1 / 44

Congresso AMD-SID Emilia Romagna 2007 Reggio Emilia - 20 aprile 2007

Congresso AMD-SID Emilia Romagna 2007 Reggio Emilia - 20 aprile 2007. Infarto del Miocardio nei Diabetici: la rete Cardiologica a Reggio Emilia. Valeria Manicardi , Massimo Michelini, Lorenzo Finardi Dipartimento di Medicina Ospedale di Montecchio (AUSL di Reggio E).

desiree-bowers
Download Presentation

Congresso AMD-SID Emilia Romagna 2007 Reggio Emilia - 20 aprile 2007

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Congresso AMD-SID Emilia Romagna 2007Reggio Emilia - 20 aprile 2007 Infarto del Miocardio nei Diabetici:la rete Cardiologica a Reggio Emilia Valeria Manicardi , Massimo Michelini, Lorenzo FinardiDipartimento di Medicina Ospedale di Montecchio (AUSL di Reggio E)

  2. Prevalenza di diabete nei pazienti italiani con SCA Di Chiara A. European Heart Journal 2003: 24, 1616– 1629

  3. Registro Regione Emilia Romagna delle SDO, anno 2000:Prevalenza di pazienti con diabete nelgruppo di DRG’s esaminato 100 0 Prevalenza Diabete nell’IMA :13,9% (dato SDO non controllato)

  4. L’IMA nei Diabetici a Reggio E. • La Prevalenza • Il Tipo di IMA (STEMI/NSTEMI) presentazione • Le complicanze • Coronarografia ed Angioplastica • La Mortalità • La rete Cardiologica • Le cose da fare

  5. Prevalenza del Diabete nell’IMA in Provincia di Reggio Emilia n.s. • Dati SDO per DRG 121-122–123 vs dati controllati: • Sottostima DM del 5 - 6%(circa) • Il 25% dei Diabetici viene diagnosticato in UTIC 489 289 1634 VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  6. Mortalità in Unità di Terapia Intensiva in relazione alla presenza di diabete noto o nuova iperglicemia P<0.001 Umpierrez et al. JCEM 2002

  7. GLICEMIA MEDIA(mg/) all’ingresso in UTIC in Diabetici e Non Diabetici con IMA, deceduti e dimessi vivi e mortalità per terzili di glicemia ANOVA F = 81.5 p < 0.0001 22 76 32 321 G.Bellodi, V.Manicardi , Am J Cardiol.64:885,1989. Iperglicemia; Fattore Indipendente di prognosi infausta. CAPES, Metanalisi di Lancet 2000 – DIGAMI 2 , 2005..

  8. La rete Cardiologica a Reggio Emilia: il percorso IMA-RE (2000-2004) La Rete cardiologica a Reggio E. collega i 5 ospedali della AUSL con l’Az. Ospedaliera , ed ha attivato dal 1999-2000 un percorso per l’Infarto Miocardico Acuto(IMA-RE) • per offrire a tutti i cittadini della provincia le stesse opportunità di trattamento - che prevede l’invio al centro di Emodinamica, secondo il concetto Hub and Spoke , dei pazienti • con IMA (STEMI) ANt-Ant/esteso, poi tutti • o con controindicazioni alla Trombolisi sistemica Per una PTCA • Primaria (entr 90’ dall’arrivo in Ospedale) • Facilitata ( ter con rt-PA + Inibit Glic IIB-IIIA -abciximab) • Di salvataggio (per fallimento Trombolisi) e il rientro nella sede Ospedaliera periferica in 2a giornata Dal 1999 è attivo l’AUDIT clinico provinciale dell’IMA VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  9. La Rete Cardiologica a Reggio Emilia Reggio E. 195.432 Correggio 46.757 Guastalla 65.598 Montecchio 53.952 Scandiano 67.065 CNM 34.059 Totale: 462.348 Azienda Osp. SMN di RE VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  10. Metodi per la raccolta ed il controllo dei dati • Analizzare tutti gli episodi di IMA avvenuti negli anni 2000-2002 in provincia di Reggio E, poi negli anni 2004-2006, per • Valutare la prognosi dei pazienti Diabetici rispetto ai Non Diabetici Metodi: implementazione banche dati a disposizione I dati sono stati raccolti • dalle SDO del registro regionale: Query per i DRG 121-122-123 • dalle Cartelle Cliniche dell’Audit Clinico a cui sono stati sottoposti tutti i ricoveri per IMA , per la casistica 2000-2002; • Dalle sole SDO per gli anni 2004-2006 Validazione Diagnosi di Diabete • La presenza di Diabete è stata validata controllando gli elenchi dei pazienti seguiti dai Centri Diabetologici della Provincia Verifica Mortalità a 30 gg: • La mortalità intraospedaliera (ricavata dalle SDO) è stata completata con quella a 30 gg, ricavata dalle schede ISTAT delle anagrafi (UO di Epidemiologia dell’AUSL) per gli anni 2000-2002 VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  11. Casistica IMA RE 2000 -2002 VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  12. IMA-RE 2000: rapporto M/F P<0.02 VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  13. Modalità di Presentazione IMA-RE 2000-2002 VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  14. IMA RE 2000: Tipo IMA e Coronarografie Coronaro: n° vasi con Stenosi >75% Tipo IMA e Trombolisi P<0.008 P<0.003 P<0.03 n.s. VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  15. ECG alla dimissione (eseguito nel 94,5%.) Test di FisherP= 0.03 VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  16. ECO-2 D alla dimissione (eseguito nell’ 87,5%) Χ 2 = N.S. VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  17. Mortalità per IMA nella Provincia di Reggio Emilia * P=0.0007 N°489 N° 1634 n.s. Guastalla IMA_RE G.Bellodi, V.Manicardi , Am J Cardiol.64:885,1989.

  18. IMA E DIABETELa TERAPIA Farmacologica: • ASA (300 mg meglio di 160) (Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994) • Trombolisi (rt-PA meglio di SK) (STEMI) (GUSTO - I ; JACC 1996 - 1997) • Inibitori delle Glicoproteine IIB/IIIA (Non STEMI) (Roffi, Circulation, 104:2767,2001; Metanalisi 6458 Diab con SCA) • B-Bloccanti(Ann Intern Med 1995) • ACE-Inibitori (GISSI-3 - Circulation, 96,4239,1997) • Compenso metabolico ottimizzato (infusione di Insulina/Glucosio/potassio) (Studio DIGAMI -K.Malmberg. J.Am.Coll.Cardiol. 26,57,1995)

  19. TERAPIA del DIABETE Tipo 2 in corso di IMA BIGUANIDI (METFORMINA): • controindicazione assoluta in occasione di coronarografia e PTCA ( uso di mdc); in presenza di IRC per la comparsa di ac. Lattica • Nei paz ospedalizzati è da sospendere SULFONILUREE: • contro: • vasocostrizione coronarica diretta • inibizione all’apertura dei K atp Channels (riduzione del “precondizionamento ischemico”) • possibile aumento dell’area di necrosi • aritmie al momento della riperfusione • Pro: • SU di 2a gen.: riduz. Coagulazione e lipidi • nuove SU più selettive su K atp channels INSULINA ev o sc è la ter di scelta. Thompson L. Diabetes Spectrum:Vol.18,1,2005

  20. Obiettivi glicemici American College of Endocrinology Consensus Development Conference on Inpatient Diabetes And Metabolic Control. Position Statement December 16, 2003, http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php

  21. PTCA :2000-2002eseguita in 397/1634 paz (24,2%)Controlli 17,6% - Diabetici 26% Χ 2 = 3,29 P = 0,347 ns NS tra D e C PTCA anno 1998 in D : 3.8 % ; anno 1999 in D : 4.9% VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  22. La rete Cardiologica a Reggio Emilia: il programma PRIMA-RER (2004- 2005) Nel 2004, con piena attivazione nel 2005, la RER ha approvato il Programma Prima-RER: Dalle evidenze EBM dimostrano il vantaggio della PTCA primaria entro 90’ per cui l’obiettivo della Rete a Reggio Emilia, diventa inviare entro il tempo definito al centro di emodinamica TUTTI gli IMA STEMI • Si riduce progressivamente l’uso della Trombolisi • E aumenta l’utilizzo della PTCA Primaria, • Sempre con ritorno all’ospedale di partenza dopo 24 ore. VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  23. Variabili associate con la mortalità ospedaliera per IMA. Le 4 variabili ad “alto rischio” delle LG ACC/AHA associate classicamente con un aumento di mortalità in acuto : • infarto anteriore, • diabete, • frequenza >100/min, • pressione sistolica <100 mmHg Il tempo pre-ospedaliero (“symptom-to-door”) non correla in modo significativo con la mortalità intraospedaliera ; Il Tempo “door-to-balloon” (dalla “Porta al Palloncino”) correla con la mortalità. • La mortalità ospedaliera è risultata direttamente proporzionale al tempo d’intervento (door-to-balloon).

  24. Mortalità per IMA nello STEMI ed organizzazione:Tempo “Syntom to Baloon vs Door-to-Baloon” GUSTO-2b o lo STENT-PAMI; McNamara J Am Coll Cardiol, 2006; 47: 2180 - 2186. Il ritardo intra-ospedaliero, è più importante del Ritardo pre-Ospedaliero : la mortalità aumenta sensibilmente quando il tempo “door-to-balloon” eccede i 90 min Il ritardo intra-ospedaliero è quello che più dipende dal medico e dall’organizzazione intra/extra ospedaliera per il trattamento dell’IMA

  25. Time from symptom onset to thrombolysis Rapid Treatment Is Associated With Decreased Mortality Number of lives saved per 1,000 patients treated with fibrinolytics (based on 35-day mortality) 50,246 pt meta-analysis 1983-93 Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: Reappraisal of the golden hour. Boersma E, et al. Lancet. 1996;348:771-775.

  26. The Advantage of PCI Compared with Fibrinolyisis Decreases as the PCI Related Delay Increases Randomized Studies* Odds of Death with Fibrinolysis For every 10 min delay to PCI: 1 % reduction in Mortality Difference Between PCI & Lysis PCI Better Fibrinolysis Better For every 30 minute delay, In-H mortality increases 10% PCI Related Delay (DB-DN) (min) Pinto DS … Gibson CM, Circulation 2006

  27. La Rete Cardiologica a Reggio Emilia: PTCA e Diabete nello STEMI

  28. La Rete cardiologica a Reggio Emilia:SCA e Diabete – anni 2004-2005-2006

  29. Rete Cardiologica per l’IMA a Reggio Emilia: anni 2004-2006 Prevalenza Diabete , e Tipo IMA: STEMI / NSTEMI STEMI  PTCA

  30. Mortalità intra-Ospedaliera : in base alla presenza di Diabete e al Sesso

  31. Rete Cardiologica a Reggio Emilia: anni 2004-2006 SCA prevalenza ,mortalità, STEMI / NSTEMI

  32. PTCA primaria nello STEMI provincia di Reggio Emilia (2001-2004) 721 STEMI 110 diabetici (15%) 611 non diabetici (85%)

  33. Mortalità PTCA primaria Reggio E: 2001-2004 P<0,05

  34. La Rete Cardiologica a Reggio Emilia (2005-2006)Prima-RER:PTCA In STEMI in Diabetici vs Non Diabetici

  35. La Rete cardiologica a Reggio Emilia (2002-2006):PTCA e Diabete - Mortalità e complicanze nello STEMI

  36. Early invasive strategy in the diabetic patient with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. M.Roffi, European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement K), • L’IMA NSTEMI: • è più frequente nei Diabetici, • è’più instabile, ed espone al rischio elevato di nuovi eventi CV. • Spesso nasconde la stenosi critica del Tronco comune • Le LG ESC già nel 2002 stabilivano che ogni Diabetico con SCA deve essere trattato con una strategia Invasiva precoce. • FRISC II e TACTIS TIMI 18 : Vantaggi dimostrati • Stent medicati: Sirolimus > Placlitaxel • I Diabetici con NSTEMI hanno un vantaggio maggiore dei Non D se trattati precocemente con Inibitore delle GlicIIb/IIIa , Clopidogrel • e ter invasiva

  37. Dai Trials al mondo reale Confrontando in ciascun registro la mortalità connessa alla TBL con quella relativa a p-PCI, risulta una percentuale pressochè identica (7.4 % per TBL e 7.5 % per p-PCI).

  38. R.E.R.: IMA ST  (STEMI)(410._1, escluso 410.71) (N= 15755) 2002 P = 0.0001 2003 P = 0.0001 2004 P = NS Agenzia Regionale RER

  39. “Optare p-PCI” se: • Palloncino gonfiabile entro 60’ nelle prime 3 ore (dai sintomi) • Palloncino gonfiabile entro 90’ dopo le 3 ore

  40. La prognosi dell’IMA nei Diabetici è nettamente migliorata per la prima volta negli anni 2000 ed è simile a quella dei Non Diabetici. L’atteggiamento terapeutico più interventista • Coronarografia e PTCA nei paz a più alto rischio (STEMI) • (Trombolisi,) ASA, ACE-I, B-Bloccanti, Ep a Basso peso Molecolare • Ter. Insulinica Intensiva • I nuovi Farmaci Inibitori delle Glicoproteine IIB-IIIA, il Clopidogrel Hanno svolto un ruolo rilevante nel miglioramento della prognosi dei Diabetici con IMA. V. MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  41. Ruolo della RETE: Il modello organizzativo provinciale, che garantisce la tempestività dell’intervento terapeutico più appropriato nell’IMA a tutti, In ogni punto della rete, Con protocolli condivisi, Con un aggiornamento periodico delle LG più attuali Ha dato “pari opportunita’” ai Diabetici di essere trattati al meglio nella fase intra-ospedaliera ed Ha permesso questo risultato. COSA RESTA da FARE? V. MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE

  42. Cosa resta da fare? 1- Prognosi migliorata in acuto nell’IMA Ma 2 – Prevalenza invariata dagli anni 80 ad oggi (20% Diab tra i paz con IMA) Ridurre il rischio di Cardiopatia Ischemica facendo prevenzione primaria e secondaria con i MMG

  43. COSA RESTA da FARE?Per i Diabetologi e i MMG In Prev 1aria - Ottimizzare il controllo dei FdR: • Glicemia • Colesterolo • PAS/PAD Lavorare per stili di vita migliori: • NO Fumo • Ridurre il PESO  Misurare la Circ Vita!!! In Prev 2aria: • Mantenere le terapie dopo l’IMA (ACE-I, B-Blocc, Statine, ASA,Clopidogrel)

  44. Grazie per l’attenzione Basilica di S.Prospero, Acrilico su tela, Valerio Adami

More Related