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AVALIAÇÃO DE IMPACTO DO PROGRAMA DE FORTALECIMENTO E MELHORIA DA QUALIDADE DOS HOSPITAIS DO SUS/MG (PRO-HOSP). Equipe: Fátima Beatriz Fortes (coordenadora), Kenya Valéria M. de Souza Noronha, Luciana Leite Lima, Mirela Castro Santos Camargos,
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AVALIAÇÃO DE IMPACTO DO PROGRAMA DE FORTALECIMENTO E MELHORIA DA QUALIDADE DOS HOSPITAIS DO SUS/MG (PRO-HOSP) Equipe: Fátima Beatriz Fortes (coordenadora), Kenya Valéria M. de Souza Noronha, Luciana Leite Lima, Mirela Castro Santos Camargos, Naércio Aquino Menezes Filho (consultor), Lucas Araújo (estagiário).
O PRO-HOSP Objetivo: Melhoria da qualidade dos hospitais, de modo a garantir o acesso à assistência hospitalar, o mais próximo possível da residência do cidadão, fortalecendo a regionalização da assistência à saúde em Minas Gerais. Como? Por meio de um Termo de Compromisso entre a SES-MG, os hospitais participantes e os gestores municipais. A SES-MG repassa um montante de recursos financeiros, e os hospitais se comprometem a cumprir metas e compromissos preestabelecidos.
O PRO-HOSP ●O Pro-Hosp foi lançado pela SES-MG em maio de 2003. ●Público-alvo: hospitais públicos, universitários, e filantrópicos que cumpriam os requisitos dispostos nas resoluções do programa, entre eles, o número de leitos. ● De 2003 a 2008, o programa beneficiou 139 hospitais, com recursos de, aproximadamente, R$ 274,9 milhões (em valores correntes).
AVALIAÇÃO DE IMPACTO DO PRO-HOSP Objetivo da avaliação: Verificar o impacto do Pro-Hosp no desempenho dos hospitais participantes, no que diz respeito aos seguintes indicadores: 1) Tempo médio de permanência hospitalar; 2) Taxa de ocupação; 3) Mortalidade hospitalar; 4) Taxa de cesáreas.
AVALIAÇÃO DE IMPACTO DO PRO-HOSP Resultados esperados: 1) redução da taxa de mortalidade hospitalar; 2) redução da proporção de cesáreas; 3) aumento da produtividade dos leitos por meio: da redução do tempo médio de permanência e do aumento da taxa de ocupação.
AVALIAÇÃO DE IMPACTO DO PRO-HOSP ● O PRO-HOSP contempla um leque extenso de metas e compromissos. O fato de terem sido selecionados apenas 4 indicadores deveu-se à metodologia adotada para a avaliação de impacto. ● Apenas para esses quatro indicadores existiam informações para todos os hospitais no período de análise: de 2002 a 2008. ● Portanto, os resultados apresentados neste relatório dizem respeito à avaliação de impacto do Pro-Hosp nesses indicadores e não do programa como um todo.
AVALIAÇÃO DE IMPACTO DO PRO-HOSP ● Metodologia: Diferenças em Diferenças (Dif- Dif). Impacto será medido pela diferença entre a variação observada nos indicadores selecionados antes e depois do Pro-Hosp para os hospitais que aderiram ao programa (TRATADOS) e a variação observada nos hospitais com características semelhantes mas que não participaram do programa (CONTROLE). ● Unidade de análise: Hospitais. ●Período analisado: 2002-2008. ● Fonte de dados: Datasus, Cnes e SES/MG.
DEFINIÇÃO DOS GRUPOS DE TRATAMENTO E DE CONTROLE Grupo de tratamento: constituído por aqueles hospitais que participaram do programa entre 2003 e 2008, tendo aderido ao Pro-Hosp em diferentes momentos: 138 hospitais Grupo de controle: composto pelos hospitais públicos e filantrópicos com características semelhantes aos do Pro-Hosp de cinco estados da federação limítrofes a Minas Gerais, quais sejam, Goiás, Rio de Janeiro, Espírito Santo, Bahia e São Paulo.
ESTIMAÇÃO DO IMPACTO: Método de diferenças em diferençasModelo Econométrico:
Onde: Y = indicador de desempenho: variável dependente; = αefeito fixo, específico de cada hospital h; =ﻵconjunto de variáveis binárias para cada ano da análise; = UFsconjunto de variáveis binárias representativas de cada unidade da federação; =Xhtvetor de variáveis de controle representando características específicas do hospital h no tempo t; = Mmt vetor de variáveis de controle representando características do município (m) no qual o hospital está localizado no tempo t; = ∑Dkhtvetor de dummies indicativas da participação do hospital no Pro- Hosp, que varia de 3 anos antes da entrada do hospital no Pro-Hosp até 5 anos depois que a entrada ocorreu. = εtermo de erro.
Onde: = β, δ, ∂coeficientes estimados. β = vetor de coeficientes estimados que indica o efeito médio do tratamento sobre o tratado no ano t, ou seja, fornece o impacto do Pro-Hosp nos indicadores de desempenho dos hospitais. δ= vetor de coeficientes estimados relacionado às características dos municípios ∂ = vetor de coeficientes estimados relacionadoàs características dos hospitais.
VARIÁVEIS DEPENDENTES • Tempo médio de permanência = (número de dias de internação em um dado período t) / (número de internações no mesmo período); • 2) Taxa média de ocupação hospitalar = (número de dias de internação em um dado período t) / (número de leitos hospitalares disponíveis no mesmo período t); • 3) Taxa de mortalidade hospitalar = (número de óbitos num dado período t) /(número de altas no mesmo período) X 100; • 4) Proporção de cesáreas = (total de partos cirúrgicos realizados em um dado período t) / (total de partos ocorridos no mesmo período).
VARIÁVEIS INDEPENDENTES INCLUÍDAS NO MODELO DE ANÁLISE - Dif-Dif
SELEÇÃO DO GRUPO DE CONTROLE ● Coleta das informações de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) para todos os hospitais em junho de 2002. ● Para observar quais hospitais públicos e filantrópicos do Espírito Santo, Rio de Janeiro, Goiás, Bahia e São Paulo apresentavam comportamento semelhante aos do Pro-Hosp, foram consideradas as variáveis hospitalares e municipais dispostas no próximo slide. ● Foi realizado o pareamento das informações baseado no escore de propensão para identificar os hospitais da Bahia, Espírito Santo, Goiás, Rio de Janeiro e São Paulo que mais se assemelham aos do Pro-Hosp.
SELEÇÃO DO GRUPO DE CONTROLE Variáveis independentes incluídas no modelo de escore de propensão: 1) Hospitalares: Mortalidade hospitalar; Média de dias de permanência, Taxa de Ocupação, Proporção de internação por clínica (médica, obstetrícia, pediatria, cirurgia), por causas sensíveis à atenção ambulatorial, em UTI, de alta complexidade e de média complexidade; Leitos existentes; Proporção de idosos internados; Idade média dos pacientes internados. 2) Municipais:IDH, população, gastos com saúde por habitante, Gastos com recursos próprios por habitante/Gastos total por habitante.
Com base nos resultados do PSM, 324 hospitais de estados limítrofes foram selecionados para compor o grupo de controle. O grupo de tratamento é composto por 138hospitais que receberam recursos do PRO-HOSP. Os hospitais de MG, públicos e filantrópicos, que não participavam do PRO-HOSP foram incluídos no modelo para controlar o efeito estado.
RESULTADOS 1) Houve impacto do Pro-Hosp na proporção média de cesáreas dos hospitais participantes. ●Conforme esperado, o Pro-Hosp contribuiu para reduzir esse indicador. Esse efeito foi sentido até cinco anos depois da entrada no Programa. ●Como a análise descritiva indicou uma elevação da proporção de cesáreas de 27,6% entre 2002 e 2008, pode-se concluir que, na ausência do programa, a variação positiva teria sido ainda maior.
2) Para os demais indicadores de desempenho, não houve impacto. Ou seja, não houve diferença estatisticamente significativa entre as variações observadas nesses indicadores antes e depois do Pro-Hosp para os hospitais que aderiram ao programa e a variação observada para os hospitais com características semelhantes (localizados na Bahia, Espírito Santo, Goiás, Rio de Janeiro e São Paulo), no mesmo período.
TAXA DE OCUPAÇÃO ●Apesar de o efeito não ser significativo, os valores dos coeficientes estimados são positivos e elevados. Além disso, aumentam com o tempo de implementação do programa, podendo ser um indício da existência de algum impacto do Pro-Hosp nas taxas de ocupação hospitalar. ●A análise mostrou ainda que, embora a taxa média de ocupação total dos hospitais do Pro-Hosp tenha-se mostrado abaixo do desejável em 2008 (59%, enquanto portaria do Ministério da Saúde estabelece que a média desejável é de 80% a 85%), o mesmo não se pode dizer das taxas das clínicas médica e pediátrica que foram de 81% e 92%, respectivamente, no mesmo ano. ● Para efeitos de comparação, a taxa média de ocupação dos hospitais da rede SUS no país foi de 48% em 1999, tendo variado de 74% no Distrito Federal a 24% no Maranhão.
Possíveis explicações para os resultados encontrados: 1) Condições nas quais as pactuações das metas foram feitas. 2) Aumento da taxa de ocupação não depende apenas do gestor do hospital, mas também do número de Autorização de Internação Hospitalar (AIH). 3) Prioridade à realização de investimentos em infraestrutura (obras e reformas) e capacitação pelos gestores
TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA NOS HOSPITAIS ● Esse indicador se manteve relativamente constante entre 2002 e 2008, quando foi de 4,4 dias. ● Isso significa que se manteve abaixo da média do país e do conjunto dos hospitais da rede SUS de Minas Gerais, que era de 5,98 e 5,8 dias, respectivamente, em 1999.
● O tempo de permanência nas clínicas cirúrgica, médica, pediátrica e obstetrícia dos hospitais Pro-Hosp também se mostrou abaixo dos parâmetros estabelecidos pelo Ministério da Saúde em 2001. ● Essas informações sugerem que o tempo de permanência nos hospitais que aderiram ao Pro-Hosp já esteja, pelo menos em termos médios, num patamar difícil de ser reduzido sem colocar em risco a qualidade da assistência.
MORTALIDADE HOSPITALAR ● Não foi feito controle da gravidade dos casos. ● A análise descritiva mostrou que houve um aumento da taxa média de mortalidade geral nos hospitais participantes do programa, sendo este aumento mais acentuado entre os indivíduos acima de 45 anos. ● Este resultado pode estar refletindo a internação, nos hospitais do Pro-Hosp, de pacientes em estado relativamente mais graves.
CONCLUSÃO Os resultados da avaliação de impacto do Pro-Hosp nos indicadores de desempenho considerados ainda precisam ser melhor compreendidos, daí a importância da avaliação do processo de implementação.
