CURSO PARA MEDICOS RESIDENTES NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS

1. CURSO PARA MEDICOS RESIDENTESNEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS • Nefrología clínica vs diálisis crónica y trasplante • Prevención de la IRT, diálisis crónica y Trasplante renal • Beneficio para el paciente. Posibilidad de curación total o remisión parcial • Ahorro

2. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS • Mujer de 30 años. Acude a Urgencias por fiebre de 15 días de evolución, esputos hemoptoicos, disnea, hematuria macroscópica con oliguria (Diuresis<500 ml/24 h) y deterioro del estado general. • Rx Tórax: nódulos pulmonares algunos cavitados. • Crs 10 mg/dl

3. Caso Clínico

4. Caso Clínico Granulomatosis de Wegener. Tratamiento con ciclofosfamida oral (2mg/Kg/día)+ esteroides en choques I.V. A los tres días, la enferma y familia rechaza el tratamiento: alta voluntaria Seis semanas más tarde....

5. Caso Clínico Reenviada desde otro hospital, donde había ingresado con pericarditis urémica, iniciándose diálisis. Reinicio de ciclofosfamida oral, a dosis más bajas: lenta pero progresiva recuperación de función renal. A los 3 meses Crs 2.5 mg/dl. 20 años más tarde Crs 1.5-2 mg/dl

6. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS • Mayor “creatividad” • Mayor dificultad diagnóstica, diagnóstico diferencial difícil • Nefropatías secundarias, conexión con Medicina Interna y todas sus especialidades. Campos de enorme interés clínico, terapéutico y abiertos a investigación clínica y básica.

7. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS • Escaso peso económico, en comparación con diálisis / trasplante. • Escaso apoyo de Laboratorios. Tratamientos poco específicos • Escasa representatividad en Congresos.

8. Ifudu O, Dawood M, Iofel Y, Valcourt JS, Friedman EA.Department of Medicine, State University of New York Health Science Center, Brooklyn, NY, USA. • Delayed referral of black, Hispanic, and older patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 1999; 33 : 728-33 Delayed referral (defined as a serum creatinine concentration > 4 mg/dL at referral) of patients with chronic renal failure to the nephrologist is common in the United States. We retrospectively examined the records of 220 consecutive patients referred ...

9. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS EMPOBRECIMIENTO CLÍNICO - Abandono de la nefrología clínica - Competencia de otras especialidades - Empobrecimiento y reduccionismo diagnóstico: “IRC de causa no filiada” “Síndrome nefrótico a filiar” “glomerulonefritis” “Proteinuria e HTA e IRC”

10. RENOPROTECTIVE PROPERTIES OF ACE-INHIBITION IN PROTEINURIC NON-DIABETIC NEPHROPATHIES P. Ruggenenti et al. Lancet 354:359,1999

11. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS Virtudes del Nefrólogo - Buena base de Medicina Interna - Médico de “bolígrafo” - Seguimiento de los enfermos - Capacidad de estudio - Investigación básica y clínica - Capacidad de escritura / publicación

12. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS DATOS CLÍNICOS: SÍNTOMAS Y SIGNOS Edema Edema “nefrítico”, por retención de sal al disminuir la superficie de filtración glomerular. Característico de las GN con intensa proliferación/infiltración celular: GN proliferativas endocapilares exudativas postinfecciosas. Generalmente acompañado de HTA, insuficiencia renal y en ocasiones de insuficiencia cardíaca refractaria

13. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS DATOS CLÍNICOS: SÍNTOMAS Y SIGNOS Edema Edema nefrótico, en las entidades que cursan con síndrome nefrótico (proteinuria >3.5 g/24 h con hipoalbuminemia) Patogenia: -Hipoalbuminemia -Retención de sal en el túbulo colectorIchikawa, I et al: Role for intrarenal mechanisms in the impaired salt excretion of experimental nephrotic syndrome. J Clin Invest 1983; 71:91. Resistencia al efecto del ANP, por aumento de la actividad de la fosfodiesterasa

14. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS DATOS CLÍNICOS: SÍNTOMAS Y SIGNOS Hematuria -El enfermo la percibe si es macroscópica -Diagnóstico diferencial con otras causas de orinas oscuras (mioglobinuria, hemoglobinuria, coluria). -De origen glomerular o urológico. Las glomerulares, orina más oscura (“coca-cola”), ausencia de coágulos y de síntomas miccionales

15. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS DATOS CLÍNICOS: SÍNTOMAS Y SIGNOS - HTA - Insuficiencia renal aguda - Insuficiencia renal crónica

16. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS DATOS ANALÍTICOS Proteinuria CUANTIFICACIÓN POR UNIDAD DE TIEMPO p.e.: 1.5 g/24 horas EVITAR: proteinuria de +++ proteinuria de 3.6 g/litro Cuantía de la proteinuria: Fundamental para pronóstico y enfoque terapéutico de cualquier nefropatía

17. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS • Proteinuria “en rango nefrótico”: > 3.5 g/24 h • Proteinuria glomerular: albúmina y todo tipo de proteínas. Cuando la albúmina es > 85% del total de la proteinuria, se habla de proteinuria SELECTIVA • Proteinuria de sobrecarga o de hiperproducción: Paraproteínas del Mieloma o de las gammapatías monoclonales

18. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS DATOS ANALÍTICOS Hematuria Macroscópica o Microscópica Macroscópica Persistente Brotes de Macrohematuria Aislada ó Recurrente. Microhematuria persistente o intermitente Detección: tiras reactivas (“sangre” +, ++, +++) Confirmación, cuantificación, caracterización: SEDIMENTO URINARIO / RECUENTO de ADDIS

19. SEDIMENTO URINARIOHematuria

20. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS HEMATURIA Glomerular versus Urológica Historia clínica / Exploración Aspecto macroscópico de la orina Bioquímica general. Proteinuria y Sedimento. Urocultivos. Calciuria, Uricosuria Análisis morfológico de los hematíes, con microscopio de contraste de fases. Hematies dismórficos Hematíes normales Origen Glomerular No glomerular

21. Hematíes dismórficos

22. Hematíes dismórficos

23. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS Hematuria no glomerular, de vías o urológica Tumores Pruebas de Imagen Infecciones Ecografía Litiasis TAC Hipercalciuria/ Urografía I.V. Hiperuricosuria

25. American Journal of Kidney Diseases 35: 141-145, 2000

26. Caso Clínico Varón de 22 años. 18 meses antes, diagnosticado de LES con nefropatía lúpica proliferativa difusa (FRA, hematuria macroscópica, Síndrome nefrótico...). Con esteroides y ciclofosfamida/azatioprina, remisión: Función renal normal, proteinuria negativa, sedimento normal, serología lúpica negativa salvo ANA 1/80. A los 18 meses, estando con dosis bajas de esteroides y azatioprina, incontables hematíes en el sedimento. Proteinuria negativa, Anti-DNA (-), Complemento normal. Urocultivos estériles, pruebas de imagen normales, se descarta cistitis hemorrágica por ciclofosfamida. Hematíes de morfología normal. Calciuria 280 mg/24 h (3.5 mg/24 h). Uricosuria 1350 mg/24 h (v.n. <800 mg/24 h) Tratamiento con allopurinol: Desaparición total de la hematuria

27. MICROHEMATURIA PERSISTENTE Con Proteinuria proteinuria negativa Probable Estudio familiar GN crónica (IgA...) Valorar Biopsia Microhematuria No familiar renal familiar Hematuria Familiar Benigna Seguimiento GN IgA familiar HC / HU familiar

28. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS Datos clínicos y analíticos renales Datos de sospecha de enfermedades sistémicas -Historia clínica (fiebre, artralgias, lesiones cutáneas, hemoptisis...) -Exploración (púrpura, necrosis cutáneas....) -Datos analíticos (eosinofilia, hipercalcemia, trombopenia....)

29. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS Perfil Inmunológico renal - Complemento (C3, C4, CH50) -ANA, Anti-DNA -ANCA -Serología viral (VHC, VHB, VIH) -Crioglobulinas, Factor Reumatoide -Proteinograma. -Cuantificación de Inmunoglobulinas

30. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS.Grandes Síndromes • Síndrome Nefrótico • Síndrome Nefrítico • Proteinuria y/o Hematuria persistentes ó anomalías urinarias persistentes • Hematuria macroscópica recurrente • Insuficiencia renal aguda • Insuficiencia renal crónica • HTA

31. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS.Síndrome Nefrótico -Proteinuria > 3.5 g/24 h -Hipoproteinemia-Hipoalbuminemia -Hiperlipidemia

32. American Journal of Kidney Diseases 17: 330-338, 1991

33. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS.Síndrome Nefrótico -Proteinuria > 3.5 g/24 h -Hipoproteinemia-Hipoalbuminemia -Hiperlipidemia Clínica /Complicaciones Edema Trombosis vasculares (Hipercoagulabilidad) Infecciones frecuentes Complicaciones cardiovasculares

34. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS.Síndrome Nefrítico • Edema por retención de sal y agua • HTA • Hematuria, macroscópica en muchos casos • Oliguria • Deterioro leve de la función renal

35. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS.Grandes Síndromes • Síndrome Nefrótico • Síndrome Nefrítico • Proteinuria y/o Hematuria persistentes ó anomalías urinarias persistentes • Hematuria macroscópica recurrente • Insuficiencia renal aguda • Insuficiencia renal crónica • HTA

36. Clasificación de las GlomerulonefritisClasificación Anatomoclínica • Lesiones Mínimas • Glomeruloesclerosis (Hialinosis) segmentaria y focal • Membranosa • Membranoproliferativa (mesangiocapilar) • IgA • Aguda postinfecciosa • Extracapilares (rápidamente progresivas) Una misma causa puede producir distintas lesiones histológicas (ejemplo: LES) Una determinada lesión histológica puede tener diversas etiologías (ejemplo: GN membranosa paraneoplásica, lúpica, por sales de oro...primaria)

37. GLOMERULONEFRITISCORRELACIONES CLÍNICOPATOLÓGICAS

38. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS¿Cuando biopsiar? • Individualizar cada caso • Balance riesgo / beneficio • Riesgo: riñones únicos, anticoagulados... • Biopsia sólo para beneficio del paciente, no para fines académicos, ilustración de casos ó investigación - Biopsias renales de diabéticos con ó sin microalbuminuria -Biopsias renales de LES sin datos de afectación renal

39. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS¿Cuando biopsiar? SINDROME NEFRÓTICO Indicación de Biopsia siempre, salvo contraindicaciones específicas y salvo las siguientes condiciones: -Niños con SN puro: Ciclo de esteroides y si hay remisión completa en pocas semanas, se asume diagnóstico de SN x LM -Diabéticos, tanto tipo 1 como 2, siempre que la cronología encaje en la habitual en la nefropatía diabética (progresión de microalbuminuria a SN en años)

40. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS¿Cuando biopsiar? SINDROME NEFRITICO No biopsia en los casos típicos (edema, hematuria, HTA... en niños o adolescentes con antecedente claro de infección estreptocócica) Biopsia en casos atípicos: Adultos, ancianos Ausencia de antecedentes infecciosos claros Síndrome nefrótico predominante FRA grave, mala evolución

41. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS¿Cuando biopsiar? Anomalías Urinarias Persistentes (Proteinuria y/o Hematuria persistentes) Cuantía de la Proteinuria > 1.5-2 g/24 h Biopsia renal Hematuria aislada No Biopsia

42. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS Hematuria no glomerular, de vías o urológica Tumores Pruebas de Imagen Infecciones Ecografía Litiasis TAC Hipercalciuria/ Urografía I.V. Hiperuricosuria

43. MICROHEMATURIA PERSISTENTE Con Proteinuria proteinuria negativa Probable Estudio familiar GN crónica (IgA...) Valorar Biopsia Microhematuria No familiar renal familiar Hematuria Familiar Benigna Seguimiento GN IgA familiar HC / HU familiarGNIgA HFB

44. HEMATURIA FAMILIAR BENIGNA / ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA BASAL DELGADA

45. GN IgA

46. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS¿Cuando biopsiar? INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Indicación de biopsia renal, una vez descartadas causas prerrenales u obstructivas INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Dato en contra de indicación de biopsia

47. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS ¿Cuando biopsiar? Amigo, 32 años : TA 155/92 de meses de evolución, proteinuria 2.2 g/24, sedimento con 15-20 hematíes x campo. Crs 1.1 mg/dl. Antecedente de probable macrohematuria 5 años antes, coincidiendo con amigdalitis.

48. NEFROPATÍAS GLOMERULARES, VASCULARES Y SISTÉMICAS ¿Cuando biopsiar? Enalapril 5 mg: TA 130/82 Proteinuria 1.3 g/24 h 15 h x c Enalapril 10 mg: TA 126/74 Proteinuria 0.5 g/24 h 15 h x c Crs 1 mg/dl