Principes et Généralités de la Cœlioscopie appliquée au colon David Lechaux

1. Principes et Généralités de la Cœlioscopie appliquée au colonDavid Lechaux

2. OBJECTIFS (1) • Alternative a la chirurgie classique • Minimal-Access = Voie d’abord • Minimal-Invasion = réduire l’agression vis à vis paroi, péritoine, viscères … • Résultats espérés • amélioration du confort pariétal et respiratoire • diminution de l ’immuno-dépression • accélération processus de cicatrisation, réduction des cicatrices péritonéales • résultat cosmétique

3. OBJECTIFS (2) • Reproduction à l’identique de procédures de chirurgie ouverte • But : respecter la paroi, faire une chirurgie in situ 1) nouvelles attitudes diagnostiques et thérapeutiques 2) nouvelles procédures • S’interroger sur certains choix : au service du patient ou de la coelio !

4. HISTORIQUE • 1901 Kelling : propose principe de la Laparoscopie pour exploration Hépatique • 1946 Raoul Palmer développe la cœlioscopie gynécologique et conçoit le premier endoscope opérateur (baïonnette) • 1960 Invention des Fibres optiques

5. 1970 Cœlioscopie Interventionnelle • 1973 M.A. BRUHAT GEU (Clermont-Ferrand) • 1985 SEMM Appendicectomie • 1987 MOURET (Lyon) et DUBOIS (Paris) Cholécystectomie • 1988 Caméra Vidéo = participation activedes aides • 1991 Colectomie….

6. Technique et Règles de la Procédure Cœlioscopique Espace de Travail Anesthésie Installation Création de l ’espace Gestes de base

7. Fluides d’Expansion Maintien de l ’espace de Travail

8. Volume de l’Espace de Travail Volume de gaz insufflé dépend : • Débit de l ’insufflateur (limité par calibre des raccords 5mm, filtre, trocart), rapidité de compensation • Fuites volontaires éliminant vapeur d ’eau, fumées, débrits cellulaires (effet cheminée) • Défauts d ’étanchéité • trocart / paroi • instrument / trocart (normalisation des calibres) • Distension viscérale (préparation colique, sondes gastriques, urinaire…)

9. Volume de l’espace de travail Mais aussi : • Résultat d’un équilibre permanent entre • volume du fluide expansion • relaxation pariétale = curarisation • Parfaite visibilité des cadrans de mesure et de l’opérateur, et de l’anesthésiste

10. Espaces de travail INTRA-PERITONEAL - ample - geste étendu (colon) - exploration abdominale complète - interventions associées RÉTRO-PERITONEAL - espace réduit, risque de fuite intra-péritonéale - exploration limitée (Carcinologique) - intervention exclusive

11. Critères de choix de l’espace de travail • Anatomique - rachis lombaire (voie rétro gauche) abord latéral • Physiologique : Rétro - peu de modification hémodynamique versus intra - résorption tissulaire CO2 = prolonger ventilation au réveil - respect viscéral - (anesthésie loco-régionale, ambulatoire) • Opérateur : Urologue = rétro

12. Anesthésie et Cœlioscopie • AG avec Intubation semble seule compatible avec PNO • Capnographe (obligation légale), circuit fermé • Curarisation +++ , si possible continue seringue électrique • Déclivité ≤ 15° (limite légale des tables 27°)

13. Conséquences du pneumopéritoine • Baisse du débit Cardiaque • Augmentation de la capnie

14. Effets intriqués Mécanique du PNO Posture Utilisation du CO2 2 implications - respiratoire - cardio-vasculaire Sélection rigoureuse des patients

15. Retentissement cardio-vasculaire Précharge du Ventricule Droit • effet de chasse veineuse splanchnique vers le thorax = augmentation de la charge veineuse • baisse du retour veineux = baisse Précharge du VD

16. Retentissement circulatoire périphérique • REIN co2 = débit art. rénale compression mécanique du parenchyme = libération ADH (vasopressine) Risque de défaillance rénale • FOIE Statu Quo

17. Retentissement circulatoire périphérique • SPLANCHNIQUE - baisse de perfusion = retour transit ? - risque de translocation bactérienne - minimisation du saignement, expression secondaire • MEMBRES INFERIEURS - peu d’incidence sur la diminution des flux veineux = précautions thrombo-emboliques habituelles

18. Retentissement circulatoire Périphérique • CEREBRAL - pression oculaire x 2 = risque glaucome - Hypertension crânienne

19. Modifications hémodynamiques • maximales à l’insufflation • liées à l’intensité de la pression d’insufflation • conditionnées par la précharge cardiaque • idem au cours RétroPNO

20. Effet respiratoire Pression des voies aériennes (25-30) Compliance thoraco-pulmonaire Hypercapnie CAPNOGRAMME

21. Résorption extra-péritonéale du CO2 • En fonction de la pression et du volume de CO2 = risque acidose respiratoire per-opératoire • Vasodilatation • baisse débit cardiaque • risque de désamorçage • peu de contrainte hémodynamique

22. BASES du MONITORAGE Cardioscope Pression non invasive Oxymétre de pouls Monitorage thermique monitorage de curarisation Capnographe Pression Intra-abdominale

23. HYPERCAPNIE AIGUE • Vérifier trocarts , ausculter patient (pneumothorax), rechercher emphysème sous-cutané • Correction • hyperventiler • diminuer la pression intra-abdominale • améliorer la posture • Si correction insuffisante • suspendre l’intervention après exsufflation • Conversion !

24. EMBOLIE GAZEUSE • Tableaux variés (extrasystoles, élévation CO2 cyanose brutale et chute saturation 02) • frustre en perop : conséquences au réveil = prolonger la ventilation • arrêt cardiaque : stop coelio + O2 pur + massage cardiaque + aspiration + caisson hyperbare

25. Limites liées au patient • Age • Antécédents médicaux • Espace de travail

26. Pas de contre indication / Age • Jeune • Adaptation longueur et diamètre des instruments • Sténose pylore (2-3 S) • Privilégier Open pour la création du PNO • Age avancé ? CI Médicales Si le risque chirurgical chez les patients âgés ou fragiles, se manifeste surtout dans la phase per-op, leur atténuation au décours de la coelio permet de gagner du terrain sur les CI.

27. Antécédents pariétaux et viscéraux • Antécédents sont pris en compte selon • Organe • Pathologie • opérateur • Majoration notable de la durée, et du risque opératoire NB: Pariétolyse ≠ viscérolyse • Pas de CI de principe • Open-cœlio ?

28. Contre-Indications absolues du PNO • hypertension intra-crânienne • choc hypovolèmique non compensé • shunt de Le Veen (dérivation péritonéo-jugulaire) • glaucome à angle fermé

29. Contre-Indications relatives du PNO • cardiopathies aortiques, coronarien (IM récent) • insuffisance respiratoire chronique • emphysème pulmonaire, atcd pneumothorax • glaucome à angle ouvert • dérivation ventriculo-péritonéale • urgence (hémodynamique stable)

30. Obésité • Espace de travail, repérage • Instruments plus longs, rapprocher du site Etudes Rétrospectives BMI > 30 Cholécystectomies Lap versus Coelio - Miles 92 - Phillips 94 - Champault 97 • Contrairement à la laparotomie, l’abord cœlioscopique chez l’obèse ne semble majorer ni la morbidité, ni la mortalité

31. Cholécystectomie et obésité • Remarquable - rareté des complications thrombo-emboliques - absence de complication pulmonaire - faible incidence des complications septiques • Meilleure Indication

32. Limites liées à la Pathologie • Volume de la Lésion - espace de travail (distension iléo-colique) - préhension et exposition - extériorisation: fragmentation ou broyage (utérus, rein, rate) - site étroit (pelvis masculin, médiastin) • Hypertension portale « La cholécystectomie sous cœlioscopie est contre indiquée au cours de la cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire,… (RMO 95) » • Contraintes Carcinologiques

33. Limites carcinologiques • De principe risque lié au PNO?  NON • Respect des Objectifs d ’exérèse carcinologique (no touch et exérèse large) • expérience cœlioscopique • Pb exclusion et isolement tumoral • CI Relatives • volume tumeur > 5 cm • extension séreuse • extension ou exérèse régionale de principe ou de nécessité

34. « Opérateur-dépendance » • 2 aberrations des sens • perte du relief • inversion du geste • Acquisition gestuelle cœlioscopique et vision plane • Training • progressivité du geste technique • appréciation volume souplesse couleur • Apprentissage volontaire • Théorique • Pratique • compagnonnage

35. Contraintes économiques • Consommation de matériel • Espace-temps • Pourtant le Tiers-monde s ’y intéresse ! • Minimal invasion • Ambulatoire, séjour raccourci • Diminution des soins post-op

36. MATERIEL Salle Opératoire Table Matériel Anesthésie Instrumentation

37. SALLE OPÉRATOIRE • Classique, polyvalente • Éclairage ambiance, scialytique • Fluides : aspiration, oxygène, CO2! • Alimentation électrique : circuits séparés • Table opératoire multifonction • Orientable dans tous ses axes • Abord périnéal • Radio-transparente • hauteur de plateau < 73 cm • Aux normes pour les patients obèses

39. MATÉRIEL D’ANESTHÉSIE • Respirateur • Capnographe : obligation légale • Moniteurs : pouls, TA, ventilation…. Circuit Fermé • Chariot de petit matériel

40. COLONNE “VIDÉO“ • Rack vertical, mobile mais stable • Moniteur • Insufflateur • Moniteur de caméra • Lumière froide • Port USB, Vidéo-reprographe, … • Echo-laparoscope • Réserve de CO2 Protection des appareils et du câblage électrique

42. Boite coelioscopique standard Matériel Autoclavable • Petite instrumentation cutanée • Tubulures et raccords (5mm) • Compresses endoscopiques • 5*5 non tissées • repère radio-opaque • Trocarts • Instrumentation manuelle cœlioscopique • Optique et câble de lumière

43. Instrumentation manuelle cœlioscopique • Standard 5 mm • 2 pinces à préhension souples et atraumatiques • instrument dissecteur • ciseau courbe ±coagulant • crochet • pince hémostatique fine • porte-aiguille (mors courbe) • canule aspiration= écarteur • Complément 10 mm • ciseau de Metzenbaum long • dissecteur • pince à clip

44. Trocarts • Réutilisable à mandrin métallique ou Usage unique dit de  “sécurité “ (pointe ou gaine rétractable) • Exigences • coulissement sans résistance, n’altérant pas gainage • extraction (compresses) • exsufflation • blocage à l ’extraction pariétale • simplicité (magnétique)

45. TROCART

46. TROCART First entry

47. Exigences concernant l’instrumentation cœlioscopique • Simple • Ergonomique • Solide • Sans danger viscères • Gainage • Préhension viscérale • Normalisée

48. Irrigation Lavage Aspiration • Aspiration centrale • Fluides réchauffés • sérum physiologique • bétadine diluée • H2O, cytotoxiques • Pression irrigation • Déclivité • poches à sang • pompes à galets … • Contrôle à la canule: manuelle ou électronique • Canule 5 mm = limitation diamètre des raccords

49. Aspiration Lavage Electrique

50. Instrumentation de Viscéro-synthèse • Adaptation de l ’instrumentation laparotomique • Linéaire coupante • 35, 45 mm • Ø 12 mm • Ouverture des mors • Circulaire • Idem • Manche>long