DOLOR TORÁCICO Y RESPONSABILIDAD. Aspectos jurídicos

1. JMA: JMA: DOLOR TORÁCICO Y RESPONSABILIDAD. Aspectos jurídicos Federico de Montalvo ASJUSA-Letramed Zurich España Universidad Pontificia Comillas (ICADE) Miembro AEGRIS Madrid, a 22 de mayo de 2006

2. EL PANORAMA LA ACTIVIDAD MÉDICA …ES UNA ACTIVIDAD DE RIESGO PROFESIONAL LANCET, 1999 (CHANTLER) Si el ejercicio de la Medicina en el pasado solía ser simple, poco efectivo y relativamente seguro, en la actualidad de la práctica clínica del siglo XXI se ha transformado en complejo, efectivo pero potencialmente peligroso

3. EL PANORAMA LA COMPLEJIDAD, LA EFECTIVIDAD Y LA PELIGROSIDAD TIENEN UNA ESPECIAL SIGNIFICACIÓN EN EL ÁMBITO DEL ERROR DE DIAGNÓSTICO Complejo: protocolos, guías, recomendaciones, medios diagnósticos, conocimientos compartidos, ... Efectivo: expectativas de los usuarios (¿es admisible un error de diagnóstico de IAM con los medios actuales?) Peligroso: pruebas diagnóstico defensivas

4. EL PANORAMA La Cardiología no es una especialidad de alto riesgo legal, pero las enfermedades cardiovasculares sí son supuestos de alto riesgo desde el punto de vista de la responsabilidad médica

5. EL PANORAMA Según un estudio de la Asociación de Aseguradores Médicos de América, el error de diagnóstico de IAM constituye el tercer tipo de reclamación más caro, después de los daños cerebrales de neonatos y del diagnóstico tardío del cáncer de mama El coste medio es de 27.000 libras 160 de 349 reclamaciones fueron contra Médicos Generales 70% pacientes afectados no tenían antecedentes cardiacos 47% pacientes tenían menos de 50 años MC Petch. Heart disease, guidelines, regulations, and the law. Heart 2002; 87; 472-479

6. REPERCUSIÓN LEGAL DEL ERROR DE DIAGNÓSTICO 1.º ¿SE CONDENA POR ERROR DE DIAGNÓSTICO? 2.º ¿DEBO PROCURAR MI INFABILIDAD? 3.º ¿DEBO AGOTAR TODAS LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS? 4.º ¿QUÉ TRASCENDENCIA LEGAL TIENEN LAS GUÍAS/PROTOCOLOS?

7. 1.º ¿SE CONDENA POR ERROR DE DIAGNÓSTICO? NUESTROS TRIBUNALES TIENEN DECLARADO QUE EL ERROR DE DIAGNÓSTICO NO GENERA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL SALVO EL GROSERO (ERROR NO DISCULPABLE/FALTA DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EXIGIBLES EN LA CASO ATENDIENDO A LAS CIRCUNSTANCIAS) Es decir, EL QUE NO HUBIERA COMETIDO NINGÚN OTRO FACULTATIVO MEDIO EN LAS MISMAS CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO Y LUGAR QUE EL INTERESADO

8. SENTENCIA TRIBUNAL SUPREMO “la confusión sólo se considerará negligente cuando, al aparecer signos muy claros de una enfermedad, se determina otra cuyos indicios clínicos nada tengan que ver con su apariencia”.

9. LEX ARTIS AD HOC módulo rector de la actividad médica que funcionará a modo de guía o patrón orientador para que el Juez pueda formular un juicio «ex ante», siguiendo un proceso de causalidad hipotética en torno al cual hubiera representado en cada momento la conducta debida para, más tarde, establecer la comparación con las efectivamente realizadas y extraer las conclusiones oportunas En el mismo sentido, podemos señalar que la lex artis ad hoc constituye el criterio valorativo de la corrección del acto médico específico ejecutado por el profesional de la medicina que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto y, en su caso, de la influencia de otros factores exógenos (estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la propia organización sanitaria) para calificar tal acto como conforme o no con la técnica normal requerida

10. LEX ARTIS AD HOC ES DECIR, JUICIO EX ANTE ¿QUÉ HUBIERA HECHO UN MÉDICO MEDIO EN LAS MISMAS CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO Y LUGAR CON EL PACIENTE?

11. DOS PROBLEMAS PRUEBA PERICIAL DE LEX ARTIS 1.º LA LEX ARTIS AD HOC LA DETERMINA UN ESPECIALISTA DE LA PATOLOGÍA NO DIAGNOSTICADA (¿CARDIÓLOGO?) 2.º DESENLACE FINAL CONOCIDO

12. PRUEBA PERICIAL Y LEX ARTIS ERROR DIAGNÓSTICO IAM EN AP/URGENCIAS AE ¿QUÉ PERITO? PATOLOGÍA NO DIAGNOSTICADA v. ESPECIALIDAD PROFESIONAL ¿QUÉ IMPLICA LEX ARTIS AD HOC?

13. ADEMÁS ... EL ENJUICIAMIENTO DEL CASO NO PUEDE HACERSE A POSTERIORI, UNA VEZ QUE SE CONOCE EL RESULTADO (MEDICINA A TORO PASADO)

14. OTRA SENTENCIA “Muy frecuentemente ocurre en los supuestos de conductas imprudentes que se incurre en el error de enjuiciarlas desde el presente, esto es, una vez que se sabe lo que ocurrió y porqué, cuando la calificación de la imprudencia exige un juicio ex ante, esto es, teniendo en cuenta las condiciones y circunstancias existentes antes de la acción para desde ellas hacer un juicio de previsibilidad y de adecuación de la conducta del sujeto, que en aquel momento sólo conoce esas circunstancias y no otras ni el desenlace final de los acontecimientos, a las normas de diligencia exigibles.”

15. MÁS SENTENCIAS “Lo que importa no es, en definitiva, el error, sino la causa humana del error, por lo que lo que ha de investigarse es la conducta del médico en relación con las exploraciones y valoraciones necesarias antes de emitir el diagnóstico, de modo que -evidentemente- no todo error de diagnóstico puede dar lugar a la responsabilidad del médico ... el diagnóstico presentaba serias dificultades y las sintomatologías eran DIFUSAS, lo que evidentemente dificultan la emisión de un diagnóstico certero, no obstante el empleo puntual y adecuado de los medios que proporciona la "lex artis" en el estado actual de la ciencia médica. Porque, aún cuando se partiera de la existencia de error de diagnóstico, si éste es justificado no puede, en ningún caso, generar la responsabilidad de quien lo emite.”

16. 2.º ¿DEBO PROCURAR MI INFABILIDAD? OBLIGACIÓN DE MEDIOS EL MÉDICO/SERVICIO ESTÁ OBLIGADO A PONER TODOS LOS MEDIOS A SU ALCANCE PARA INTENTAR LA CURACIÓN DEL PACIENTE, NO ESTÁ OBLIGADO A ACERTAR EN EL DIAGNÓSTICO

17. ¿QUÉ MEDIOS? ESTÁNDAR DE SEGURIDAD POSIBLE Y ADMISIBLE Justicia distributiva: aplicación de criterios de eficiencia y de equidad en nuestro Sistema Nacional de Salud -donde los recursos sanitarios son limitados aunque a veces no sean escasos- teniendo siempre conciencia del coste de las decisiones y de sus consecuencias sobre la salud individual y colectiva RIESGO SOCIALMENTE PERMITIDO

18. RIESGO PERMITIDO El principio del riesgo permitido opera tras sopesar el grado de preponderancia de los intereses en juego. De una parte se valora la utilidad social de la actividad en que se desarrolla la conducta y, por otro, el riesgo o probabilidad de lesión de los bienes jurídicos amenazados (vida, integridad física o salud de la persona).

19. RIESGO PERMITIDO (anestesia) Se considera que nos situamos dentro del ámbito del «riesgo socialmente permitido» cuando ponderando las escasísimas posibilidades de reacciones alérgicas en pacientes asintomáticos a medicamentos y, de otro, los costes que conllevan tales pruebas –retraso de intervenciones, medios materiales y humanos exigidos– no se considera necesario ni conveniente, no existiendo una demanda social pública que venga exigiendo su realización si no se parte del conocimiento de factores añadidos de riesgo.

20. ESTÁNDAR DESEGURIDAD POSIBLE no cabe apreciar un funcionamiento anormal pues una cosa e s el nivel ideal de funcionamiento de un servicio y otra es el estándar o nivel posible, nivel éste que deberá aproximarse a lo más eficaz y deseable, pero siempre desde los medios de que se dispone

21. 3.º ¿DEBO AGOTAR TODAS LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS? no sería exigible al facultativo la realización práctica de actos médicos o pruebas distintas de las que constituyen pautas habituales en el ámbito concreto ADEMÁS, LO IMPORTANTE NO ES LA SENCILLEZ DE LA PRUEBA, SINO SU OPORTUNIDAD EN EL CASO CONCRETO (desconocimiento del proceso clínico de diagnóstico)

22. 4.º ¿QUÉ TRASCENDENCIA LEGAL TIENEN LAS GUÍAS/PROTOCOLOS? EN EL ÁMBITO DEL DOLOR TORÁCICO LA VALORACIÓN DE LA LEX ARTIS AD HOC QUEDA MUY DETERMINADA POR LA EXISTENCIA DE GUÍAS CLÍNICAS * ELECTRO, RX TÓRAX: Pleurítico ELECTRO, RX TÓRAX, ENZIMAS: isquémico * GPC se definen como un conjunto de recomendaciones, actualizadas y desarrolladas sistemáticamente, sobre los procedimientos diagnósticos a utilizar ante todo paciente con un determinado cuadro clínico, o sobre la actitud terapéutica más adecuada ante un diagnóstico clínico o un problema de salud

23. 4.º ¿QUÉ TRASCENDENCIA LEGAL TIENEN LAS GUÍAS/PROTOCOLOS? PODRÍA AFIRMARSE QUE APARTARSE DE LA GUÍA NO CONSTITUYE MOTIVO DE CONDENA, PERO SÍ UNA PRESUNCIÓN DE MALA PRAXIS QUE TRASLADA LA CARGA DE LA PRUEBA AL MÉDICO

24. EN TODO CASO,NO OLVIDAR ... ·LAS GUÍAS ... No siempre obligan por igual en todos los casos, sino que su aplicabilidad varía según las circunstancias particulares y los diversos contextos. Lo que puede ser efectivo para la media puede no serlo para un paciente No deben tener en cuenta sólo criterios médicos sino también considerar la voluntad de los pacientes, según la doctrina actual del consentimiento informado “Las guías son sólo una opción para mejorar la calidad de la asistencia. Demasiado frecuentemente, los abogados las ven como una bala mágica para los problemas de salud e ignoran soluciones más efectivas” Steven H Woolf et al, BMJ 1999; 318;527-530

25. INTERESANTE Clinicians fear that the proliferation of guidelines will increase their medicolegal exposure, but the only publishedstudy of the use of guidelines in litigation (in the United States,where guidelines are widely used) found that guidelines played"a relevant or pivotal role in the proof of negligence" in lessthan 7% of malpractice actions Hyams AL et al. Practice guidelines and malpractice litigation: a two way street. Ann Intern Med 1995; 122: 450-455

26. INTERESANTE As we have seen, it is not beyond the bounds of possibilitythat, in very particular circumstances, adherence to evidencebased guidance associated with harm to patients could be deemedinappropriate and even negligent by the courts, but such casesremain rare and have generally not set legal precedents. Evidence based guidelines ... donot constitute a de facto legal standard of care ...Because bona fide guidelinescarry a presumptive status that means clinicians should generallyfollow them and if not should take account of them, courts nowhave available to them the added information and wisdom thatguidelines embody. B Hurwitz. How does evidence based guidance influence determinations of medical negligence?. BMJ 2004; 329; 1024-1028

27. ELEMENTO ESENCIAL PARA EL ENJUICIAMIENTO HOJA DE ASISTENCIA EN URGENCIAS Motivo consulta (espontáneo, progresivo, tras ejercicio, ...) Anamnesis (dolor isquémico/no isquémico/ pleurítico) Antecedentes personales/familiares (tabaquismo, HTA, hipercolesterol, diabetes)

28. ELEMENTO ESENCIAL PARA EL ENJUICIAMIENTO La primera medida para evitar condenas por error de diagnóstico de IAM es redactar una buena historia NO NOTES=NO DEFENCE MC Petch. Heart disease, guidelines, regulations, and the law. Heart 2002; 87; 472-479

29. PERO, INCLUSO ... EN OCASIONES, AUNQUE SE HAYA ACTUADO INCORRECTAMENTE (error diagnóstico inexcusable) NO EXISTE RESPONSABILIDAD El resultado hubiera sido el mismo aunque la actuación hubiera sido correcta

30. LO MÁS IMPORTANTE EN MATERIA CIVIL/CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVA LA PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD DETERMINA UNA REDUCCIÓN DEL IMPORTE INDEMNIZATORIO, ... SIN EMBARGO, EN VÍA PENAL PRODUCE LA EXCLUSIÓN DE RESPONSABILIDAD