Vasculaire tumoren & malformaties Carine van der Vleuten Dermatoloog

1. Vasculaire tumoren & malformaties Carine van der Vleuten Dermatoloog

2. Hecovan-werkgroep • Maandelijkse multidisciplinaire patiëntenbespreking en spreekuur • Website: www.hecovan.nl • Patiënten aantallen • 2010 • 150 hemangioom patiënten • 350 patiënten met vaatmalformaties • Uitgebreid en landelijk uniek therapeutisch arsenaal • Alcohol-embolisaties veneuze en arterioveneuze malformaties • Aethoxysclerol (foam) sclerotherapie veneuze malformaties • Intra-laesionale bleomycine injecties (IBI) lymfatische malformaties • Uitgebreide ervaring compressietherapie • Ruime ervaring propranolol bij hemangiomen • Centralisatie kennis en ervaring

3. Klinische en biologische classificatie volgens Mulliken (1982): • Hemangiomen • Benigne, vasculaire tumoren • Snelle, disproportionele groei in het 1 levensjaar • Spontane regressie tussen 2-4 jaar • Vaatmalformaties • Langzame, proportionele groei • Capillair (wijnvlek) • Veneus • Arterio-veneus • Lymfatisch • Gecombineerd (bijvoorbeeld Klippel-Trenaunay Syndroom)

4. Kengetallen Hemangiomen Vasculaire malformaties 1:1000 neonaten 200/jaar • 1:10 kinderen • 20.000/jaar • 10% ernstig => 2000/jaar

5. Hemangioom • Veel spraakverwarring • Aardbeienvlek • Capillair hemangioom • Caverneus hemangioom • Infantiel hemangioma (IH) • Hemangioma of infancy (HOI)

6. Meer hemangiomen bij Meisjes Hoofd-halsgebied Prematuritas Laag geboortegewicht Hoge maternale leeftijd bij 1e kind Meerlingen Placenta-afwijkingen Trans-cervicale vlokkentest

7. Klinisch beeld hemangioom • Uitgebreide variatie • Grootte • Anatomische lokalisatie • Gelokaliseerd • Segmentaal • Multiple hemangiomen • Diepte • Oppervlakkig 60% • Diep 25% • Gemengd 15% • Stadium

8. Kliniek hemangiomenOppervlakkige hemangiomen • Precursor laesie ± 50% van de kinderen (0-1 maanden) • Begint met bleke macula met teleangiectasieën • Proliferatie fase (1-6 à 9 maanden) • Snel groeiende, scherp begrensde, roze tot diep rode, vlakke tot bolronde weke tumor van enkele mm tot meerdere centimeters; kleur wisselt bij kou/ huilen met zichtbare afvoerende venen • Involutie fase (12 maanden - 5 à 10 jaar) • Grijze gebiedjes/ fibro-fatty tissue/ cutis laxa/ teleangiectasieën

9. Complicaties • Ulceratie 5-13% • Pijn • Bloeding • Infectie • Litteken vorming • Hartfalen • Amblyopie • 1/3 van de kinderen UMC Nijmegen • Luchtwegobstructie (stridor) • Baardgebied • Vlakke, segmentale hemangiomen: deel van een syndroom • PHACES • PELVIS/LUMBAR/SACRAL • Sacraal hemangioom => tethered cord • ‘Disfigurement’ • Neuspunt (Cyrano neus)

10. ‘White hemangioma’:Vroege witte verkleuring van infantiele hemangioom is zeer suggestief voor dreigende ernstige ulceratie 2 maanden

11. Associaties Hemangiomen als marker van onderliggende defecten ♀ 2 weken • Lumbosacraal hemangioom (mid-line) • Tethered cord/ occult spinaal dysraphisme • PHACE(S) syndroom • Posterior fossa afwijkingen/ hersenafwijkingen • Hemangiomen • Arteriële cerebrovasculaire afwijkingen • Cardiovasculaire afwijkingen • Eye afwijkingen • Sternal cleft • PELVIS/ LUMBAR/ SACRAL associatie • Lumbosacraal hemangioom (mid-line) • Spinaal dysraphisme/ thethered cord • Arteriële afwijkingen • Ulceratie ♀ 5 weken ♀ 3 maanden

12. Hemangiomatosis • Differentiële diagnose • Benigne (cutane) neonatale hemangiomatosis • Diffuse neonatale hemangiomatosis • Bij meer dan 6 hemangiomen: indicatie ECHO lever • Hier komt intern hemangioom het meeste voor • Cardiale belasting is over het algemeen behandelindicatie • Zo nodig eventueel verdere screening

13. Prognose hemangioom • Involutie • Start mediaan op leeftijd van 2 jaar • Is compleet op leeftijd 4 jaar (mediaan) • ± 70% heeft restafwijkingen; > bij epidermale component • Teleangiectasieën • Bleekheid • Veranderde huidstructuur • Cutis laxa/ anetodermie • Overtollige huid • Atrofie • Fibro-fatty tissue • > 95% littekenvorming en weefselverlies na ulceratie

14. Procursor laesie Nevus anemicus Nevus depigmentosis Wijnvlek Verwonding hematoom krasje Groeifase Dermoid cyste Granuloma pyogenicum Lipoom Plexiform neurofibroom Vasculaire malformatie Neuroblastoom Andere maligniteit Differentiële diagnose hemangioom 2 dagen

15. Verder onderzoek?? • Vaak niet nodig • ECHO: typisch beeld • Biopt: specifieke immunohistochemische kenmerken (glut-1)

16. Congenitale hemangiomen NICH RICH • Gewone hemangiomen hebben congenitaal alleen maar precursors en zijn nooit volledig ontwikkeld • Echte congenitale hemangiomen aparte groep • Lijken op hemangiomen maar ook op vasculaire malformaties • Glut-1 negatief • Differentiële diagnose • Angiosarcoom • AVM • Specifiek klinisch beeld • Non involuting CH (NICH) • Rapid involuting CH (RICH) • <8-14 maanden

17. Behandeling hemangioom • Actieve non-interventie (foto’s!) • Radiotherapie • Cryotherapie • Embolisatie • Chirurgie • Vroeg of laat • CO2-laser/ Yag laser • Gluco-corticosteroïden • Topicaal • Intralesionaal • Systemisch (>2 mg/kg/dag) • Interferon alfa 2A/2B • Bleomycine • Vincristine • Imiquimod • -blokkers

18. ß-blokkersPropranolol for severe hemangiomas of infancyN Engl J Med 2008 358 (2649-51) • 11 kinderen • Toevalsbevinding • Vaak al prednison • Propranolol voor andere indicatie • Niet- selectieve lipofiele -blokker • Na 24 h al kleurverschil en zachter hemangioom • Daarna verdere verbetering • Stop prednison zonder problemen • ISSVA Boston 2008: 2e presentatie van effect Acebutolol • 1 selectieve -blokker

19. A 9 weken oud; na 4 weken orale corticosteroïden (3-5 mg/kg/dag) B 10 weken oud na 1 week propranolol (2 mg/kg/dag prednison verminderd oog open) C 6 maanden oud zelfde dosis propranolol prednison helemaal gestopt D 9 maanden oud nog steeds verbetering hemangioom en stop propranolol

20. Werkingsmechanisme ß-blokkers bij hemangiomen 3 maanden • Vasocontrictie • Verminderde expressie van VEGF en bFGF genen • Trigger voor apoptose van endotheelcellen 4 maanden

21. Over de risk/benefit ratio…. • Redelijk veilig alternatief voor prednison, vincristine etc. • Relatief ongevaarlijk middel met als potentiële bijwerkingen: • Hypotensie • Hypoglycaemie • Bronchospasmen/astma • Koude acra • Overdag rustiger • Nachtelijke onrust • Daarom eerst bij zwaardere indicaties ervaring op doen onder strikte controles • Effectiviteit is zo evident dat artsen (en patiënten) nauwelijks te motiveren zijn voor RCT’s met bijvoorbeeld prednison • Lange termijn effecten voor deze groep niet bekend! • Mogelijk effect op emotioneel geheugen… • De ‘risk/benefit-ratio nog onduidelijk bij cosmetisch storende hemangiomen

22. Toekomst • Meer onderzoek noodzakelijk • Optimaal behandelschema • Korte en lange termijn follow up • Lange termijn veiligheid • Randomized controlled trials (worden gedaan) • Nog steeds opportuun?? • Meer ervaring met • Meer selectieve bètablokkers ?? (Atenolol/ Acebutolol) • Topicale bètablokkers Timolol 0.5% gel (met name bij oppervlakkige hemangiomen) • Verschillende protocollen?! • Samen met de kinderarts/ kindercardioloog!!

23. Conclusie } zijn • Bètablokkers zijn een waardevolle nieuwe behandeling voor gecompliceerde hemangiomen • Behandeling van hemangiomen wordt eenvoudiger • Het afwachtende beleid voor alle hemangiomen is geen passend beleid meer • Om die redeneen gespecialiseerd team tijdig consulteren om complicaties en restafwijkingen te voorkomen bij hemangiomen die • Levens-bedreigend • Levens-veranderend

24. Vasculaire malformatiesonderscheid op basis van flow (ECHO-doppler) • Slow flow • Capillaire malformatie • Veneuze malformatie • Lymfatische malformatie • Fast flow • Arterioveneuze malformatie (AVM) • Syndromen

25. Capillaire malformatie (CM)Wijnvlek/ ‘port-wine stain’ • Maculeus erytheem bij de geboorte aanwezig en persisteert gedurende het leven • Gelokaliseerd of uitgebreid • Klinische diagnose • Vaak een cosmetisch probleem of… • Indicator van een complex syndroom

26. Trigeminale dermatomen • V1: Als boven èn onderooglid aangedaan in ± 10% ook oculaire en CZS afwijkingen (Stuge Weber) • V2: Vaker bot- en weke delen hypertofie • ‘Waterscheiding van V1 en V2:Boven en onderooglid • Midden van het gelaat…

27. Prognose (CM) • Groeit in proportie • Kan vervagen gedurende eerste levensweken • Dermatosen zijn meer uitgesproken in wijnvlek • Behandeling • Vaatlaser • Chirurgie • CM in gelaat (V2) zijn gevoeliger voor hypertrofische veranderingen

28. Syndromale capillaire malformatie (CM) • CM met complex gecombineerde vasculair malformatie en overgroei • Slow flow: Klippel-Trenaunay Syndroom • Fast flow: Parkes-Weber Syndroom • Proteus syndroom • CMTC • Cutis marmorata telangiectasia congenita • Syndroom van Van Lohuizen • Midline CM en occult dysraphisme • Tethered cord • Sturge-Weber Syndroom

29. Klippel-Trenaunay Syndroom • In een of meer ledematen/ kwadranten • Capillaire malformatie • Lengte- of omvangverschil • Varicositas • Persisterende vena marginalis lateralis

30. Cutis marmorata telangiectasia congenita • CMTC • Van Lohuizen syndroom

31. Sturge-Weber syndroom Ipsilateraal glaucoom Tram-line calcification Ipsilaterale lepto-meningeale vaatmalformatie • Wijnvlek • V1 ± V2, V3 • Glaucoom • Epilepsie

32. Slow flowVeneuze malformaties (VM) Gelokaliseerd of uitgebreid Beperkt of misvormend Solitair of multiple Aanwezig bij de geboorte; wordt soms later ontdekt Sporadisch of familiair

33. Klinisch beeld (VM) • Blauwe kleur • Zwelling •  bij druk/laag houden •  bij hoog houden • Klachten van pijn • Thromboflebitis

34. Behandeling (VM) • Compressie therapie • Sclerotherapie • Polidocanol (foam) • C2H5OH • Chirurgie

35. Slow flowLymfatische malformaties • Vesikels en ‘pouches’ met lymfatische (sanguinolente) vloeistof • Uitvloed uit blaasjes • Micro-/ macro-cystisch of gecombineerd • Nooit regressie • Uitzetten bij ontsteking/ griep/ koorts • Aanwezig bij de geboorte; wordt soms pas pater opgemerkt; vaak voor 2e levensjaar • Behandeling • Chirurgie • Sclerotherapie • Bleomycine • Doxycycline • Alcohol

36. Arterio-veneuze malformaties (AVM) • Fast-flow • Epicentrum is ‘nidus’ (nest) • Bestaat uit arteriële ‘feeders’ • Shunt naar vergrote venen zònder drukverlies door capillair netwerk • Aanwezig bij de geboorte maar wordt vaak pas later zichtbaar • Thrill en souffle • Gaat niet in regressie • Klachten (stadium indeling) • Geen • Zwelling • Pijn/ulceratie/ bloeding • Cardiale decompenstie

37. Prognose en behandeling AVM • Elk AVM is potentieel gevaarlijk en onvoorspelbaar • Mismanagement kan leiden tot complicaties • Behandeling • C2H5OH embolisatie • Chirurgie ♂ 2 ½ jaar

38. Wanneer verwijzen naar gespecialiseerd multidisciplinair team?? • Voor de diagnose • Voor geruststelling ouders • Bij zorgen of ongerustheid • Voor een dokter die ‘het al eens vaker gezien’ heeft • Wens tot behandeling

39. Hemangiomenwanneer verwijzen?/ overleggen!!!! • Bij voorkeur op tijd…. • Geruststelling/ uitleg • Bij twijfel • (Dreigende) complicaties • Ulceratie • Disfigurement • Stridor • Ooglid • Hartfalen • Snelle groei • Wens tot behandeling

40. VaatmalformatiesWanneer verwijzen? • Verdenking AVM (thrill/ souffle) • Pijnklachten • Klachten van uitvloed • Ulceratie • Verdenking syndroom • Klippel Trenaunay • Sturge Weber • Parkes Weber • Wens tot behandeling • NB terughoudendheid met diagnostiek • ECHO • Verdere (invasieve) diagnostiek op strikte indicatie!!!

41. Take home message Dank voor de aandacht…. Vragen?! Vaatanomalieën en -tumoren: niet heel zeldzaam Differentiële diagnostiek vraagt ervaring Mogelijkheden onderzoek en behandeling breiden uit Een afwachtend beleid kan daarom niet zomaar worden gevoerd Pleidooi voor laagdrempelige (digitale) consultatie van expertise teams