2010. 4 건강보험심사평가원 급여기준실

1. 요양병원 수가 및 급여기준 2010. 4 건강보험심사평가원급여기준실

2. Contents • 입원료 차등제(4.1일이전) • 식대 산정기준 • 수가 개정 • 세부사항고시 개정 • 관련 행정해석 • 기타 안내

3. 입원료차등제(4.1일 이전) 2008년 부터 ~ 2010년 3월까지 적용

4. 종전 기준 의사인력 차등제 (종전) • 직전분기 평균 병상수 대비 의사 수 35:1 미만은10% 가산, 45:1 이상은 15~40% 감산 실시 • 의사 전문과목(7개과목) 가산(1등급인 경우) • - 내과, 외과, 신경과, 정신과, 재활의학과, • 가정의학과, 신경외과 • -50% 이상 시 10%가산, 50% 미만 시 2등급(소정 • 점수) • 의사수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 평균 의사인력 • 등급산정 : 다음 분기 적용

5. 종전 기준 의사인력 차등제 (종전) 금액 : 2010년 점수당 환산지수(64.3원) 적용 [1~3월 진료분 해당]

6. 종전 기준 간호인력 차등제 (종전) • 등급기준 : 병상수 vs 간호인력수 • :병상수 대비 간호인력 수 8:1 미만은 10%~40% • 가산, 9:1 이상은 15% ~ 50% 감산 실시 • 1 ~ 5등급 중 간호사비율이 간호인력의 2/3 이상 • : 1,000원 추가 가산 • 간호인력 수 : 전 분기 매월 15일자 기준 평균인력 수

7. 종전 기준 간호인력 차등제 (종전) 금액 : 2010년 점수당 환산지수(64.3원) 적용 [1~3월 진료분 해당]

8. 식대 산정기준 (착오유형)

9. 식대 기준 입원환자 식대 (행위별수가) • 환자군별 상대가치점수는 입원일당 정액 • 정액수가에 포함되지 않는 항목 • - 식대 • - CT, MRI • - 전문재활치료 • - 혈액투석 및 혈액투석액, 복막투석액 • - 전문의약품(치매치료제, erythropoietin주사제 등) • - 07.1월이후 비급여 → 급여전환 고시항목 • - 타 요양기관 의뢰진료(부득이한 경우)

10. 식대 기준 입원환자 식대 • 산정지침 • - 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력∙시설 기준을 • 갖춘 요양기관에서 환자식사를 제공한 경우에 산정 • - 1일 3식 이내만 산정 (단, 산모는 1일 4식 이내, • 분유는 1일당) • 파-51 입원환자 식대 • 가. 기본식사(일반식, 치료식, 멸균식) • 나. 식사가산

11. 식대 기준 입원환자 식대 나. 식사가산 주: 1. 영양사가산은 당해 요양기관에 소속된 상근영양사 수에 따라 산정 2. 조리사가산은 적시급식을 실시한 경우, 당해 요양 기관에 소속된 상근 조리사수에 따라 산정 3. 영양사 및 조리사수는 환자식사를 담당하는 전전월 평균 영양사 및 조리사수에 따라 산정 4. 선택식단 및 직영가산은 당해 요양기관 소속 영양사 가 1인이상 상근하는 경우에 산정 5. 완제품으로 된 경관영양유동식은 미 산정

12. 식대 기준 입원환자 식대 • 영양사 가산 • - 일반식 : 병원급 이상 2명 이상인 경우 [550원] • - 치료식 : 1등급(15명이상) [1,100원] • ~ 4등급(3~5명) [620원] • 조리사 가산 • - 일반식 : 병원급이상 2명 이상인 경우 [500원] • - 치료식 : 1등급(5명이상) [620원], • 2등급(3~4명) [520원]

13. 식대 기준 입원환자 식대 • 선택 식단 가산[620원] • - 일반식에 한하여 산정 • - 입원환자가 선택할 수 있도록 매일 2식이상, 2가지 • 이상 식단을 제공한 경우 • 직영 가산[620원] • - 일반식과 치료식에 한하여 산정 • - 입원환자 식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 • 소속이어야 함 • - 당해 요양기관에서 직접 운영하는 경우에 산정

14. 식대 기준 입원환자 식대(세부산정기준) • 일반식 • - 일반 상식(常食, general diet), 일반연식, 일반유동식 • 등 해당, 1식 4찬 이상(밥, 국 제외) • 식사 가산 규정 • 가. 영양사, 조리사, 선택식단 가산 및 직영 가산 인력기준 • (1) 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력 • (2) 계약직의경우 근무시간 등 근무 조건이 상근자와 동일 • 하면서3개월 이상 고용 계약을체결한 경우 1인으로 • 산정 • (3) 시간제, 격일제 근무자 등의 경우 제외 • (4) 영양사 및 조리사가 16일이상 장기휴가시 제외 • (대체인력이 있을 경우 산정 가능) •    (5) 영양사와 조리사의 2가지 면허소지자는 한가지에 • 대하여만 산정

15. 식대 기준 입원환자 식대(세부산정기준) • 나. 조리사가산 의 기본조건인“적시급식”기준 • - 배식간격(전날 석식 제공시간 ~ 익일 조식 제공시간)이 • “14시간 이내”인 경우 • 건강보험 환자식 이외 선택 시 비용은 환자본인부담 • 요양기관의 의무(안내문 게시 또는 비치) • - 식사종류별 가격 • - 환자의 원에 의한 비급여식 선택가능(본인부담)

16. 식대 기준 입원환자 식대(행정해석)

17. 식대 기준 입원환자 식대(행정해석)

18. 식대 기준 입원환자 식대(행정해석)

19. 식대 기준 입원환자 식대(행정해석)

20. 수가 개정 내용 고시 제2009-216호 (2009.11.30) 2010. 4. 1 시행

21. 수가 개정 내용 개정 배경 ■요양병원 입원일당 정액 수가제 도입 이후 의료서비스 질이 낮아지는 경향 ■병상수 대비 인력 기준의 입원료 차등 지급에 따라 병상수 축소 신고 사례 발생 ■노인환자 특성 고려 시필수인력인 약사, 물리치료사, 방사선사, 사회복지사 등의 고용 미흡 • 의사∙간호인력 차등수가제 개편 등 제도개선을 통한 요양병원 의료서비스 질 향상 도모

22. 수가 개정 내용 검토 경과 ■요양병원 입원급여 적정성 평가 실시(2008. 7~9월) ■수가 개선을 위한 연구용역 및 T/F 운영 ■공청회, 지역 간담회 및전문가 간담회 등 ■건강보험정책심의위원회 심의의결 후 고시 개정

23. 수가 개정 내용 차등수가제 개선 개요 • 의료법에 입각한 입원료 차등수가 적용 (환자수 대비 인력수 기준으로 개편) • 의사와 간호인력 이외 필요인력 확보에 따른 인센티브제공 • 요양병원 입원급여 적정성 평가 환류를 통한 질 관리 • 기본 원칙

24. 수가 개정 내용 차등수가제 개선 개요 • 개정 방향 • 적정 의료서비스 제공 기관은 수가 가산폭 확대 질 낮은 의료서비스 제공 기관은 수가 감산폭 확대 • 의료법을 준수하고 있는 지 여부를 기준으로, -(종전)병상수 대비 인력수 →(개정)환자수 대비 인력수 - 의료법에 따라 의사는 40:1(기준/2등급), 간호인력은 6:1(기준/5등급)으로 설정

25. 수가 개정 내용 의사인력 차등제 • 직전분기 환자수 대비 의사 수 35:1 이하는20~10% 가산, 40:1 초과는15~50% 감산 실시 • 의사 전문과목 가산(1등급인 경우) • - 내과, 외과, 신경과, 정신과, 재활의학과, • 가정의학과, 신경외과,정형외과(신규) 전문의 • - 50% 이상 시 20%가산, 50% 미만 시 10% 가산 • 의사수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 평균 의사인력 • 등급산정 : 다음 분기 적용

26. 수가 개정 내용 의사인력 차등제 금액 : 2010년 점수당 환산지수(64.3원) 적용

27. 수가 개정 내용 간호인력 차등제 • 등급기준 : 환자수vs 간호인력수 • : 환자수 대비 간호인력 수 6:1 미만은 20%~60% • 가산, 6.5:1 이상은 20% ~ 50% 감산 실시 • 1 ~ 5등급 중 "환자수 vs 간호사수" 18:1 초과 • : 15% 감산 • 1 ~ 5등급 중 간호사 비율이 간호인력의 2/3 이상 • : 2,000원 추가 가산 • 6～7등급 중 "환자수 vs 간호사수" 18:1 초과 • : 해당 등급  감산율 + 10% 추가 감산 • 당초, 6~8등급 →6~7등급 개정(4/1시행)

28. 수가 개정 내용 간호인력 차등제 • 다만,「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료 • 취약지역 소재 요양병원은 2012.12.31까지 6등급의 • 경우 5% 감산 • 간호인력 수 : 전 분기 매월 15일자 기준 평균인력 수

29. 수가 개정 내용 간호인력 차등제 금액 : 2010년 점수당 환산지수(64.3원) 적용

30. 수가 개정 내용 필요인력 인센티브 • 인센티브 : 약사가 상근하고 필요인력 중 상근자가 • 1명 이상인 직종이 4개 이상인 경우 일당 1,710원 • 필요인력: 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, • 사회복지사, 물리치료사 • 다만, 환자수가 200명 이상인요양병원은 약사가 1명 • 이상 상근시, 환자수가 200명 미만인요양병원의 경우 • 약사가 주 16시간 이상 근무 시 인센티브 부여 • 해당 치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 물리치료실, • 임상병리실, 방사선실을 갖추고 실제 사용할 수 있는 • 해당 장비를 보유하고 있는 요양기관에 한하여 산정

31. 수가 개정 내용 적정성 평가결과 환류 • ‘요양병원 입원급여 적정성 평가’결과 평가 영역이 • 전체 하위 20%이하 해당 시 평가결과 발표 직후 • 2분기 동안 입원료 가산 및 필요인력 인센티브 • 미적용 • 2011년 평가 결과 발표분부터 적용 • 평가영역 : 구조영역, 과정·결과 영역

32. 세부사항 고시 개정 내용 고시 제2009- 214호 (2009.11.30) 2010. 4. 1 시행

33. 세부사항 개정 내용 환자수 기준 • 환자기준 • - 심사평가원에 제출한 요양병원 입원료 차등제 산정 • 현황 통보서 상의 입원환자수 • - 전전분기 마지막 월15일부터 전분기 마지막월 14일 • 까지 평균 • 환자범위 : 전체 입원환자(타 법령 포함)& 낮병동 • 입원환자 33

34. 세부사항 개정 내용 필요인력 기준 • 필요인력기준 • - 약사 기준 • 환자수가 200명 이상 요양병원 입원료 차등제 산정 • 현황 통보서 상의 상근자 • - 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회 • 복지사 • 요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 상의 상근자 • 산정방법 • - 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일 • 까지 재직일수 34

35. 세부사항 개정 내용 산정대상기간 및 등급 적용기간

36. 관련 행정해석 1) 보험급여과-4556호 (2009.12.24) 2) 보험급여과- 389호 (2010. 2. 5) 3) 보험급여과- 284호 (2010. 4.13)

37. 행정 해석 • 의사수 차등제 관련

38. 행정 해석 • 의사수 차등제 관련

39. 의사수 차등제 관련

40. 행정 해석 • 의사수 차등제 관련

41. 행정 해석 • 간호사수 차등제 관련

42. 행정 해석 • 간호사수 차등제 관련

43. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

44. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

45. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

46. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

47. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

48. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

49. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련

50. 행정 해석 • 필요인력 인센티브 관련