique à 48-72h-radiographie de contrôle à 4-6 semaines ; -au-delà de 50 ans, la disparition des images peut prendre plus de temps (12 semaines et plus);

19. TRAITEMENT Le choix de la stratégie thérapeutique dépend du niveau de gravité et de risque et tient compte des traitements qui ont été administrés avant la prise en charge hospitalière du patient. Ce type d'antibiothérapie est basée sur:1/ état du sujet (niveau de gravité et risque d'évolution défavorable)2/ connaissance de l'épidémiologie des agents infectieux

20. TRAITEMENT Adulte présumé sain sans signe de gravité 1- En première intention : -suspicion de pneumonie à pneumocoques : pénicilline A, 3g/j po -suspicion de pneumonie à germes atypiques : macrolide (excepté azithromycine) (sujet < 40 ans); -doute sur l'étiologie : pénicilline A, 3g/j et réévaluation à 48h ou antibiothérapie active sur les 2 types de germes : pristinamycine, télithromycine ; -fluoroquinolones actives sur les pneumocoques (lévofloxacine, moxifloxacine) si intolérance ou contre-indication aux antibiotiques précédents Durée du traitement : 7-14 joursContrôle de l'efficacité à 48-72h

21. TRAITEMENT 2-En seconde intention : si le premier antibiotique choisi est en échec:-mono-thérapie à spectre différent : péni A vs macrolides-mono-thérapie à plus large spectre : télithromycine, pristinamycine, fluoroquinolones actives sur le pneumocoque-bi-thérapie, rarement3- En troisième intention : deux échecs d'antibiothérapie probabiliste -reconsidérer le diagnostic (envisager une endoscopie bronchique).

22. TRAITEMENT Sujet fragile "à risque" (> 65 ans et/ou avec co-morbidité sans signe de gravité) 1- En première intention : l'efficacité étant nécessaire dans des délais brefs-pénicilline A + inhibiteur ß-lactamase (3g/j)-céphalosporine de 3ème génération injectable (ceftriaxone)-fluoroquinolones actives sur le pneumocoque-bi-thérapie, exceptionnellement Durée du traitement : 7-14 jours 2- En seconde intention-reconsidérer le diagnostic-envisager une hospitalisation pour explorations et traitement

23. CRITÈRES DE SURVEILLANCE • -courbe thermique-signes fonctionnels espiratoires-SpO2 En l’absence d’amélioration au troisième jour -radiographie thoracique de contrôle-évolution confrontée aux données -microbiologiques-avis spécialisé

24. CRITÈRES DE SURVEILLANCE En cas d’amélioration du patient une adaptation de l’antibiothérapie est envisagée: -passage de la voie parentérale à la voie orale,-passage d'une bithérapie à une monothérapie, -passage d'un traitement correspondant à un niveau 2 ou 3 à un traitement coespondant au niveau 1;

25. CRITÈRES DE SURVEILLANCE Durée du traitement antibiotique (cette durée comprend le traitement prescrit à la sortie du patient)-en absence de documentation bactériologique le traitement est poursuivi 10 jours après obtention de l’apyrexie (température < 37,8 °C).-en présence d’une documentation bactériologique, la durée de l’antibiothérapie est adaptée au germe supposé responsable de l’infection.

26. ABCÈS PULMONAIRE Définition Collection purulente dans une cavité néo-formée du parenchyme pulmonaire liée à une infection non tuberculeuse. A différencier de: -suppuration : collection purulente dans une cavité pré-formée (bulle, tumeur nécrosée...)-cavité dans une pneumopathie nécrosante (staphylocoque, klebsielle)

27. ABCÈS PULMONAIRE Origine-voie bronchique (le plus fréquent) : inhalation (anaérobies)-voie hématogène : septicémie-contiguïté Stades évolutifs-constitution : foyer fermé-évacuation : vomique-suppuration ouverte : niveau hydro-aérique Terrain fragilisé

28. ABCÈS PULMONAIRE Bactériologie Staphylococcus aureus, Klebsiella Pneumoniae, anaérobiesEndoscopie avec culture sur milieu aérobie et anaérobieRecherche de BK systématique CliniqueDébut brutal : pneumopathie bactérienne sévèreDébut progressif : pseudo-tumoralVomique

29. ABCÈS PULMONAIRE Imagerie (RT ; TDM)-opacité ronde, à paroi fine, avec niveau hydro-aérique BilanRecherche des foyers étiologiques potentiels (ORL, stomatologique)Recherche d'une obstruction bronchique : endoscopieBilan du terrain Diagnostic différentielImages non parenchymateuses : - hernie hiatale, -diverticule œsophagien, -hydro-pneumothoraxSuppuration pulmonaire : cancerTuberculose : caverne

30. ABCÈS PULMONAIRE TRAITEMENT Antibiothérapie adaptée prolongée • Penicilline G, Penicilline A • Inhibiteurs des B lactamases • Cephalosporines 1G, 2G, 3G po/iv • Macrolides • Quinolones Kinésithérapie de drainage Traitement des foyers étiologiques potentiels Traitement du terrain

31. ABCÈS PULMONAIRE ÉVOLUTION Le plus souvent favorable aujourd'huiDécès : taux important lié au terrainHémoptysiePyo-pneumothoraxCavité résiduelle