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2010 版最新中国高血压指南精髓

2010 版最新中国高血压指南精髓. 马继顺. 北京大学人民医院 心脏中心. 纲 要. 一、高血压概况介绍 二、 《 中国高血压指南 》2010 修订版更新要点 三、钙通道阻滞剂抗高血压评价 四、病例讨论. 我国高血压人数多、控制率低 —— 防控形势严峻. 高血压人数多 —— 2 亿 增长迅速 —— 新增 1000 万 / 年， 2025 年将达 3 亿人 血压控制率低 —— 控制率 6.1% 导致脑卒中高发 —— 脑卒中 8.7% 的速度增长 / 年， 2020 年达 370 万人，居亚太地区第一

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2010 版最新中国高血压指南精髓

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  1. 2010版最新中国高血压指南精髓 马继顺 北京大学人民医院 心脏中心

  2. 纲 要 • 一、高血压概况介绍 • 二、《中国高血压指南》2010修订版更新要点 • 三、钙通道阻滞剂抗高血压评价 • 四、病例讨论

  3. 我国高血压人数多、控制率低 ——防控形势严峻 • 高血压人数多——2亿 增长迅速——新增1000万/年，2025年将达3亿人 • 血压控制率低——控制率6.1% 导致脑卒中高发——脑卒中8.7%的速度增长/年，2020年达370万人，居亚太地区第一 • 费用高——高血压直接相关费用300亿元/年 医疗费用增速快——为GDP增速的2倍 12010中国高血压指南 2 王陇德院士 <卫生部脑卒中筛查与防治工程进展与防控策略>

  4. 我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远 发病率(%) 所占比例(%) 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南

  5. 80 5 60 4 1 1 4 2 4 3 4 4 4 3 7 9 6 13 40 20 54 20 39 35 20 0 高血压是心脑血管疾病的最主要原因 % 高血压 吸烟 高胆固醇 100 低-高密度脂蛋白 糖尿病 肥胖 59% 60% 55% 63% 冠心病 出血卒中 缺血卒中 总心血管病 中国队列研究 (CMCS) 赵冬等

  6. 降低血压可以显著减少心脑血管事件 孙宁玲.抗高血压药物器官保护的治疗进展.中国全科医学，2003，5:416-417

  7. 中国高危人群筛查：清晨血压不达标患者众多 • 清晨血压检测不达标率高 • 干预率低

  8. 北京市18-79岁常住居民血压异常 2011年与2008年相比有所增高 2011年北京市18-79岁常住居民高血压的知晓率仅为49.5%，治疗率为42.7%，控制率为13.3%。即，北京市有一半左右的成年高血压患者不知道自己患了高血压。 备注：出自《北京市2011年度健康白皮书》

  9. 2011年北京高血压患病率 备注：出自《北京市2011年度健康白皮书》

  10. 2012 ACC年会聚焦JNC-8方向 ： 跟着指南走，关注临床实践 JNC-8 ：敬请期待 JNC-8 需要解决的三个重要问题： • 何时启动药物治疗干预? • 血压到底需要降到多低目标值？ • 如何实现高血压的真正有效控制? Evidence–Based Clinical Practice Guidelines for CVD Prevention

  11. 纲 要 • 一、高血压概况介绍 • 二、《中国高血压指南》2010修订版更新要点 • 三、钙通道阻滞剂抗高血压评价 • 四、病例讨论

  12. 2011年5月 ——2010版《中国高血压防治指南》新闻发布会 2010版中国高血压指南更新 高血压联盟(中国) 国家心血管病中心 卫生部疾病预防控制局

  13. 指南更新要点一：高血压定义及测量方法 • 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预 • 血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测 • 诊室血压不能代表整体血压状况 • 反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异 • 观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异 2010中国高血压防治指南

  14. 指南更新要点二：高血压患者心血管风险水平分层指南更新要点二：高血压患者心血管风险水平分层 将合并糖尿病患者划为很高危人群 2010中国高血压防治指南

  15. 指南更新要点三：强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益指南更新要点三：强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益 高血压 治疗目标 初始选药 选择长效 在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物 每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 2010中国高血压防治指南

  16. 指南更新要点四：个体化降压目标降压方式强调和缓平稳 更强调和缓降压理念 降压目标 降压方式 • 普通高血压患者降至140/90mmHg以下 • 老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg • 伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg • 能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注 • 降压并非越快越好 • 对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点 2010中国高血压防治指南

  17. 指南更新要点五：降压治疗原则 小剂量开始，根据需要，逐步增量 小剂量 使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压 优先选择长效制剂 治疗原则 增加降压效果，减少不良反应 联合应用 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药 个体化 CCB降压药物满足新指南的降压原则要求 2010中国高血压防治指南

  18. 指南更新要点六：高血压治疗流程CCB贯穿始终 联合治疗 单药治疗 确诊高血压 血压<160/100mmHg； 或低危患者 血压≥160/100mmHg； 或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象： C A D B C+A A+D C+D C+B F 第一步 F C+A A+D C+B C+D C+D +A C+A +B A+D+α 第二步 A：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂 C+A +D C+A +B A+D+α 可再加其他降压药，如可乐定等 第三步 2010中国高血压防治指南

  19. 指南更新要点七：我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案指南更新要点七：我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案 D-CCB+ARB D-CCB+ACEI 优化联合方案 D-CCB+β阻滞剂 D-CCB+噻嗪类 利尿剂 ACEI+噻嗪类利尿剂 ARB+噻嗪类利尿剂 D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂 2010中国高血压防治指南

  20. 最新指南推荐长效CCB和最多的其他药物配伍! ESC/ESH 2003 GUIDELINE ESC/ESH 2007 GUIDELINE

  21. 最新指南推荐长效CCB和最多的其他药物配伍! 利尿剂 利尿剂 ESC/ESH 2009 GUIDELINE ESC/ESH 2013 GUIDELINE ARB ARB CCB CCB ACEI ACEI

  22. 2010最新中国高血压指南明确指出： 以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一

  23. 纲 要 • 一、高血压概况介绍 • 二、《中国高血压指南》2010修订版更新要点 • 三、钙通道阻滞剂抗高血压评价 • 四、病例讨论

  24. 三、钙通道阻滞剂抗高血压评价 • 1、CCB适合中国高血压患者特点的降压方案 • 2、CCB是老年高血压治疗的一线药物 • 3、不同CCB比较 • 4、缓释与控释硝苯地平疗效近似

  25. 指南更新要点基于中国高血压患者特点 指南中明确指出中国高血压患者特点： • 高钠、低钾膳食, 是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一 • 我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上 • INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3 • 钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关 • 突出特点我国是脑卒中高发 • 在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1

  26. 中国高血压患者需要有针对性的降压方案 据中国高血压患者特点 CCB适合中国高血压患者特点的降压方案

  27. 中国高血压患者的特点， 需要有针对性的降压方案 高血压发病率高，控制率低 血压与心脑血管事件相关性更大 卒中风险更高 高钠低钾膳食 • 长效CCB • 降24h血压 • 优于其他药物 • 长效CCB • 心血管获益 • 证据明确 • 长效CCB降低IMT降低卒中风险证据明确 • 长效CCB • 高钠摄入对效果无影响 • 高钠抑制RAS活性 CCB是我国及亚洲高血压患者的基础降压方案之选

  28. CCB有效降低血压 降压作用不受高盐饮食影响 • 双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周 • 观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果 血压变化*(mmHg) ＊ ＊P＜0.05vs.低盐饮食 ＊ *血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压 Steven,et al.AJH 2000;13:1180–1188

  29. 降压药物的血压-尿钠排出量曲线 钙拮抗剂使血压-尿钠排出量曲线左移。β受体阻滞剂和转换酶抑制剂 使曲线左移的同时降低倾斜度。利尿剂使曲线倾斜度增大 肾脏与高血压-病理生理研究 (日本）：128

  30. 2010版《中国高血压防治指南》 以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案 我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险

  31. 2010版《中国高血压防治指南》 CCB新适应症： 左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病 表 11 常用降压药的适应症 表 12 常用降压药种类的临床选择 +：适用；-：证据不足或不适用； ±：可能适用； ＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；

  32. ASIAN – CLASSIC共识 《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》 Statement of CaLciumchAnnelblockerS in ASIanClinical hypertensive patients • Asian Classic 共识证实CCB是最适合亚洲地区高血压患者的降压药物 • 在降压、靶器官保护、获益方面CCB同样是亚洲高血压人群的选择

  33. CCB显著降低白天与夜间SBP 白天 夜间 P=0.39 P=0.23 SBP降低值(mm Hg) P=0.02 P=0.05 CCB 对照组 Hypertension Research 34, 423-430

  34. 长效CCB降低IMT优于ARB CCB显著减少伴2型糖尿病高血压患者的颈动脉内膜中层厚度 0.15 P<0.05 +0.080 0.10 (N=46) 0.05 IMT变化(mm) CCB 0 ARB (N=58) -0.05 -0.046 -0.10 Diabetes Res Clin Pract. 2009 Jan;83(1):50-3

  35. 长效CCB改善左室肥厚与ARB类似 左室射血分数(EF) 峰比值(E/A) 左心室质量指数(LVMI) 100 150 1.5 P<0.05 80 1.0 100 % 60 E/A g/m2 40 0.5 50 20 0 0 CCB CCB CS CCB CCB CCB CS CCB CCB CCB CS CCB CCB CS(坎地沙坦) Hypertens Res Vol.28,No.(2005)：351-59

  36. JBCMI： 长效CCB更有效降低心衰及心绞痛事件 CCB组(n=545) β-受体阻滞剂(n=545) P=0.0011 随访事件数发生率(%) P=0.0271 不稳定心绞痛致冠脉痉挛 心衰 Am J Cardiol 2004;93:969–973

  37. CCB治疗冠脉痉挛性心绞痛 无心血管事件生成率-propensityscore校正前（n=1,349） (%) 贝尼地平e (n=219) 100 氨氯地平 (n=199) 硝苯地平 (n=143) 地尔硫卓 (n=788) 90 80 Survival without MACE 70 60 Log-rank test Benidipine vs. Diltiazem p=0.034 ～ ～ 0 0 5 10 15 20 Follow up (years) Circ J 2010;74(9):1943-1950.

  38. 近年来的大型临床研究不断提升长效CCB在降压治疗中的地位近年来的大型临床研究不断提升长效CCB在降压治疗中的地位 • ALLHAT • VALUE • ASCOT • ACCOMPLISH CCB+ACEI vs. ACEI+利尿剂 CCB+ACEI vs.Β-阻滞剂+利尿剂 CCB vs. 利尿剂 CCB vs. ACEI CCB vs.ARB 0 1% 2% -5 7% -10 风险降低(%) 13% -15 P=0.0458 15% 16% P=0.08 -20 19% P=0.02 22% 23% 23% -25 P=0.04 P=0.0003 P=0.003 卒中风险 冠心病或心梗风险 Wang, et al. CCB in Asians review. Hypertension Research.

  39. 《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》建议与新版指南推荐完全契合《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》建议与新版指南推荐完全契合 东亚高血压患者治疗应推荐优选CCB 东亚地区的高血压治疗应当推荐优先选择CCB，以改善患者的血压控制，并遏制卒中和冠心病发生率的日益增加 Hypertension Research 34, 423-430

  40. 三、钙通道阻滞剂抗高血压评价 • 1、CCB适合中国高血压患者特点的降压方案 • 2、CCB是老年高血压治疗的一线药物 • 3、不同CCB比较 • 4、缓释与控释硝苯地平疗效近似

  41. ACCF/AHA老年高血压共识明确指出： 钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性 已经被临床对照研究所证实 • 老年人的特点： • 动脉硬化 • 血管顺应性 • 舒张功能障碍 • 单纯性收缩期高血压(老年患者) • 心绞痛 • 左室肥厚 • 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 • 妊娠 • 黑人高血压 钙拮抗剂 适应症 最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压 应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂 合并LV收缩功能障碍的患者应避免使用一代CCB(硝苯地平、维拉帕米和地儿硫卓) ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly

  42. 2011版《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》2011版《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》 2011年10月出台。中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一等60余位专家参与修订。 老年高血压的治疗应遵循个体化原则,须考虑危险因素、靶器官损害、药物耐受性、不良反应等诸多因素,进行合理有效的治疗。 主要目标 收缩压<150/90mmHg，若患者能耐受可进一步降至 140/90mmHg以下 保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险

  43. 2011版《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》2011版《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》 基本原则: 根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂量,应结合患者具体情况,从目前常用的5大类降压药——利尿剂、 ACEI、ARB、CCB和β-B中选择起始和维持用药。 CCB对我国高血压患者的疗效明确, 对胰岛素抵抗、糖、脂、钾及尿酸代谢的影响为“中性”。 Syst-Eur和Syst-China等均证实,二氢吡啶类CCB可明显降低老年ISH患者血压水平,降低卒中风险。推荐选用长效CCB。 为使血压达标，多主张联合用药。

  44. CCB——老年高血压治疗的一线药物 • 有效降压,特别对老年和低肾素活性患者有较好降压疗效; • 降压达标率高,尤其是亚洲人种,高钠摄入不影响降压疗效; • 非类固醇类抗炎药不干扰降压作用; • 对嗜酒患者有显著降压作用; • 适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者; • 具有抗动脉粥样硬化作用； • 不影响糖脂代谢 • 合并用药达标率高； • 耐受性好，提高病人的依从性 • 药物之间相互作用少 • 疗效的个体差异较小，只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证

  45. 收缩压 舒张压 发生率 发生率 Japan’s BenidipineResearch on Anti-Hypertensive Effects in the Elderly (J-BRAVE) 心脑血管事件与治疗中血压的关系 Saito I, Suzuki H, Kageyama S, Saruta T: Clin Exp Hypertens 2011: 33: 133-140

  46. Japan’s BenidipineResearch on Anti-Hypertensive Effects in the Elderly (J-BRAVE) 长效CCB可以安全用于老年高血压患者 ◆J-BRAVE◆ 以老年高血压患者为对象的CCB长期给药的副作用 发生率　（8897例，平均74岁） * 下肢水肿18, 颜面浮肿 3, 出现部位不明11 Saito I, Suzuki H, Kageyama S, Saruta T: Clin Exp Hypertens 2011: 33: 133-140

  47. 三、钙通道阻滞剂抗高血压评价 • 1、CCB适合中国高血压患者特点的降压方案 • 2、CCB是老年高血压治疗的一线药物 • 3、不同CCB比较 • 4、缓释与控释硝苯地平疗效近似

  48. 长效CCB治疗高血压的成本-效果分析 各组间比较 P＞0.05 结论：三种长效CCB疗效相近 三种长效钙通道阻滞剂治疗高血压的成份-效果分析,浙江临床医学,2002,4(6):480.

  49. 三、钙通道阻滞剂抗高血压评价 • 1、CCB适合中国高血压患者特点的降压方案 • 2、CCB是老年高血压治疗的一线药物 • 3、不同CCB比较 • 4、缓释与控释硝苯地平疗效近似

  50. 缓释与控释硝苯地平疗效近似(1) • 260例高血压患者治疗6周后疗效比较 P＜0.05 缓释与控释硝苯地平对高血压患者的降压作用比较,中国药房,2012,23(12):1116-1117.

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