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Módulo de Circulação Pulmonar Escalas de risco na identificação do

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia. Módulo de Circulação Pulmonar Escalas de risco na identificação do Trombo Embolismo Pulmonar - TEP Daniel Waetge - UFRJ. Embolia Pulmonar.

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  1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Módulo de Circulação PulmonarEscalas de risco na identificação do Trombo Embolismo Pulmonar - TEP Daniel Waetge - UFRJ

  2. Embolia Pulmonar • TEP não tratado tem mortalidade aproximada de 30 %, adequadamente tratado de 2 a 8% • Mortalidade ocorre principalmente nas primeiras horas • Recorrência da EP ocorre principalmente no período inicial do tratamento • Terapia eficaz deve ser iniciada logo após o evento

  3. Trombose Venosa Tríade de Virchow (1821-1902) • Alterações no fluxo sanguíneo (estase) • Lesão (ao endotélio) vascular • Alterações na constituição do sangue (hipercoagulabilidade)

  4. Fatores de risco para TVP/EP • Estase • Lesão vascular • Hipercoagulabilidade • Trombofilias hereditárias • Deficiência de Ptn C, Ptn S, Anti-trombina III. SAAF. • Mutação do fator V de Leiden. Mutações genéticas. • Hiperhomocisteinemia • Condições cirúrgicas • Cirg. tórax, abdômen, neuro. Prostatectomia aberta. • Artroscopia. Fratura de quadril. Grandes traumas. TRM. • Tempo anestésico > 30 min. • Condições clínicas • TEV anterior • Idade. Obesidade. • Malignidade. ICC. AVC. S. nefrótica. Estrogênio. Gravidez e Pós parto. • Imobilização prolongada

  5. Fatores de risco para TVP/EP Risco > 10 x Risco < 2 x Risco > 2 a 9 x • Fratura de quadril ou perna • Cirurgia de troca de quadril ou joelho • Trauma extenso (politraumatismo) • Lesão de medula • Trombofilia • TVP/EP prévia • Gravidez/pós parto • AVC (plégico) • Neoplasia • Anticoncepcional oral • ICC • Acesso venoso central • Permanência no leito < 72 h • Imobilidade prolongada • Idoso • Obesidade • Cirurgia laparoscópica

  6. Diagnóstico TEP • Super e sub diagnóstico! • Abordagem diagnóstica: “confirmada” vs “excluída” • Avaliar a probabilidade clínica • Interpretar os exames complementares combinados à probabilidade clínica

  7. A frequência de muitos destes sinais e sintomas foi semelhante em 843 pacientes que NÃO tinham EP (PIOPED) Prevalência de sintomas e sinais em pacientes com suspeita de EP Dispnéia 73% Dor torácica 66% Tosse 37% Hemoptóicos 13% Taquipnéia 70% Estertores crepitantes 51% Taquicardia 30% B4 24% P2 acentuada 23%

  8. Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar EMEP 1998 – 2003 A. Volschan 727 pacientes • Rio de Janeiro • Belo Horizonte • Salvador • Porto Alegre • Santos

  9. Dispnéia 570 78,4 Taquipnéia 475 65,3 Taquicardia sinusal 320 44,0 Dor torácica 310 42,6 Tosse 155 21,3 Hipotensão arterial 145 19,9 Cianose 132 18,1 Febre 80 11,0 Síncope 45 6,2 Hemoptise/hemoptóicos 44 6,1 Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar EMEP n = 727 Sinais e Sintomas n %

  10. Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar EMEP Fatores de Risco (n = 727) n % * Somente o sexo feminino (n=421)

  11. Wells Sinais clínicos de TVP 3 Diag alternativo menos provável 3 Freq cardíaca > 100/min 1,5 TVP prévia ou EP 1,5 Imobilização ou cirurgia (< 4 sem) 1,5 Câncer 1 Hemoptise 1 Baixa 0 a 1; intermediaria 2 a 6; alta 7 ou mais Regras preditivas para EP Genebra Revisado Idade > 65 anos1 TVP prévia ou EP 3 Cirurgia ou fratura (< 1 mes)2 Câncer2 Dor no membro inferior unilateral 3 Hemoptise 2 Freq cardíaca 75 a 94 bpm 3 ≥ 95 bpm5 Sinais clínicos de TVP 4 Baixa 0 a 3; intermediaria 4 a 10; alta 11 ou mais • Escala de Genebra • Arch Intern Med 2001; 161: 92-6 • Ann Intern Med 2006;144:65-71 • Escala de Wells • Thromb Haemost 2000; 83: 416- 20

  12. Escala de Wells Wells PS, et al. Excluding PE atthebedsidewithoutdiagnosticimaging: management ofpatientswithsuspected PE presenting to theemergencydepartmentbyusing a simpleclinicalmodelandd-dimer. AnnIntern Med. 2001;135:98-107.

  13. Escala de Genebra Wicki J. Assessingclinicalprobabilityof PE in theemergencyward: a simplescore. ArchInternMed 2001.161:92-97 Le Gal G. Predictionof PE in theemergencydepartment: therevisedGenevascore. AnnIntern Med. 2006;144:165-71

  14. Probabilidade clínica • Masculino, 52 anos. Previamente sadio. • Dor torácica pleurítica, febre, calafrios há 3 dias. Tosse, expectoração amarelada. • Febril 38,9 oC. Taquicardia. Taquipnéia. Síndrome de condensação no HTD. • Sat O2 92%. ECG taquicardia sinusal. Wells Sinaisclínicos de TVP 3 Diagalternativomenosprovável 3 Freq cardíaca > 100/min 1,5 TVP préviaou EP 1,5 Imobilizaçãooucirurgia (< 4 sem) 1,5 Câncer 1 Hemoptise 1 Baixa 0 a 1; Intmdr 2 a 6; alta 7 oumais Genebra Revisado Idade > 65 anos1 TVP prévia ou EP 3 Cirurgia ou fratura (< 1 mes)2 Câncer2 Dor no membro inferior unilateral 3 Hemoptise 2 Freq cardíaca 75 a 94 bpm 3 ≥ 95 bpm5 Sinais clínicos de TVP 4 Baixa 0 a 3; Intmdr 4 a 10; alta 11 ou mais

  15. Probabilidade clínica • Feminino, 72 anos, viagem prolongada, previamente sadia. • Dor torácica pleurítica. Mal estar indefinido iniciado há 12 h. • Palidez mucosa, taquicardia, taquipnéia. Dor e edema MIE. • Sat O2 95%. ECG taquicardia sinusal. Wells Sinaisclínicos de TVP 3 Diagalternativomenosprovável 3 Freq cardíaca > 100/min 1,5 TVP préviaou EP 1,5 Imobilizaçãooucirurgia (< 4 sem) 1,5 Câncer 1 Hemoptise 1 Baixa 0 a 1; Intmdr 2 a 6; alta 7 oumais Genebra Revisado Idade > 65 anos1 TVP prévia ou EP 3 Cirurgia ou fratura (< 1 mes)2 Câncer2 Dor no membro inferior unilateral 3 Hemoptise 2 Freq cardíaca 75 a 94 bpm 3 ≥ 95 bpm5 Sinais clínicos de TVP 4 Baixa 0 a 3; Intmdr 4 a 10; alta 11 ou mais

  16. Exame complementares TEP bioquímica doppler MMII angiotomografia RNM hemograma gasometria arterial ecocardiograma dímero-D estudo de trombofilias cintilografia V/Q enzimas cardíacas Rx tórax arteriografia ECG flebografia

  17. Exame complementares TEP bioquímica doppler MMII angiotomografia RNM hemograma gasometria arterial ecocardiograma dímero-D estudo de trombofilias cintilografia V/Q Rx tórax ECG enzimas cardíacas arteriografia flebografia

  18. Escalas de probabilidade para TEP • ECG + Rx Tórax • Abordagem da taquipnéia, taquicardia, dor torácica... • Avaliar a probabilidade clínica de TEP • Dímero - D • Ótimo valor preditivo negativo (pcts com baixa e média probabilidade) • Baixa especificidade:  IAM, câncer, ICC, PO, pneumonia • Avaliar a probabilidade clínica de TEP

  19. Algoritmo diagnóstico na suspeita de EP Incluindo TC helicoidal * Desnecessário se TC multi-slice ERS School Courses Edinburgh, United Kingdom, April 26-28, 2007

  20. Algoritmo diagnóstico na suspeita de EP incluindo cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q) ERS School Courses Edinburgh, United Kingdom, April 26-28, 2007

  21. Abordagem integrada na suspeita de EP Acute Pulmonary Embolism Part I: Epidemiology and DiagnosisGregory Piazza, Samuel Z. Goldhaber. Circulation, Volume 114(2). July 11, 2006

  22. Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro – SOPTERJ 23 a 26 de setembro de 2009

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