DUMAN İNHALASYONU VE KARBONMONOKSİT İNTOKSİKASYONU

1. DUMAN İNHALASYONU VEKARBONMONOKSİT İNTOKSİKASYONU

2. PLAN … • Solunum yoluyla olan zehirlenmede etkili faktörler • Akciğer ve sistemik etkileri • Yangınlar ve duman ile ilişkili zehirlenmeler • Karbonmonoksid zehirlenmeleri • Özellikleri • Epidemiyolojisi • Patofizyolojisi • Klinik özellikleri • Tanı • Tedavi • Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBO)

3. Solunum Yoluyla olan Zehirlenmede Etkili Faktörler Neler? • Maruz kalınan ortama ait özellikler • Alanın kapalı veya açık olması • Koruyucu malzeme kullanılıp kullanılmadığı • Maruziyet süresi • Zehirleyici etkenin özellikleri • Havadaki yoğunluğu, • Hidrojen iyon konsantrasyonu • Partikül varlığı ve büyüklüğü • Sudaki çözünürlüğü • Kişiye ait özellikler • Kronik hastalıklar • Şuur durumunu etkileyen ilaç veya madde alışkanlıkları • Eşlik eden diğer yaralanmalar

4. İnhalasyon yolu ile Zehirlenme Etkenileri … • Yangın ve dumana bağlı toksik gaz inhalasyon etkenleri (karbon monoksit, siyanid) • Hidrojen klorid, • Kloramin, • Hidrojen sülfid, • Amonyak, • Klor, • Azotoksidler, • Ozon, • Fosgen, • Metaller, • Metan,Bütan • Kimyasal silah ajanlarına bağlı toksik gazlar • Asit ve Alkali içerikli toksik gazlar • Organofosfat içerikli toksik gazlar

5. Yangında Duman İnhalasyonu • Ölüm nedenleri; • Yanık şoku • Sepsis ve Duman inhalasyona bağlı etkiler Tam yanmayla kıyaslandığında için için yanma daha tehlikeli.. • Yangın alanındaki toksik gazlar • Aldehidler • Azot ve sülfüroksidler • CO • Hidrojen siyanid

6. Toksik Gazlar • Toksik inhalanlar etkilerini , 3 büyük grupta gösterirler; • Doku hipoksisi oluşturanlar, • Pulmoner irritanlar, • Sistemik toksinler

7. Akciğer Zedelenmeleri • Toksik gazlar ; Terminal bronşiol Bronkospazm Atelektazi, ödem, ARDS • Termal etkiler; Üst/alt hava yolu irritasyonu endotelial hasar AC ödemi sürfaktan yapımında azalma, atelektazi ARDS

8. AC Zedelenmesinde Şiddeti Gösteren Bulgular- Klinik • Genel görünüşte; • Genel durum bozukluğu • Şuur durum değişikliği • Siyanoz • Gözünde, ağız çevresinde , kaş ve burun kıllarındaki yanıklar • Ses kısıklığı • Siyah renkli balgam • Yüz ve perioral bölgede tam kat yanıklar • Dairesel olarak boynun yandığı durumlar • Solunum Sıkıntısı Bulguları

9. Acil Yaklaşım ve Tedavi ALANDA: Ortam güvenliği, ortamdan uzaklaştırma, dekontaminasyon yöntemleri A (Hava yolu açıklığı ve güvenliğinin sağlanması), B (Solunumun değerlendirilmesi) , C(Dolaşımın değerlendirilmesi) esastır. Ambulas içinde imkan varsa nazal kanülle yüksek hızda oksijen verilmeli ACİL ŞARTLARINDA: • A,B,C’ desteğinin sağlanması • Termal yanıkların tedavisi • geniş damar yolu uygun sıvı replasmanı, • Hastaya maske ile %100 nemlendirilmiş oksijen verilmelidir. • Bronkospazm olgularında Beta-2 agonistler verilebilir • Kortikosteroid tartışmalı • Üst hava yolu tıkanıklığı • ağır bronkospazm • Akciğer ödemi varlığında düşünülebilir. *

10. Ne zaman ETT ? • Hava yolu güvenliğinin sağlanamadığı durumlarda; • Yüz ve perioral bölgede tam kat yanıklar, • Dairesel olarak boynun yandığı durumlar, • ARDS geliştiğinde, • ilerleyici ses kısıklığı veya hava açığında, • Solunum depresyonu veya şuur değişikliğinde, • Subglottik ödemde veya bronkoskopide • İnflamasyonun görüldüğü durumlarda ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON !!!

11. Takip • Acil değerlendirmede;Rutin antibiyotik kullanımı gereksiz..Ama klinik, lab.ve radyolojik değerlendirme düşündürürse..evet • Yoğun bakım şartları • Akut Solunum yetmezliği ve ARDS varsa: erken entübasyon,mekanik ventilasyon ve PEEP düşünülmeli • Beraberinde diğer Toksik gazlara özel tedaviyi düşünülmeli • (metilen klorid,hidrogen siyanid vb.)

12. Carbon Monoxide Poisoning Almost 500 deaths/ year in US

14. Karbonmonoksit (CO) • Renksiz ve kokusuz ve irritan olmayan bir gazdır. • ABD’de zehirlenmelere bağlı mortalite ve morbiditenin en sık sebebi • Yılda en az 2100 zehirlenme • Morbidite • Yılda >10.000 hastane başvurusu • En az 1 gün iş günü kaybı

15. Epidemiyoloji • Toksik düzeylere; • İnhalasyon • Absorbsiyon, • Metilen klorid metabolizması sonucunda ulaşır. • Karbonlu fosil yakıtlar; • egzoz gazları • soba , şohben • Mangal gibi ısınma araçları • Formaldehit üreten fabrikalar • Ev-orman-işyeri yangınları sonrası çıkan zehirli gazlar ve sanayi atıkları

16. Patofizyoloji • Hemoglobin, myoglobin, sitokrom P- 450, sitokrom aa3 gibi solunum pigmentleri ve enzimleri ile bağlanır • CO-Hb bağlanıp,hücrelere O2 taşınmasını engeller • PaO2 normal bile olsa , arterial O2 içeriği azalır. • Oksihemoglobin disosiasyon eğrisini sola kaydırır. • Eritrositlerde 2-3’difosfogliserat düzeyi azalır. • Sonuçta,O2’nin dokulara taşınması ve dokulara geçişini azaltır • Süratle doku hipoksisine ve iskemi , disritmi,kardiak disfonksyona yol açar. • Anemi varlığında etki artar

17. CO zehirlenmesinde karşımıza çıkabilecek tablolar? • Rabdomiyoliz • Nonkardiojenik pulmoner ödem • Multiorgan yetmezlikleri • DİC • Cilt hasarları • İnternel CO sendromu • Bazal ganglion ve hipokampusta uzun süreli iskemi sonucunda,sentrum semiovale-subkortikal beyaz cevherde lokoensefalopati • Akut tübüler nekroz

19. Toksikokinetik • İnhalasyon Absorbsiyon • Hemoglobine bağlanma • Affinitesi oksijene göre 200-250 kat fazla • % 15 kadar dokularda depolanır (myoglobin)

20. CHEST-2000 * • 240 hasta • NBO - %100 O2 ile tedavi edilen CO intoksikasyonlarında COHb – t ½ süreleri • Ortalama 74+/- 25 dk (26-148 dk) t ½ değerinin yaş,sigara içiciliği,metabolik asidoz,COHb seviyesi ile ilişkili olmadığı belirtilmektedir. * Chest -2000;117:801-808

21. Hangi Hastalar Daha Fazla Risk Altında ? • Çocuklar • Yaşlılar • Hamileler • Kardiak hastalığı olanlar • O2 ihtiyacı artmış hastalar • O2 taşıma kapasitesi düşük olan hastalar • Anemi,hematolojik maligniteler • Kronik respiratuvar yetmezlikli hastalar • Multible travma veya kimyasal & termal yanıklı • Serebral iskemi olan hastalar • Sigara içen & duman inhalasyonu olan hastalar

22. İspanya *… • 154 hastada klinik semptomlar • Ort COHb seviyesi 24.8+/- 8.9 • Başağrısı (% 94) • Başdönmesi (% 56) • Bulantı (% 45) • Güçsüzlük (% 34) • Bilinç kaybı (% 38) • 5 hasta ölümle sonuçlanmış * Clinical Toxicology 2001;39(1) 53-7

23. KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ

24. Carbon Monoxide (Symptoms) - 100 - - 90 - - 80 - - 70 - - 60 - - 50 - - 40 - - 30 - - 20 - - 10 - - 0 - Solunum yetmezliği,ölüm Derin koma, bradikardi, hipotansiyon, sık konvüsiyon Koma, Cheyne-Stokes solunumu, deprese kardiyovasküler sistem Nörolojik bulgular, konvülsiyon, taşipne Görsel bozukluklar, dispne, senkop, konfüzyon, taşipne Halsizlik,bulantı,kusma,diare,titreme Semptom yok & azalmış egzersiz intoleransı

25. Akut semptomlar • Yorgunluk,halsizlik • Sıkıntı hissi • Egzersiz dispnesi • Viralenf benzeri • Bulantı,kusma • Baş ağrısı,baş dönmesi • Dikkatsizlik • Ruhsal labilite,depresyon • Parestezi • Fekal,ürinerinkontinans • Halusinasyonlar • Letarji • Somnolans • Stroke • nöbet • Koma • Resp.arrest • M.iskemi • G.ağrısı • hipotansyon • Çarpıntı,disritmi • Kardiakarrest

26. Karbon monoksit zehirlenmesini düşündüren semptomlar • Kafa içinde basınç hissi • Kulakta çınlama hissi • Hastada anlam verilemeyen konfuzyon ve düşünce bozuklukları • Sık bulantı,kusma • Sarhoş gibi görünüm • İnkontinans • Konvulsiyon

27. Karbonmonoksit zehirlenmesinin devam ettiğini düşündüren semptomlar Çilek kırmızısı dudaklar Dilate pupil Koma Aynı ortamı paylaşan farklı insanlar,farklı bulgularla grup halinde müracaat etmesi halinde karbonmonoksit intoksikasyonu düşünülmelidir.

28. Kalp Üzerine Etkileri • Myokardialiskemi ve infarktı • göğüs ağrısı • disritmi , çarpıntı • Myokardiskemisi • Ventriküllerinsubendokardiyal ve supepikardiyal bölgelerinde en belirgindir. • Kapiller kas disfonksiyonu • Anormal ventrikül duvar hareketleri • Mitral valvprolapsusuna neden olur. • EKG’de • ST segment ve T dalga anormallikleri şeklinde iskemi bulguları görülür. • Atrialflatter, atrialfibrilasyon • Prematureventriküler taşikardi ve ileti bozuklukları da görülebilir. • Ciddi CO zehirlenmesinde ventrikülerfibrilasyon eşiği düşer. • Kapiller geri dolum zayıflar • Hipotansiyon ya da kardiyak arrestgelişebilir.

29. CO ve Beyin Üzerine Etkileri • Baş ağrısı, baş dönmesi, ajitasyon, stupor, nöbet ve koma • Davranış değişiklikleri, hafıza bozuklukları, yürüme bozuklukları, yorgunluk, düşünme zorluğu, ruhsal labilite, parkinsonizm, mutizm ve parietal lob fonksiyon bozuklukları görülebilir. • Uzun dönem psikiyatrik ve nörölojik bozukluklar, yaşayanların yaklaşık %11’inde görülür. • Akut anoksik ensefalopati, primer hipoksik nöronal hasar ENDOJEN OLARAK ÜRETİLEN KARBONMONOKSİTİN,SSS’DE NÖROTRANSMİTTER OLARAK GÖREV YAPTIĞI DÜŞÜNÜLMEKTEDİR…

30. Diğer sistem etkileri • Metabolik • Respiratuaralkaloz (hiperventilasyon) • Şiddetli olgularda metabolikasidoz • Respiratuar • Pulmoner ödem • Direkt alveolermembran hasarı • Sol ventrikülyetm. • Aspirasyon • Nörojenikpulmoner ödem… • Multible Organ Disfonksyon Sendromu (MODS) • Ciddi maruziyetlerde • Yüksek mortalite hızı ile birliktedir.

32. TANI • COHb düzeyi • Normal % 0-5 • Sigara içenlerde % 6-10 • Co-oksimetre , spektrofotometrik yöntem • CoHb düzeyi belirlenir • Pulse-oksimetre ile CoHb yanlış yorumlanabilir.

34. EK TESTLER • AKG • PaO2 düzeyleri sabit kalır • O2 saturasyonu ölçüm yöntemlerine göre değişir • PaCO2 normal veya düşük • metabolikasidoz ? –serum elektrolitleri,laktat… • Kardiyak enzimler …. Myokardialiskemi ? • EKG (G.Ağrısı,çarpıntı,aritmi varlığı) • En sık sinüzal taşikardi • Hipoksi…. Aritmi veya iskemi bulguları • Serum CK,myoglobin,idrar myoglobin… kas hasarı? • CBC,AKC grafisi…multiple travma,dispne,anormal sol sesleri varlığı

35. Acil Değerlendirme ve Tedavi • Öncesinde korunma yöntemleri, bilgilendirme Alanda • Ortam güvenliği • zehirli etkenden ve ortamdan uzaklaşma • hızlı değerlendirme (A,B,C)

36. Acil serviste; • Temel amaç hemodinamik stabilizasyon ve CO’in vücuttan atılması.. • A:Havayolu açıklığının sağlanması • B:Solunumun değerlendirilmesi ve temini • C:Dolaşımın değerlendirilmesi ve temini. • Hastalara hemen rezervuarlı maske yardımıyla verilen %100 oksijen ile normobarik oksijen (NBO) tedavisi başlanmalıdır.(en az 4 saat) • Gönüllü hastalarda , oda havasında yarılanma süresi = 5 saat (2-7 saat) • %100 O2 ile t 1/2 = 1 saat • HBO tedavisi ile t 1/2 = 22 dk (2.5-2.8 ATA) • Kronik maruziyetlerde yarılanma süresi uzar • Ciddi zehirlenmelerde mortalite % 1-30 • Major semptomlar varlığında HBO tedavisi

37. Acil Değerlendirme ve Tedavi • Acil servise gelen olgular klinik değerlendirme ardından tedaviye başlanmalıdır. • Hafif bulguları olan hastalar : • bulantı, baş ağrısı, güçsüzlük, grip benzeri halsizlik gibi bulguları olanlar • 4 saat süreyle %100 O2 verilerek takip edilmelidir.

38. HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ ENDİKASYONU • COHb seviyesinin > %40 olması ? (%25 ? ) • Hamilelerde fetal distres olması, COHb seviyesinin > %15 olması • Şuur değişikliği • Nörolojik bozulma • 4-6 saatlik oksijen tedavisine rağmen nörolojik bulguların devam etmesi • Aritmi, anjina, EKG’ de iskemik değişiklikler • Kalp hastalığı öyküsü ve COHb seviyesinin > %20 olması

39. Hiperbarik Oksijen (HBO) Tedavisi Endikasyonları COHb seviyesine bakılmaksızın; • Geçici bilinç kaybı • İskemik EKG değişiklikleri • Koma • Fokal nörolojik defisiti , nöbet veya senkop atağı olanlar

40. HBO Endikasyonları • Hiçbir endikasyon prospektif olarak çalışılmamıştır. • HBO tedavisinden en fazla yarar görecek grup kalıcı ve gecikmiş norolojik defisiti olan , özellikle komadaki hastaladır. • Gecikmiş norolojik defisit için en önemli belirteç ise senkop hikayesidir.

42. ??? Gebe hastalar diğer hastalara göre daha riskli değildir.Fakat fetüs anneye göre iskemik hasarlar açısından daha büyük risk altındadır Çünkü, fetal hemoglobin,CO’e adult hemoglobine göre daha yüksek affiniteye sahiptir Tintin Hala , S -1240

44. HBO • Bilinç kaybı sonrası O2 tedavisi beyinde lipidperoksidasyonunu engeller (hayvan deneylerinde) • Etkilenen alanlar ; • Beyaz cevher ve bazal ganglionlar • Otopsilerde ;Beyaz cevher,globuspallidus,serebellum,hipokampus’ta nekroz

45. HBO ‘nin sakıncaları • HBO için kesin kontrendike olan olay tedavi edilmemiş pnömotorakstır. Ayrıca; • Oksijene bağlı nöbet , • Kulak ve sinus barotravması, • Pulmoner barotravma, • Vasküler gaz embolisinde HBO tedavisi sakıncalıdır • Hamilelik, HBO tedavisi için kontrendike değildir.

46. Takip ve öneriler • Hafif semptomları olan hastalar %100 NBO ile tedaviden sonra evine gönderilebilir. • Ancak benzer yakınmaları tekrarlarsa yeniden başvurmaları söylenmelidir. • Bu olgular 24-48 saat sonra yeniden değerlendirilmelidir. • Hafif semptomları olan ve NBO tedavisinden yanıt almayan hastalara bir seans HBO tedavisi uygulanır. • Yakınmaları devam eden bu olgularda ileri nörolojik değerlendirme gerekebilir.

47. Öneriler • Fizik aktivite 2-4 hafta süreyle kısıtlanmalı, sigaraya ara verilmesi önerilmelidir. • Tedavi sonrası geç dönem kişilik değişiklikleri ve hafıza kayıpları gözlemlenebilmektedir. • Bu tür risklerin oluşabileceği hastalara anlatılmalıdır. • Gerekirse psikometrik testler için ilgili kliniklere yönlendirilmelidir.

48. Klinik takip ve yatış • Bilinç kaybı / amnezisi olan, nöbet geçiren olgular, HBO tedavisinden yanıt alsalar ve yakınmaları gerilese bile yatırılmalıdır. • Hamile olan olgular , fetal monitorizasyon için yatış planlanmalıdır

49. Hidrojen Siyanid Zehirlenmeleri • Akut zehirlenme; • Mesleksel maruziyet sonucu • Özkıyım amaçlı olarak • Kapalı alan yanıklarında özellikle plastik ,yün , ipek, poliuretan, melamin veya vinil gibi nitrojen içeren polimerlerin yanması sonucu oluşan bir gazın solunması • Genellikle CO zehirlenmesi ile birliktedir

50. Genel Yaklaşım ve Acil Tedavi • Olay yerinde: Zehirleyici ortamdan hızla uzaklaştırılıp, temiz havaya çıkarılmalıdır. • Acil Tedavi: • ABC (havayolu, solunum, dolaşım) kontrolü yapılır. • Kardiyak ve solunum fonsiyonları açısından yakın takibe alınıp monitörize edilmelidir. • Hastalara rezervuarlı maske ile %100 oksijen verilmelidir