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Dra. Gabriela Flores Rico Dr. Roger Carrillo Mezo Dr. Arturo Violante V. Hospital Ángeles del Pedregal. Sesión stroke 18 de junio de 2010. Ficha de identificación. Nombre: EAZ Masculino 36 años Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Empresario Casado Católico. Antecedentes:.
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Dra. Gabriela Flores Rico Dr. Roger Carrillo Mezo Dr. Arturo Violante V. Hospital Ángeles del Pedregal Sesión stroke18 de junio de 2010
Ficha de identificación • Nombre: EAZ • Masculino • 36 años • Escolaridad: Licenciatura • Ocupación: Empresario • Casado • Católico
Antecedentes: • AHF: Sin importancia para el padecimiento actual. • APNP: • Alimentación: adecuada en calidad y cantidad. • Hábitos higiénicos regulares. • Sedentario • Tabaquismo +: por 20 años 10 cigarrillos al día. IT: 10 • Ingesta de alcohol: Ocasional
Antecedentes • APP: • Neurocisticercosis manifestado por epilepsia, dado de alta hace 2 años. • Traumáticos, quirúrgicos, transfusionales, cronico-degenerativos y alérgicos negados.
Padecimiento actual • Inicia el día 26 de mayo con cefalea intensa (10/10), de predominio occipital, de instalación súbita. • La cefalea inicio posterior a la realización de maniobra de Valsalva (se encontraba defecando). • Lo anterior se acompañó de nausea y vómito. • Por lo anterior acude al servicio de urgencias de esta unidad.
Urgencias del HAP • A su llegada se encuentra con los siguientes signos vitales: TA: 120/70, FC 76x´, FR 22x´, T: 36.4°C. • A la EF: • Paciente masculino de edad igual aparente a la cronológica. Consciente, orientado en las tres esferas, tranquilo, cooperador, reactivo y activo.
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin alteraciones. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeoshomócronos y sincrónicos con el radial. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables. • Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, no se auscultan estertores ni sibilancias, sin integrar sxpleuropulmonar, Ruidos cardiacos, rítmicos sin agregados. • Abdomen Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal. • Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar inmediato.
Examen neurológico • Glasgow 15 puntos. • Pares craneales: Todos, sin alteraciones. • Fuerza 5/5 en todas las extremidades. • Babinski izquierdo. • Reflejos osteotendinosos aumentados en miembros pélvicos. • Sensibilidad primaria y corticoparietal normal. • No datos de HIC ni signos meníngeos. • Marcha normal. • Sin movimientos anormales. • Funciones cerebelosas normales.
Primer Estudio 2 am Difusión: no hay cambios de señal
T2 FLAIR: se ve imagen hiperintensa en puente hacia lado izquierdo (flecha)
2º estudio: 10 am T2 FLAIR AXIAL: Hay incremento en dimensiones de lesiones pontinas
T1 SPGR CON CONTRASTE: No hay reforzamiento de las lesiones pontinas
SISTEMA VERTEBROBASILAR V4 IZQUIERDA: termina como arteria cerebelosa anteroinferior
2 am 10 am Hay incremento de dimensiones de la lesión pontina, de un estudio a otro con diferencia de horas, no hay signos de restricción de la difusión por edema, estos cambios posiblemente son de tipo inflamatorio o edema vasogénico
. • Angiografía digital: • Arteria vertebral izquierda normal. • Hipoplásica
Se reportan: • Factor V de Leiden: Homocigoto normal • TP: 12.2, INR 1.0, TPT: 25.8, TT 24.0. • VSG: 2 • Se solicita ECO TT: Normal, sin evidencia de estructuras embolígenas.
Evolución • Durante su estancia intrahospitalaria, el paciente es tratado con: • Analgésicos • Protector de la mucosa gástrica • Antiagregante plquetario • Antiemetico
Evolución • Su estancia IH duró 4 días, evolucionando favorablemente, sin haberse dilucidado la causa del evento, sin embargo, sin progresión del deficit neurológico. • Es egresado a su domicilio con 75 mg de clopidogrel c/24h.