Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique

1. Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique SPUB053 Module 5 Alain LEVEQUE Département d’Epidémiologie et Promotion de la Santé

2. Plan général • Introduction : • Santé Publique • Épidémiologie • Rappels méthodologiques • Méthodes pour la description des problèmes de santé • Méthodes pour l’évaluation des interventions SPUB053 - MAS SP -MultiD

3. Épidémiologie descriptive • Objectifs : • Aide au management • Surveillance • Aide à la recherche SPUB053 - MAS SP -MultiD

4. Analysede la situation Objectifs Priorités Evaluation Stratégies Plan Opérationnel SUPERVISION CONTROLE Exécution Épidémiologie descriptive • Objectifs : • 1. Aide au management Données continues Enquêtes spécifiques SPUB053 - MAS SP -MultiD

5. Épidémiologie descriptive Objectifs : 2. Surveillance : données de routine SPUB053 - MAS SP -MultiD

6. Épidémiologie descriptive : épidémies La définition d'une épidémie Le mot «épidémie» (du grec epidêmos, «qui circule dans le peuple») qualifie soit l'apparition d'un grand nombre de cas d'une nouvelle maladie, soit l'accroissement considérable du nombre de cas d'une maladie déjà existante, dans une région donnée, au sein d'une communauté ou d'une collectivité. Quand l'accroissement s'atténue, de façon plus ou moins rapide, c'est la fin d'une période appelée cycle de l'épidémie. Par extension, le terme «épidémie» est utilisé également lors de l'augmentation du nombre de cas de tout événement lié à la santé, et qui se trouve être en excès par rapport aux valeurs attendues: on parle, par exemple, d'épidémie pour les ventes d'un médicament, si celles-ci dépassent largement les prévisions. Chez les animaux et les plantes, des termes spécifiques désignent l'apparition d'épidémies: épizootie pour les premiers et épiphytie pour les secondes.  SPUB053 - MAS SP -MultiD

7. Épidémiologie descriptive : épidémies Initialement, le terme « épidémie » – utilisé pour la première fois par Hippocrate, à propos des oreillons – a été employé exclusivement pour décrire les poussées aiguës de maladies infectieuses, et donc transmissibles. Au XXe siècle, la définition s'est étendue à toute maladie, contagieuse ou non, et à tout événement de santé qui affectent un très grand nombre de personnes et sont extrêmement fréquents dans la population étudiée. Cette définition permet de considérer comme relevant de l'épidémiologie des maladies non transmissibles comme les cardiopathies, certains types de cancers, certaines maladies dues au vieillissement, mais aussi des phénomènes de santé comme la dépression. SPUB053 - MAS SP -MultiD

8. Levels of Disease Fréquence de la maladie Pandémique Épidémique Endémique Sporadique SPUB053 - MAS SP -MultiD

9. Épidémiologie descriptive Objectifs : 3. Aide à la recherche : permet de générer des hypothèses et de rassembler des données pour les tester. Distribution of fallout (Cs-137) from Chernobyl Figures show childhood thyroid cancer incidence per 106/year. SPUB053 - MAS SP -MultiD

10. Épidémiologie descriptive Bien définir ses objets d’étude : • Les maladies • Les déterminants SPUB053 - MAS SP -MultiD

11. Définition des cas • L’épidémiologie est une science comparative qui travaille sur des regroupements: mais on ne peut regrouper et comparer que des choses comparables • Il est donc très important de standardiser les critères utilisés pour définir les cas • Une définition du cas comprend généralement les trois dimensions classiques de l’approche épidémiologique : • le temps • le lieu • les caractéristiques personnelles SPUB053 - MAS SP -MultiD

12. CLASSIFICATIONS • L’épidémiologie travaille sur des “objets” qui lui sont fournis par diverses sources d’information : • des cas • des maladies • des états de santé • des paramètres physiologiques • des facteurs de risque divers • des variables de toutes sortes ... QUALITE DE L ’INFORMATION ? SPUB053 - MAS SP -MultiD

13. CLASSIFICATIONS • Une première classification : Les « non-cas » Les cas Sous-classifications éventuelles Systèmes de classification SPUB053 - MAS SP -MultiD

14. CLASSIFICATIONS Systèmes de classification • CIM10 : classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes SPUB053 - MAS SP -MultiD

15. CIM-10 1948 : 6ème révision <==> O.M.S. 1975 : 9ème révision (C.I.M.-9). Classification internationale des Maladies, Traumatismes et Causes de Décès (Utilisée dans le PMSI en France jusqu'au 1/1/97) 1993 : Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise) Volumes 1, 2 et 3 1994 : C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version française Table analytique: Classification elle-même, classification de la morphologie des tumeurs (anapath), listes pour les mises en tableaux, définitions, règlement 1995 : C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F.Mode d'utilisationIndications et instructions pour l'utilisation du volume 1. Historique de la classification 1996 : C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.3) V.F.Index alphabétique 1998 :Utilisation pour les certificats de décès en Belgique (1/1/98) SPUB053 - MAS SP -MultiD

16. CIM-10 • La classification a comme but de permettre l'analyse systématique, l'interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbidité recueillies dans différents pays ou régions et à des époques différentes dans la mesure où le sens des mots n'a pas changé. • Cette classification princeps a donné naissance à une famille de systèmes classificatoires, entre autres : • ICF :International Classification of Functioning and Disability. (WHO) • ICD-10-PC : Diagnostic and Management Guidelines • for Mental Disorders in Primary Care (WHO) • ICD-10-CM : International Classification of Disease Tenth revision Clinical modification (NCHS) • ICPC : International Classification of Primary Care (1987) (WONCA) SPUB053 - MAS SP -MultiD

17. CLASSIFICATIONS • Une deuxième sorte de classification : Les exposés au(x) risque(s) Les « non-exposés » Gradation éventuelle de l ’exposition SPUB053 - MAS SP -MultiD

18. ERREURS DE CLASSIFICATION • Diverses raisons peuvent conduire à une erreur de classification : • information déficiente • qualité des instruments de mesure utilisés • manque de standardisation dans les procédures • … • Deux grands types d ’erreurs de classification : • aléatoire • différentielle • Conséquences : voir plus loin SPUB053 - MAS SP -MultiD

19. Objets de l’épidémiologie Indicateurs liés à la politique de santé socio-culturel Indicateurs liés à l ’environnement Indicateurs de résultat physico-chimique Indicateurs liés aux services de santé SPUB053 - MAS SP -MultiD

20. mortalité • morbidité • santé positive Indicateurs de résultat +++ SPUB053 - MAS SP -MultiD

21. MORBIDITE: HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE Facteurs de risque Processus pathologique irréversible Stade préclinique Signes / symptômes Stade clinique Guérison Séquelles Handicap Décès Conséquences SPUB053 - MAS SP -MultiD

22. Mortalité / morbidité • MORBIDITE • phénomène répétitif et/ou multiple • a une durée : un début, une fin • définition variable : • objectivable • ressentie, subjective • exprimée • diagnostiquée • gravité, risque, létalité • incidence et/ou prévalence • MORTALITE • phénomène unique • bien localisé dans le temps • définition univoque • incidence SPUB053 - MAS SP -MultiD

23. MORBIDITE Comportements Morbidité objectivable Morbidité ressentie Morbidité exprimée Morbidité diagnostiquée non médicalisés besoins Exprimés (demande) perçus ”réels” médicalisés SPUB053 - MAS SP -MultiD

24. MORBIDITE L’état de santé est souvent défini en termes de morbidité. La « morbidité objectivable » est la morbidité qui peut être théoriquement et pratiquement diagnostiquée. La « morbidité objectivée » est le résultat d ’un examen standardisé réalisé en dehors de toute perception ou demande de la personne concernée. Le processus clinique commence souvent lorsque le patient évalue son propre état de santé. Cette évaluation dépend d’un processus d’élaboration psychologique et d’une représentation sociale de la santé et de la maladie et détermine la perception qu’a cet individu de son besoin de consommation médicale. Cette «morbidité ressentie» est transformée en «morbidité diagnostiquée» à travers le codage qu’en font le corps médical et l’appareil de soins. La morbidité diagnostiquée représente le résultat d’une procédure scientifique supposée objective. SPUB053 - MAS SP -MultiD

25. MORBIDITE La «morbidité diagnostiquée» apparaît finalement être le reflet plus de l’institution, de l’appareil de soins ou du médecin qui la formule, que de l’état de santé qu’elle est censée décrire. En effet, cette morbidité diagnostiquée, comme codage du médecin, peut être fort différente de la morbidité ressentie mais aussi de la morbidité objectivable car le malaise ressenti par le patient peut ne pas être reconnu par le médecin tout comme un état de maladie peut ne pas être ressenti par le patient. SPUB053 - MAS SP -MultiD

26. MESURES DE FREQUENCE SPUB053 - MAS SP -MultiD

27. Prevalence et Incidence • Pour la mortalité on mesure toujours une incidence • Pour la morbidité on peut mesurer : • l’incidence • ou la prévalence SPUB053 - MAS SP -MultiD

28. Prevalence et Incidence • prévalence : • c’est la proportion d’individus dans une population qui présente les caractéristiques recherchées (cas de maladie ,p.ex.) à un moment donné • elle estime la probabilité d’être atteint d’un problème donné à un certain moment • évalue l’importance du “problème de Santé Publique” à ce moment • utilisé pourla planification des services de santé (infrastructures, personnel, …) • Formule pour la prévalence: • nombre de “cas” à un certain moment • P = • total de la population à risque SPUB053 - MAS SP -MultiD

29. Prevalence et Incidence • incidence : • c’est un taux : il mesure le nombre de nouveaux cas (d’une maladie ou d’un état de santé) qui apparaissent dans une population donnée durant une certaine période • elle mesure la probabilité qu’une personne encourt de développer la “maladie” • il existe deux sortes d’incidence : • l’incidence cumulée (analogue à une proportion) • la densité d’incidence (analogue à une vitesse) SPUB053 - MAS SP -MultiD

30. Incidence Incidence cumulée : Rapport entre le nombre de nouveaux cas survenus pendant la période d'observation, et le nombre de personnes en observation et susceptibles de devenir des cas, au début de l'étude. Il s'agit d'une proportion et d'une mesure du risque, qui doit toujours être accompagnée de la mention de la durée d'observation. Formule pour l’incidence cumulée : Nombre de nouveaux cas survenant durant une période donnée IC = Population “à risque” totale au début de la période SPUB053 - MAS SP -MultiD

31. Incidence Densité d ’incidence : Taux qui mesure la vitesse de propagation d'une maladie ou d'un phénomène de santé. C'est le rapport entre, d'une part, les nouveaux cas survenus du début à la fin de l'étude et d'autre part, le cumul du temps d'attente écoulé avant la survenue de chaque nouveau cas ou avant la fin de la période d'observation des personnes susceptibles de devenir des cas mais qui ne contractent pas la maladie étudiée. Formule pour la densité d’incidence : Nombre de nouveaux cas survenant durant une période donnée DI = Total des « personnes-années » exposées tout au long de la période SPUB053 - MAS SP -MultiD

32. Incidence • Exemples de taux : • Mortalité : - nombre de décès survenant dans une population à risque durant une certaine période • Morbidité - nombre de “cas” survenant dans une population à risque durant une certaine période • Mortalité spécifique - nombre de décès pour une cause donnée survenant dans une population à risque durant une certaine période • Taux d’attaque - incidence cumulée totale calculée sur une population à risque au cours d’une période “suffisante” SPUB053 - MAS SP -MultiD

33. Des études spécifiques… OBSERVATION INTERVENTION descriptive analytique expérimentale Quasi-expérimentale Essais cliniques randomisés Essais communautaires randomisés Transversale Longitudinale Écologique Cohorte Cas-Témoins Écologique Essais cliniques non randomisés Essais communautaires non randomisés SPUB053 - MAS SP -MultiD

34. Les études descriptives SPUB053 - MAS SP -MultiD

35. Principaux types d’études descriptives • Étude de cas/série de cas • Études écologiques (corrélationnelles) • Études descriptives sur échantillon de population SPUB053 - MAS SP -MultiD

36. Etude de cas / série de cas • Très fréquent dans la littérature • Plus proche de la médecine clinique que de l’épidémiologie • Constat sur des cas  formulation d’hypothèses • On ne cherchera jamais à établir de lien statistique: • Effectif petit • Pas de groupe « de comparaison » • Ex: pneumocystis carinii en 80-81 SPUB053 - MAS SP -MultiD

37. Etude ECOLOGIQUE(ou corrélationnelles)

38. Comparaison de groupes plutôt que d’individus. • Impossible de lier l’exposition d’un individu particulier à sa conséquence (maladie, décès,…) • Définition des groupes selon : pays de résidence, profession, statut socio-économique,… SPUB053 - MAS SP -MultiD

39. Sources de données: le plus souvent des données collectées en routine • Mesures agrégées par groupe : • proportion de fumeurs selon la profession • Consommation moyenne d’alcool,… • Mesures environnementales : • Niveau d’exposition par type de profession, par zone d’habitat,… • Mesures globales : • Densité de population, • Type de système de santé,… SPUB053 - MAS SP -MultiD

40. International correlation between consumption of manufactured cigarettes in 1950 and mortality rates from lung cancer in persons aged 35-44 in the mid-1970s SPUB053 - MAS SP -MultiD

41. SPUB053 - MAS SP -MultiD

42. SPUB053 - MAS SP -MultiD

43. Important • Même si une association importante est mise en évidence • Même si l’on pense contrôler les facteurs de confusion Aucune garantie que la relation «GROUPE» soit vraie au niveau INDIVIDUEL (ecologic fallacy) SPUB053 - MAS SP -MultiD

44. Études descriptives sur un échantillon de la population • Le plus souvent transversales • données de prévalence • Informations au même moment sur le problème de santé ET sur des facteurs PERSONNES / TEMPS / LIEU • Mais aussi longitudinales (suivi d’une cohorte) • Données d’incidence • Survie, handicap, etc. • Soit suivi continu, soit transversales à différents moments SPUB053 - MAS SP -MultiD

45. Recherche des informations sur le QUOI, QUI, QUAND, Où ? SPUB053 - MAS SP -MultiD

46. I. Caractéristiques de personnes QUI ?

47. Épidémiologie descriptive • La distribution des phénomènes de santé varie (presque toujours) selon certaines variables individuelles : • l’âge • le sexe, le genre • la nationalité, le groupe ethnique • l’état civil • la profession • le statut socio-économique • variables comportementales SPUB053 - MAS SP -MultiD

48. Épidémiologie descriptive : l’âge SPUB053 - MAS SP -MultiD

49. Épidémiologie descriptive : l’âge SPUB053 - MAS SP -MultiD

50. Épidémiologie descriptive : l’âge SPUB053 - MAS SP -MultiD