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I Curso de Oncologia da LIONCO-ES

I Curso de Oncologia da LIONCO-ES. Aurenivea Cuerci Cazzotto Oncologia Clínica. Alterações fisiológicas e bioquímicas no paciente oncológico. Trombose e câncer Anorexia e caquexia Constipação e diarréia Náuseas e vômitos. Trombose e câncer Anorexia e caquexia Constipação e diarréia

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Presentation Transcript

  1. I Curso de Oncologia da LIONCO-ES Aurenivea Cuerci Cazzotto Oncologia Clínica

  2. Alterações fisiológicas e bioquímicas no paciente oncológico

  3. Trombose e câncer • Anorexia e caquexia • Constipação e diarréia • Náuseas e vômitos

  4. Trombose e câncer • Anorexia e caquexia • Constipação e diarréia • Náuseas e vômitos

  5. Trombose e Câncer • Câncer é um estado pró-trombótico. • Tromboembolismo venoso (TEV) – TVP e TEP (mais comuns) • Eventos arteriais: AVC e IAM • Consequências • 21% de risco de recorrência. • Anticoagulação prolongada – 12% de risco de complicações por sangramento. • Impacto negativo na qualidade de vida. • Custos • Segunda causa de morte em pacientes com câncer.

  6. Fisiopatologia • Produção de moléculas pró coagulantes pelo tumor (fator tecidual). • Redução da fibrinólise. • Ativação plaquetária. • Outros fatores: • quimioterapia (aumenta a expressão do FT, fator e Von Willebrand e fator VIII; diminui os níveis de antirombina, proteínas C e S); • Cirurgias; • cateter venoso central; • Tipo de tumor: pâncreas, estômago, SNC, ovário, rim, pulmão e mieloma múltiplo.

  7. Profilaxia

  8. Profilaxia • Pacientes hospitalizados. • Submetidos à cirurgia (7 a 10 dias; 30 dias se cirurgia abdominal ou pélvica). • HNF 5000UI SC 2 a 3x/dia ou HBPM 40mg SC 1x/dia • CI: sangramento ativo. • Sem indicação nos pacientes ambulatoriais (exceto mieloma múltiplo).

  9. Trombose e câncer • Anorexia e caquexia • Constipação e diarréia • Náuseas e vômitos

  10. Anorexia e Caquexia • Alterações metabólicas induzidas pelo tumor, causando lipólise e proteólise, com consequente perda de tecido adiposo e da musculatura esquelética. • Prejuízo das funções fisiológicas, podendo levar ao óbito. • Sintomas: náuseas, saciedade precoce e fadiga intensa.

  11. Anorexia e Caquexia • Identificar e corrigir causas reversíveis: dispepsia, mucosite, constipação intestinal, depressão, ansiedade, dor mal controlada, náuseas e vômitos, disfunção tireoidiana, hipercalcemia, hiponatremia, uremia. • Tratamento: medicamentoso, intervenções nutricionais e acompanhamento psicológico. • Acetato de megestrol: promove aumento do apetite e da ingesta calórica. • Corticóides: aumento do apetite (dexametasona 4 a 16mg por 2 semanas). • Nutrição enteral e parenteral em casos selecionados.

  12. Trombose e câncer • Anorexia e caquexia • Constipação e diarréia • Náuseas e vômitos

  13. Constipação • Evacuações dificultosas ou dolorosas, associadas a fezes endurecidas e/ou em pequena quantidade, frequentemente associadas à distensão abdominal, redução de ruídos hidroaéreos, dor abdominal à palpação, presença de fezes endurecidas ou fecaloma ao toque retal e/ou exame radiológico compatível com o quadro. Consenso Brasileiro de Constipação Intestinal Induzida por Opióides. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos v.2, n.3, suplem. 1, 2009.

  14. Constipação • Dois ou mais dos sintomas abaixo por no mínimo 12 semanas (não necessariamente consecutivas), nos últimos 12 meses: • Esforço para evacuar. • Fezes endurecidas. • Sensação de evacuação incompleta. • Sensação de obstrução anorretal. • Menos de 3 evacuações por semana. Lembo A, Camilleri M. Chronicconstipation. N Engl J Med 2003;349(14):1360.

  15. Constipação - causas • Medicamentoas: opióides, inibidores do receptor 5-HT (ondasentrona), quimioterápicos. • Distúrbios metabólicos: hipocalemia, hiponatremia, uremia, hipercalcemia. • Doenças intestinais: estenose actínica, diverticulite. • Doenças neuromusculares: compressão medular, AVC. • Realizar radiografia simples de abdome para excluir obstrução intestinal.

  16. Constipação • Medidas gerais: ingestão de fibras e aumentar ingesta hídrica. • Laxativos: lactulose, óleo mineral, hidróxido de magnésio, bisacodil.

  17. Diarréia • Mais de 3 episódios de evacuações com fezes amolecidas em 24 horas. • Causas: quimioterápicos (5FU, irinotecano, capecitabina), radioterapia, C. difficile, dieta enteral.

  18. Diarréia • Avaliação • História e exame físico. • Exames laboratoriais. • Se suspeita de infecção: pesquisa de leucócitos fecais e de toxinas A e B, coprocultura. • Colite neutropênica: TC.

  19. Diarréia - Tratamento • Hidratação (VO ou IV) e reposição eletrolítica. • Loperamida: dose inicial de 4 mg, seguido de 2 mg a cada 2-4 horas ou após cada evacuação diarreica. • Antibiótico: ciprofloxacino. • Análogos da somatostatina: octreotide. • Colite neutropênica: antibiótico de amplo espectro, GSCF, SNG, cirurgia.

  20. Trombose e câncer • Anorexia e caquexia • Constipação e diarréia • Náuseas e vômitos

  21. Náuseas e Vômitos • Metoclopramida, haloperidol. • Ondasentrona, granisetrona. • Dexametasona. • Aprepitante.

  22. Manejo da Dor em Oncologia

  23. Introdução • A prevalência de dor aumenta com a progressão da doença. • Dor moderada ou intensa ocorre em 30% dos pacientes com câncer recebendo tratamento, e em 60% a 90% dos pacientes com câncer avançado. http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf

  24. Definições • Nociceptiva: estimulação direta das terminações nervosas normais; dano tecidual (inflamação, invasão, isquemia). • Somática: pele e tecidos profundos; metástase óssea, pós cirúrgica, • Visceral: vísceras torácicas, abdominais e pélvicas; lesões metastáticas. • Neuropática: lesão em nervo periférico ou em qualquer ponto do SNC. • compressão ou infiltração tumoral.

  25. Definições • Aguda • início súbito, bem definido, associado a condições traumáticas, infecciosas ou inflamatórias; • Respondem rapidamente às intervenções na causa e não costumam ser recorrentes. • Associada à resposta neurovegetativa: aumento da PA, taquicardia, taquipnéia, agitação psicomotora e ansiedade. • Relato de intensidade forte ou incapacitante de alto impacto na qualidade de vida. • Crônica • dor persistente por mais de 3 meses,. • adaptação do sistema nervoso autônomo.

  26. Causas • Próprio câncer (causa mais comum)- 46% a 92%: • invasão óssea tumoral; • invasão tumoral visceral; • invasão tumoral do sistema nervoso periférico; • extensão direta às partes moles; • aumento da pressão intracraniana. • Relacionada ao câncer-12% a 29%: • espasmo muscular; • linfedema; • escaras de decúbito; • constipação intestinal, entre outras. http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf

  27. Causas • Associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%: • pós-operatória: dor aguda, pós-toracotomia, pós mastectomia, • pós-esvaziamento cervical, pós-amputação (dor do membro fantasma); • pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, nevralgia; • pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do fêmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia); • pós-radioterapia: mucosite, esofagite, retiteactínica; • radiodermite, mielopatiaactínica, fibrose actínica de plexo braquial e lombar. • Desordens concomitantes-8% a 22%: • osteoartrite; • espondiloartose, entre outras. http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf

  28. Síndromes Dolorosas no Câncer • Hemorragia tumoral • Fratura patológica / Dor óssea crônica • Obstrução/Ruptura de viscera oca • Mucosite • Neuropatia / Infiltração meníngea • Síndromes Paraneoplásicas

  29. Fisiopatologia • Dor Neuropática • Inflamação • Lesão de terminais nervosos • Lesão do nervo • Lesão de medula ou estruturas centrais • Atividade anormal dos circuitos • Dor referida • Reflexo Autonômico Espinhal

  30. Avaliação e Mensuração • Anamnese e exame físico. • Avaliação:Visual AnalogueScale.

  31. Tratamento • Princípios Gerais • Pela boca • Pelo relógio • Pela escada • Para o indivíduo • Titulação de dose • Uso de adjuvantes • Atenção para os detalhes.

  32. Tratamento • Terapias adjuvantes • Antidepressivos • Anticonvulsivantes • Anestésicos Locais • Corticosteroides • Antiespasmódicos • Bifosfonados • Quetamina • Clonidina • Canabinóides

  33. Tratamento • Antidepressivos tricíclicos / SSRI • Amitriptilina • Fluoxetina • Venlafaxina • Anticonvulsivantes • Fenitoína • Carbamazepina • Gabapentina / Pregabalina

  34. Tratamento • Analgésicos Não Opióides • Anti-inflamatórios não hormonais • Paracetamol • Dipirona

  35. Tratamento • Opióides • Mecanismo de ação: ligação aos receptores opióides centrais e periféricos. • Vias de administração: VO, SC, IV. • Equivalência de dose. • Efeitos colaterais.

  36. Tratamento • Considerações práticas • Associações • Apresentações de liberação prolongada • Insuficiência renal • Interações medicamentosas CYP3A4 • Dor incidental • Titulação da dose • Revezamento

  37. Emergências Oncológicas

  38. Emergências Oncológicas • Neutropenia febril • Síndrome de lise tumoral • Hipercalcemia • Síndrome de compressão medular • Síndrome da veia cava superior

  39. Neutropenia Febril • Neutrófilos < 500 células/mm³, ou < 1000 com perspectiva de queda até < 500 nas próximas 48 horas, e • Temperatura axilar >= 38ºC ou >=37,8ºC sustentada por mais de 1 hora. • Estratificação de risco: escore MultinationalAssociationofSupportiveCare in Cancer (MASCC).

  40. Neutropenia Febril Escore MultinationalAssociationofSupportiveCare in Cancer (MASCC).

  41. Neutropenia Febril • Estratificação de risco • Baixo risco: >= 21 pontos • Alto risco: < 21 pontos • Etiologia • Gram-positivos: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus; agentes mais comuns. • Gram-negativos: E. coli, Klebsiella e Pseudomonas;quadros mais graves, sendo o foco do tratamento empírico inicial. • Fungos: Aspergillus, Candida.

  42. Neutropenia Febril • Avaliação inicial e exames complementares • Exame físico detalhado. • Exames iniciais: hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, EAS • Hemocultura (02 amostras) veia periférica e 02 amostras do cateter central, caso presente. • Urocultura • Radiografia de tórax. • Avaliação secundária • TC tórax, abdome e seios da face conforme o quadro clínico. • Cultura de líquidos e secreções de sítios que possam ser o foco infeccioso.

  43. Neutropenia Febril • Tratamento • Instituição precoce de antibioticoterapiaadequada (idealmente 30 min após a entrada no hospital): cefepime, meropenem, piperacilina/tazobactam (consultar CCIH). • Vancomicina não está indicada para o tratamento empírico inicial. Indicada nos casos em que há suspeita de infeção relacionada ao cateter, infecção de partes moles, mucosite extensa ou instabilidade hemodinâmica. • GCSF: neutropenia severa e prolongada, idade > 65 anos, pneumonia, instabilidade hemodinâmica.

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