Kalıcı ve geçici plevral kateter uygulamaları ( Pleurix kateter , Pleurocan , standart tüp)

1. Kalıcı ve geçici plevralkateter uygulamaları (Pleurixkateter, Pleurocan, standart tüp) Doç.Dr.Adalet Demir Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL

2. Plevralefüzyon • Plevralefüzyonuntedavisi, efüzyonasebepolanhastalığa göre değişir • Bu hastaların tedavisinde • Dahiliye • Göğüs Hastalıkları • Kalp Damar • Göğüs Cerrahisi • Bu ekip ayrı yada birlikte rol alınabilir

3. Plevralefüzyon • Benign plevralefüzyonlarçoğunluklasistemikhastalıklardankaynaklandığı için tedavileri primeretiyolojiyeyöneliktir • Sıvıbiyokimyasal, mikrobiyolojikvesitolojikaçıdanincelenmelivetanı konulduktansonratedavietiyolojiyeyönelikolarakbelirlenmelidir

4. Plevralefüzyon • Eğer sıvı nefes darlığına yol açacak kadar fazla ise • Sıvının boşaltılması gerekebilir • Parapnömonikefüzyonlar antibiyotik tedavisiile düzelir, ampiyemler ise dreneedilmeli ve ilk aşama olarak antibiyotikile tedavi edilmeye çalışılmalıdır

5. Malign plevral efüzyon Malignplevralefüzyonprimer olarak plevra kökenli (mezotelyoma, bazı lenfomalar) veya intra veya ekstratorasikneoplazmlarasekonder olabilen pek çok malignitenin sık ve de hastanın yaşantısını negatif yönde etkileyen bir komplikasyonudur ABD de 175.000, UK’da ise 40.000 kişi / yılda Erkeklerde en sık neden akciğer kanseri, kadınlarda ise meme kanseri. İkisi birlikte %50-65’ini oluşturuyor

6. Bazı önemli seriler

7. MPE sağkalım Mediansağkalım 3-12 ay (4 ay) Meme kanseri 5-6 ay, fakat 15 ay bildirenlerde var Plevral sıvının pHdüşük ise sağkalım daha kötü<3 ay Performans durumu sağkalımı etkiler Karnofsky skoru<30 ise medsağkalım 1.1 ay Karnofsky skoru>70 ise medsağkalım 13.2 ay

8. Dispne Pulmoerparankim hastalığın bulunması Lymphangitiscarcinomatosa K/RT bağlı pneumonitis ve ya fibrozis KOAH gibi altta yatan bir hastalık olması Tümör obstrüksiyonuna bağlı bronş tıkanması Pulmoneremboli Kalp yetmezliği ve perikardiyalefüzyon Kaşeksi ve genel durum bozukluğu

9. MPE tedavisi Tedavinin amacı, minimum morbidite ile semptomlarda kalıcı bir iyileşme sağlamak olmalıdır, kür, yani tam iyileşme şansı genellikle yoktur Tedavi palyatiftir ve semptomların giderilmesi olarak tanımlanmaktadır

10. Tedavi öncesi şu soruları kendimize sormamız lazım • Bu hasta için beklenen sağkalım nedir? • Bu oluşan septomlar MPE’na bağlı mı? • Kemoterapi yada radyoterapi ile altta yatan tümör yada oluşan MPE geriliyebilir mi ? yada cevap verir mi? • Küçük hücreli kanser, lenfoma ve meme kanseri • Hastaya plöredezis mi yoksa uzun dönem katerizasyon mu hangisi daha uygun?

11. Tedavi seçenekleri • Takibe alma, gözlemleme • Terapötik torasentez • İnterkostal tüp yada kateter (plöredezis) • Küçük kateter (9 - 14F) (20F ten aşağısı) • Pigtail(7-8.5F, Cook CriticalCare; Bloomington, IN), • Pleurocan (8-10F, B. Braun, Melsungen, Germany) • Büyük kateter (tup) (20 - 32F) • (standart tüp) • Kalıcı kateter (pleurix kateter) • Pleurx (15.5F,Care-Fusion, San Diego, CA, USA) • Plöroperitoneal şant • Torakoskopi (plöredezis) • İntraplevral fibrinolitik • Plevrektomi

12. Takibe almak Hasta asemptomatik ve tömür tipi bilinmiyorsa hasta takibe alınır

13. Torasentez Terapotik torasentezler basit ve ayaktaki hastalara kolay uygulanabilir Torasentez sonrası septomlar hafifler Sağkalım oranı 1-3( ort:1) ay arasında beklenmesi İnvazif işlemleri tolere edemiyorsa Nadirde olsa sistemik tedavi sonrası sıvının gerileme beklentisinin olması (lenfoma) Bir defada en fazla 1.5 litre boşaltılır Yüksek rekürrens, iatrojenik pnömoptoraks ve ampiyem

14. Plöroken Plöroken, 2.7-450 mm boyutlarında, poliüretan radyoopak bir kateterdir. Kateterin etrafında koruyucu kılıf bulunmaktadır. Dışındaki kanül 3.35-78 mm çapındadır. İki yollu musluk, çift subablı ara parça, drenaj torbası,60 mm’lik enjektör parçalarını içerir

15. Plöreken 1

16. Plöreken 2

17. Plöroken avantajları • Plöroken • Daha az invazif • Daha iyi tolere edilir • Daha konforlu • Ağrı az • Etkinlik başarı oranı hemen aynı????? • Kost-effektif • Pnömotoraks oranı yüksek • Ayaktaki hastalara rahat uygulanabilir, yatmasına gerek yok

18. Tüp Torakostomi

19. Tüptorakostomi teknik

20. Tüptorakostomi • Geleneksel olarak tüptorakostomi tercih edilir • Drenin fibrin parçaları ile tıkanması daha zor • Erken plörodezis • Tüp kalma süresi daha kısa • Hastanede kalış oranı yüksek • Ağrı fazla

21. İlk sıvı boşaltılması • İlk boşaltma 1.5 litreyi geçmemeli 2 saat içinde, yada göğüs ağrısı, öksürük, vasovagalseptomlar gelişebilir • Re-expansiyonpulmoner ödem gelişebilir fakat nadirdir • Reperfüzyon hasarı, capilerpermeabilite artar, nötrofilikkemotataktik faktörler ör. İl-8

22. İnterkostal aralık mesafesi ve göğüs tüpü çapları

23. KÇTK Daha küçük ve daha esnek olmaları nedeniyle, lokalizasyon yerinde değişim, kıvrılma, kateterin kayması ya da çıkması gibi komplikasyonlar Katetermalposizyonu %0.6 Organ yaralanması %0.2 Ampiyem oranı %0.2 Kateterin ucu genelde diyafragm üzerine aşağı doğru gider Katetertukanma olasılığı %8.2 Büyük kateter kadar tecrube gerektirmiyor BÇTK Komplikasyon oranı %5-35 Ağrı, ampiyem, uygunsuz katater pozisyonu, tüp çekildikten sonra komplikasyonlar ve akciğerin direk aralanması ile ilişkili komplikasyonlardır Dren malposizyonu %6.5 Organ yaralanması %1.4 Ampiyem oranı%1.4 Genelde dren ucu apekse gider Px için daha iyi Tüp tıkanma olasılığı %5.2 Tecrübe gerektiriyor

24. Small boreversuslargeborechesttubes

25. Univariate analiz: Kısa sürede rekürens: plevral effüzyonda malignitenin pozitif olması (RR:12.2, 95% CI:10.2 -14.3, p=0.007) Multivariate analiz: Rekürens: Hastanın erkek olması , relative risk (RR):2.5, 95%CI(1.8-3.2, p=0.03) ve önceki sistemik tedavi hikayesi (RR:1.8, 95%CI:1.1-2.5, p=0.02) Rekürrens Parulekar W. et al. Chest 2001

26. Plörodezis • İki ana tip plörodezis vardır • Tüptorakostomi ve ya kateter (plörekan) yoluyla • Torakoskopik (mediakl ve ya cerrahi) yola yada mekanik plörodezis (abrazyon , plevrektomi) • PA akciğer grafisi ile kateterin yerinde ve akciğerin ekspanse olduğunu görmek lazım • İki taraflı plevral effüzyon var ise önce sıvının çok olduğu tarafa plörodezis yapılmalıdır • İki tarafın eş zamanlı yapılması akciğer ödemi riskinden dolayı önerilmemektedir • Bilateral efüzyon olan hastalarda perikardiyal efüzyon varlığıda araştırılmalıdır (BT ve ya ECO) • Günlük drenaj < 150 ml (3-5 ml/kg/gün) • Plörodezis uygulanan hastaların %75’i semptomatik olgulardır

27. Plörodezis • Malign plevral sıvıların tekrarlamasını engelemek için değişik maddeler kullanılır • Bunlar sitostatik ajanlar (tümör miktarını azaltır) veya sklerozan maddelerdir (kimyasal inflamasyona yol açarak yapışıklıklara ve plevral boşluğun yok olmasına yol açar)

28. Plörodesisde kulanılan ajanlar

29. Plörodezisde premedikasyon • Plörodezis öncesi analjezi ve premedikasyon • Lidokain (3 mg/kg; maksimum 250 mg) (21 ml %1 lidokain solusyonu/ 70 kg biri için) • Ya da Marcain flk (Bupivacaine 5 mg) • Sedasyon?? Anksiyete, amnezi..net veri yok • Aldolan im (40 mg) • İlaçtan önce veya sklerozan ajan ile birlikte ağrı kontrolü için lidokain verilebilir • Sistemik kortikosteroid ve NSAİD den sakınmak lazım • 4-5 gr steril talk 50 ml0.9% saline ile birlikte intraplevral verilir

30. Plörodezis yapılışı • Ajan verildikten sonra dren 1-2 saat klempe edilir (daha fazla yapanlarda var, 5 saata kadar) • Biz dreni klemplemiyoruz, bir serum askısına asıp sıvının geri gelmesini engeliyoruz ve negatif sectiona bağlıyoruz • Hasta 30 dakikada bir sağ bir sol yanına, sırtüstü ve yüzüstü yatırılır ve ilacın tüm plevra yüzeylerine teması sağlanır • Negatif section -20cm H2O (süre:*???) • Plörodezisten sonra günlük drenaj miktarı genelde 150 ml (250 ml/ gün) altına inerse • Dren 24-48 saat sonra çekilir

31. Talk

33. Talk Talk sonrası En sık ateş, ağrı, GİS septomları Daha azda aritmi, dipne,solunum yetmezliği, ampiyem, systemicinflammatoryresponse, empyema, andtalcdissemination ARDS nadirdir Sahn ve ark. Reviv, 4030 vakanın 41’inde Birkaç seride de genelde bu oran yüksek bulunmuştur. 29 hastadan 7 hastada (%25) ve bir hasta ARDS den ölmüştür ARDS’nin özellikle lenfanjitik tümör tutulumu olan hastalarda daha fazla olabileceği öne sürülmüştür. Talkın partiküleri ( ***) Yüksek doz talk verilmesi Fazla miktarda sitemik sirkülasyona katılması Plevralabrasyon sonrası Aynı seansta bilateral yapmamak

34. Walker-Renard PB ve ark • 36 çalışma ve 1499 ve vakada talk plöredesisin hem placebo hemde yalnız başına tüptorakostomiye göre daha efektif bulmuşlar.

35. Hızlı plörodezis • Bu hasta grubunda • Daha az drenaj günü • Daha az hastanede kalış süresi • Maliyetinin az olması gibi avantajlar sağladığı bildirilmiştir • Dozun yarısı ilk aktif aspirasyonun hemen ardından, kalan yarım doz ise altı saat ara ile yapılan her bir aspirasyonun hemen ardından üç eşit doz halinde uygulanır • Bu dört aktif aspirasyon ve plörodezisin ardından plörodez uygulanmaksızın aspirasyona altı saatlik intervaller ile devam edilir ve son üç aspirasyonda toplam drenaj 150 ml’nin altına düşünce drenler çekilir

36. Hızlı plörodezis

37. Ekspansiyon kusuru (trapped lung) • Torasentez sonrası pnömotoraks ve ya intraplevral basıncın artması • Bronş obstruksiyonu ve akciğer parankiminin tümör trafından tutulmuş olması • Multipl plevral lokulasyonlar • Ciddi hava kaçağı • Bulky intraplevral tümör kitleleri • Solunum sıkıntısı ve mediastinal shift bulguların varlığı • Viseral plevranın kalın olması • Atelektazi • Tüp torakostomi ve sonrası negatif section ile 24-72 saat sonra belki tam yada biraz daha akciğerin ekspansiyonu sağlanabilir

38. Ekspansiyon kusuru (trapped lung) • Genelde plörodezis önerilmiyor • Ekspansiyon kusuru hangi oranda ise yapmamak lazım: bu konuda net bir bilgi yok • Negatif section ile bir miktar ekspansiyon sağlanabilir • Genelde olguların %30’unda plörodesis uygulanılıyor • Fakat başarı elde edenler de var • Robinson ve ark 10 vakanın 9’unda başarı elde etmişler • Trapped lung’da kalıcı kateter, plöroperitoneal şant ve ya torasentez tercih edilir • Yaşam beklentisi uzun olan bir hasta ise dekortikasyon düşünülebilir

39. Kronik kateter • Pleur-x (Denver, Biomaterials, Golden, CO) adındaki kateter, subkutan olarak toraks içerisine yerleştirilir. • Kateter 15.5 Fr kalınlığında 66 cm uzunluğunda slikon kauçukludur • Tek yönlü valvi mevcut • Hastalara her gün veya günaşırı sıvının nasıl aspire edecekleri gösterilir(24-48 saat)

41. PleuriX kateter • Yapılan çalışmalarda bu yöntemin başarılı, kolay ve semptomları engelleyici olduğu sonucuna varılmıştır(30 üzerinde yayın var) • Semptomlar hızlı düzelir • Tekrar torasentezler için hastaneye gitmeyi azaltır • Spontan plörodezis oranı %70’lara kadar çıkıyor (ort.%50)(2-6 hafta) • Bu prosedür iyi tolere edilir ve komplikasyon oranı düşüktür (%14) • Lokal sellülit en sık olanıdır • Düşük infeksiyon oranı (%3’ten az) • Kateter tıkanması • Ampiyem %5 • Kateter traktında tümörün yayılması • Janes ve ark 45 hastadan 3’ünde görmüşler • 2 tanesi malign mezotelyoma(2/15) • Mettastaz (1/30)

42. Light RW ve ark. 1370 hasta, 19 çalışma • Kateterin bir hastada kalış süresi 50 gün • Kateter tıkanma problemi 895 hastanın %3.7’sinde gözlenmiş • Fibrinle kateterin tıkanmasının önemli bir sorun oluşturmadığı belirtilmektedir • Tremblay A ve ark. 250 hastada • %88.8’inde parsiel septomlar düzelmiş • Spontan plörodezis oranı %42.9

43. Putnam ve ark. 100 hastalık çalışmasında mortalite yoktur ve komplikasyon oranı %19 olarak bildirmiştir. • Bunların büyük çoğunluğu kateter ile ilgili problemler olup ampiyem oranı sadece %5’tir. • Bu çalışmada hastaların %60’i poliklinik hastalarında oluşmaktaydı

44. Plöroperitoneal şant • Diğer bir kronik drenaj opsiyonu plöroperitoneal şanttır (Denver Biomaterials, Golden, CO) • Cihaz cilt altına yerleştirilir • Plevral sıvıyı peritoneal boşluğa aktaran bir pompa sisteminden oluşur • Bu sistem ciddi hasta eğitimi gerektirmektedir • Başarı oranları yüksektir • Little ve ark. %80 başarı • Goldstraw ve ark. ise 160 hastada %95 başarı elde etmişler

45. Plöroperitonealşant • Oncelikleekspanseolmayanakciğerdekronikplevralefüzyonlarda (malignplevralefüzyonlar)kullanılır • Medikaltedaviyeyanıtsızşilotoraksolgularındatedaviseçenekleriarasındayeralmaktadır