Registos de Enfermagem

1. Registos de Enfermagem Ana Albuquerque Queiroz Professora Coordenadora ESE Coimbra anaqueirozmae@gmail.com ana.queiroz@docente.unicv.edu.cv

2. INTRODUÇÃO A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do doente/utente, da família e da comunidade, facilitando o planeamento de assistência e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional.

3. objectivos Contribuir para que os enfermeiros: • Se consciencializem da importância dos registos em todo o processo de enfermagem; • Reconheçam que é através dos registos de enfermagem que demonstramos a qualidade dos cuidados prestados; • Compreendam que o registo de enfermagem é uma documentação legal para a protecção tanto para o utente com para o enfermeiro perante aspectos éticos, deontológicos e jurídicos.

4. Conceito Segundo Matsuda et al (2008, p.417) “consistem na forma de comunicação escrita de informações pertinentes ao cliente e aos seus cuidados. Entende-se que os registos são elementos imprescindíveis no processo de cuidado humano visto que, quando redigidos de maneira que retratam a realidade a ser documentada, possibilitam à comunicação permanente, podendo destinar-se a diversos fins (pesquisas, auditorias, processos jurídicos, planeamento e outros)”. Matsuda LM, Silva DMP, Évora YDM, Coimbra JAH. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2006;8(3):415-421. Disponível na internet em:http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm

5. Importância • De acordo com POTTER & PERRY (1999, p. 166) “O registo é um aspecto vital da prática de enfermagem. Ao longo do tempo, a forma e a qualidade do registo evoluíram, porém o foco continua a ser o impacto positivo do cuidado sobre o cliente”. • Sabemos que em países desenvolvidos os registos têm se tornado num dos temas mais desafiadores na enfermagem, pois são um instrumento que pode e deve ser consultado em situações que envolvem aspectos legais e/ou éticos, científicos, educacionais e da qualidade do cuidado. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processos e prática. 4 ed., v.1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1999. Cap.12, p.166-189.

6. Importância • OCHOA-VIGO et al., 2003, p.185, citados por Matsuda et al (2008, p.419) referem que os registos de enfermagem constituem um meio de comunicação importante para a equipe de saúde envolvida com o paciente, facilitando a coordenação e a continuidade do planeamento de saúde”. • SANTOS et al. (2003) referem que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente/utentes/doentes são fornecidas pela enfermagem, sendo indiscutível a necessidade de registos adequados e frequentes no prontuário/dossier/processo do mesmo.

7. Importância • A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta nos outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las. Para a equipe médica, as anotações são meios valiosos de informações, fornecem bases para direccionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos. • Fernandes RAQ; Salun MJL; Teixeira MB; Lemmi RCA; Miura M. Anotações de enfermagem. São Paulo: Rev Esc Enf USP 1981; 15(1):63-8.

8. Finalidades dos registos de enfermagem • Facilitar a comunicação na equipa; planeamento e a continuidade dos cuidados; • Contribuir para avaliação dos cuidados (auditoria); Servir como documento legal. • Facultar dados úteis para a investigação; • Servir como fonte de aprendizagem e investigação;

9. Tipos de anotações de enfermagem Registos escritos no processo do doente Colheita de dados Plano de cuidados; Notas de evolução; Gráficos de avaliação de sinais vitais; Registo na folha de terapêutica.

10. Como fazeranotações de enfermagem? Como anotar, O que anotar, E quando anotar?

11. Características dos registos Como anotar Segundo Delgado e Albuquerque, (1998) devem: 1. Devem ser claros, precisos e concisos; 2. Legíveis e a tinta; 3. Ter sequência cronológica e registada a hora; 4. Ser verdadeiros; 5. Significativos e pertinentes; Delgado, R.; Albuquerque, A. (1998). Guia Orientador sobre registos de enfermagem. Coimbra. Revista Referência,nº1.

12. Características dos registos 6. Sem abreviaturas, sinais ou rasuras; A utilização de siglas/abreviaturas deve estar circunscrita àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição. 7. As linhas não deverão ser deixadas em branco completas ou incompletas; 8. Referir todos os acontecimentos relacionados com o doente; 9. Todas as anotações deverão ser assinadas; 10. Vias de administração e locais de aplicação dos medicamentos registados imediatamente após a administração. 11. Evitar frase como: “Esteve bem”, “Sem queixas”, “Bom desenvolvimento”. Registar o que é observado, as variações face ao normal.

13. ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS O que anotarconteúdo Estado geral Consciência Colaboração Expressões de mau estar Estado do utente: Sinais vitais: Características

14. ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS conteúdo ( o quê, onde, como) Sem ajuda Ajuda parcial Ajuda total Higiene pessoal: Apetite Quantidade Qualidade Ajuda total Ajuda parcial Tolerância Alimentação:

15. ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS Conteúdo Tipo Quantidade Características Eliminação: Postura Deambulação Posicionamento Mobilidade:

16. ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS Conteúdo Períodos Características Sono e repouso: Ocupação: Actividades Tema Interesse demonstrado Avaliação Educação para a saúde:

17. ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS Conteúdo Horário Medicamento Dose Via-local Reacção Medicação: Tipo Horário Colaboração Reacção Quem efectuou Tratamento e exames:

18. Quando anotar Onde anotar Sempre que acções de assistência forem executadas, mantendo o planeamento de enfermagem actualizado. • Em impressos próprios, segundo modelo adoptado pelo serviço de enfermagem da instituição.

19. Falhas mais frequentes, segundo Matsuda,et al,2006 Ausência da data, hora e a identificação do profissional; Presença de erros, rasuras, letras ilegíveis, palavras generalizadas/vagas e abreviaturas/siglas não padronizadas. Matsuda LM, Silva DMP, Évora YDM, Coimbra JAH. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2006;8(3):415-421. Disponível na internet em:http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm

20. Reflexão final: Considera-se fundamental que a enfermagem faça maiores investimentos na intenção de solucionar/minimizar os problemas identificados nas anotações, considerando a sua importância na melhoria da qualidade do registo das acções de enfermagem.

21. Reflexão final: Sugere-se a implementação de programas de orientação e capacitação sistemática dos profissionais, bem como a busca de estratégias mais eficientes de mobilização dos estudantes para a documentação em enfermagem, de modo a efectuarem registos mais efectivos e que retratem o mais fielmente possível a prática atenta, sensível e competente.

22. Obrigado • A todos