Ionela Bîtc ă , Mihaela B ă dulescu, Mircea Penescu

1. LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC CU AFECTARE RENALĂ COMPLICAT CU TUBERCULOZĂ PLEURO-PULMONARĂ, PERITONEALĂŞI GANGLIONARĂ Ionela Bîtcă, Mihaela Bădulescu,Mircea Penescu Spital Clinic de Nefrologie “Dr. Carol Davila” Bucureşti

2. C.A., femeie, 26 ani • mediu urban • nefumătoare AHC: • bunicamaternă: PAR • tata: DZ tip II • mama: litiaza renală

3. APP: • 2006: artrită IFP deget II drept; vaginită cu Chlamydia (artrită reactivă) • Sept.2007 Spital Clinic Sf.Maria - LES(5/ 11 criterii ARA: artrită; Ac anti ADN dc crescuţi; fracţiunile C3, C4 scăzute; anemie, leucopenie; afectare renală: sediment urinar cu hematii dismorfe, creatinina = 1.76mg/dl, proteinurie 1.24g/24h; ANA pozitivi) Tratament: • Metilprednisolon 1500 mg iv, apoi prednison 25mg/zi (0.5mg/kgc/zi), cu scădere progresivă • Azatioprina 150mg/zi x 3 luni, 100mg/zi x 2 luni, 50 mg/zi (pâna în martie 2008); • Febr.2008 Ciclofosfamida 600mg iv, metilprednisolon 750mg pev

4. APRILIE 2008 se internează în clinica noastră în vederea efectuării PBR

5. Ex. obiectiv • afebrilă • subponderală (IMC=15.6 kg/mp) • paloare cutaneo-mucoasă • facies Cushingoid • fără edeme periferice • PA=140/ 90 mmHg, fără hPAo • rinichi nepalpabili • pulmonar: MV prezent bilateral, fără raluri bronşice sau de stază

6. Date paraclinice aprilie 2008

8. Ecografic: rinichi cu dimensiuni normale, RD 11.6/ 4.9cm, RS 12.3/ 5.3cm, hiperecogeni gradul I, hipertrofie de piramide, fără stază sistemică (VCI=15mm) • PBR

9. MO: au fost examinati 10 glomeruli măriţi de volum, cu proliferare mezangială importantă, din care 8 cu proliferare extracapilară; capilare glomerulare comprimate prin această hipercelularitate; inflamaţie interstitială masivă limfo-plasmocitară; tubi atrofici cu cilindrii proteici

10. IF:IgA intens +, fin granular; IgG intens +, fin granular; IgM intens +;C1q intens +, fin granular; C3c intens +, glomeruli şi vase; C3d moderat+; albumina moderat + în MBG, glom. cu lobulaţie; Fibrina slab + în glomeruli; Kappa moderat +; lambda intens +; toate depozitele sunt fin granulare

12. ME: proliferare mezangială celulară intensă; capilare cu lumene obturate; endotelioză; numeroase PMN-uri blocate în lumenele capilare; depozite dense epimembranare de mici dimensiuni; pedicele şterse; hipertrofie podocitară; proliferare extracelulară marcată

14. Diagnostic • LES cu manifestări renale (nefrită lupică clasa V cu leziuni active, cu IRC stadiul compensat prin RAF, BCR stadiul 3), hematologice (anemie hemolitică), articulare (artrită perifericăîn antecedente) • HTA secundară renoparenchimatoasă

15. Tratament • Imunosupresie: pulsuri de Ciclofosfamidă 600-1000mg, în total 10 pulsuri cu doza totală de 7.2g, în perioada februarie 2008 – martie 2009, apoi din aprilie 2009 Mycofenolat mofetil 1-1.5g/zi pânăîn prezent (la doza de 2g/zi – acuze digestive) • Corticoterapie: 4 bolusuri, în total 2.4 g metilprednisolon, apoi prednison per os, 0.5mg/kgc/zi, în scadere, în prezent 5mg/zi • Enalapril 10 mg/zi • Simvastatin 40 mg/zi • Omeprazol 20mg/zi • Venofer • Neorecormon

16. Evoluţie iulie 2008: • febrilă (40°C) • durere laterotoracică dreaptă • greaţă • durere abdominală difuză • dispnee la efort mic • ganglioni superficiali nepalpabili

19. 4 hemoculturi: negative • IDR PPD: negativ • Ex.spută: • Frotiu - Gram: negativ pentru germeni Gram pozitivi/ negativi; • Frotiu - Ziehl Nielsen: BAAR absenți • Frotiu – May Grumwald Giemsa: relativ frecvente PMN, rare macrofage și limfocite • Ecografia abdominală si ecocardiografia: revărsat pericardic şi peritoneal în sacul Douglas, în rest de aspect normal

20. Rg.pulmonară: revărsat pleural drept

21. Ex CT torace: revărsat pleural drept, condensare pulmonară lob inferior drept, fără argumente pentru o afectare de tip interstiţial

22. pneumonie lob inferior drept cu pleurezie parapneumonică tratament: Cefort 3g iv/zi x 7 zile, apoi 2g iv/zi + Ciprofloxacin 1g po/zi x 7 zile, apoi Tienam 2g pev/zi x 5 zile, sub care persistă febra

23. Transfer Institut de Pneumologie Marius Nasta • Rg.pulmonară: opacifierea sinusului costodiafragmatic drept, cu diminuare netă faţă de Rg. anterioară, fără evidenţierea unui proces net de condensare pneumonic • Toracocenteza: numeroase hematii (interpretat ca posibil accident de punctie), extrem de rare limfocite şi neutrofile, produs paucicelular • Continua tratament cu Tienam 2g/zi, în total 12 zile, sub care devine afebrilă

24. Pneumonie LID cu pleurezie parapneumonică în rezoluţie

25. Externare • La 2 luni: • febra 39°C • cefalee • durere la nivelul hemitoracelui stâng • Reinternare

26. 4 hemoculturi: negative; • Spirometrie : disfuncţie ventilatoriemixtă • Reduceri importante ale DLCO • CT torace : rezoluţia completă a lichidului pleural drept, pleura dreaptă ingroşată, multiple imagini nodulare infracentimetrice pulmonar bilateral • RMN abdomen şi pelvis : cantitate minimă de lichid în cavitatea peritoneală, îngroşări difuze ale peritoneului, multipli ganglioni limfatici cu diametrul maxim 1.5cm în regiunea lomboaortică, iliacă si mezenterică. In rest aspect normal. • Ex. bacteriologic lichid pleural: negativ; • Cultură standard biopsie pleurală: negativă; • Ex. bacteriologic biopsie pleurală: BAAR prezenţi; • Cultură Mycobacterii biopsie pleurală: pozitivăpentru Mycobacterium tuberculosis Complex • PCR: Mycobacterium tuberculosis Complex; biopsie pleurală : pozitiv

27. Tuberculoză pleuropulmonară şi peritoneală la o bolnavă cu glomerulonefrită lupică clasa V în tratament corticoterapic şi imunosupresor

28. Tratament: Rifampicină 600mg/zi x 2 luni Isoniazidă300mg/zi x 2 luni Etambutol 900 mg/zi x 2 luni apoi Rifampicina 400mg/zi Pirazinamidă 1000mg/zi • La o lunăde la începerea tratamentului tuberculostatic: Ciclofosfamidă 1000mg i.v.

29. Decembrie 2008: • Adenopatii laterocervicale bilaterale, nedureroase, neaderente la planurile profunde sau superficiale, 4/3cm • Biopsie ganglionară BAAR Reintroducere: Etambutol 900 mg/zi x, Rifampicină 600mg/zi, alături de Isoniazidă 200mg/zi, Pirazinamidă 1000mg/zi x 9 luni

30. Apariția TBC la bolnavii cu LES depinde de prevalența si incidența locală a TBC • Un studiu efectuat în Spania a arătat o incidență de 6 x mai mare a TBC la bolnavii cu LES comparativ cu populația generală • Prevalența crescută a TBC la bolnavii cu LES e atribuită anomaliilor imunologice, terapiei imunosupresoare și dozelor mari de corticosterozi Erdozain JG, Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Martinez-Berriotxoa A, Aguirre C. High risk of tuberculosis in systemic lupus erythematosus? Lupus 2006;15:232-5.

31. Prabu V, Agrawal S. Systemic lupus erythematosus and tuberculosis: A review of complex interactions of complicated diseases. J Postgrad Med [serial online] 2010 [cited 2011 Mar 26];56:244-50.

33. Aparitia TBC poate fi corelată cu doza de corticosteroizi • Câteva studii au demonstrat o legătură între doze mari cumulate și/ sau doza medie zilnică de steroizi la bolnavii cu LES

34. debutul TBC la bolnavii cu LES 1luna-1an stabilirea diagnosticului

35. Profilaxia cu Izoniazidă la bolnavii cu LES tratați cu steroizi? • Păreri contradictorii

36. Concluzii • Debut similar • Se pot mima reciproc

37. VĂ MULŢUMESC!