Organisation du système de santé français

1. Organisation du système de santé français → La réforme du parcours de soins coordonnés

2. Etat des lieux avant la loi du 13 août 2004 En 2003 : enquête décennale de santé 20 037 épisodes de soins 15% avec un spécialiste désormais à accès réglementé 5% sans conseil médical préalable Épisode de soins : regroupement des recours médicaux d’un individu pour une maladie donnée ou liés par un renvoi explicite

3. Loi du 13 août 2004 réformant l’assurance maladie • Origine : • Observation de réelles difficultés d’accessibilité aux soins primaires : pour près d’1 million d’habitants en France (86 cantons sur 3300) • Les politiques d’assurance maladie doivent porter sur l’organisation du système de soins • Convention nationale 2005 entre les médecins libéraux et l’assurance maladie

4. Les 3 principes du parcours de soins coordonnés • Améliorer la coordination et la qualité des soins Logique de soins de premier recours avec passage par le généraliste Risque d’actes redondants diminué Eviter consultations inutiles Eviter interactions médicamenteuses • Préserver et améliorer l’accès aux soins Désavantage tarifaire pour le patient qui ne suit pas le parcours de soins coordonné • Respecter le libre choix du patient Le patient garde le libre choix de son médecin traitant et des spécialistes amenés à intervenir. Il reste libre de refuser le parcours de soins proposé.

5. Médecin traitant→ Premier niveau de recours aux soins • désigné (formulaire de déclaration) par le patient • Prend en charge son patient Conseille son patient • Oriente (si besoin) vers le médecin correspondant, un service hospitalier, un autre professionnel de santé • Il centralise toutes les informations concernant les soins • Pour ALD (Affections Longues Durées), il rédige et tient à jour le protocole de soins • Il contribue à la gestion des arrêts de travail (durée, modalités de reprise)

6. Médecin correspondant→ Recours de 2nde intention sur demande du médecin traitant • avis ponctuel de consultant suivi de manière itérative d’un patient en concertation avec le médecin traitant • Pour une même pathologie, adresse éventuellement à 2è correspondant (séquence de soins) en informant le médecin traitant • Contribution à la rédaction du protocole de soins (ALD) • Propose des rendez-vous dans des délais compatibles avec l’état de santé du patient et assure un retour d’information vers le médecin traitant

7. Accès direct • Gynécologue ophtalmologiste psychiatre ou neuropsychiatre (16-25 ans) stomatologue • Consultations de suivi et de contrôle • Patients ALD (protocole de soins) • Urgence médicale Eloignement du domicile Absence du médecin traitant Pour des soins définis

8. Hors parcours de soins coordonnés • Personnes : • < 16 ans • Étranger de passage sur le territoire français • Affilié à une caisse se Sécurité Sociale des territoires d’outre-mer (TOM) • Bénéficiaires de l’aide médicale de l’Etat (sauf si bénéficiaire AME complémentaire) • Certaines prestations définies : Actes de dépistage cancer sein, IVG (Interruption volontaire de grossesse) médicamenteuse, soins en hospitalisation, …

9. Mesures tarifaires • Médecin traitant reçoit 40 € / patient de plus de 16 ans en ALD/ an • Consultation généraliste = 22 € Dans parcours → 14.40 € remboursés par l’Assurance Maladie Hors parcours → 5.60 € remboursés

10. Après la loi du 13 août 2004 • Nombre de personnes ayant choisi un médecin traitant 2006 : 77%des assurés sociaux et ayant droit de plus de 16 ans 2007 : 80% 2008: 85% dont 59% pour les 16-20 ans et 95% pour les > 70 ans

11. Bibliographie • Ameli.fr : dossier « Le parcours de soins coordonnés » dernière mise à jour le 19/02/2009 • Bertrand Dominique. La réforme de l’assurance maladie (dossier) Actualité et dossier en santé publique 03/2006, 53/54, p 27-96 • La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, cinq ans après. Revue de droit sanitaire et social, n°4, p 593-658 • Boisguerin Bénédicte, Raynaud Denis, Breuil-Genier Pascale. Les trajectoires de soins en 2003. Etudes et résultats, 02/2006, n°463, p1-11