ATENEO CASOS CLINICOS Marzo 2010

1. ATENEO CASOS CLINICOSMarzo 2010 Dra. Florencia Brunet Residente (2) de Neurología Hospital de Clínicas Instituto de Neurología PROF. DIRECTOR RONALD SALAMANO

2. El siguiente caso clínico inaugura las presentaciones online del año 2010 de los Ateneos del Instituto de Neurología. Se trata un caso complejo, al que se arribó finalmente al diagnóstico de una infrecuente entidad, a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de los enfermos que nos pueden consultar por disturbios visuales, y donde es fundamental el diálogo con el especialista oftalmólogo.

3. CASO CLINICO • Sexo femenino 41 años Diestra • APP: Fumadora leve Litiasis Renal Angiomiolipoma Renal 28/8/09 Disminución brusca de agudeza visual de ojo izquierdo. Dolor ocular y EDEMA DE PAPILA . Dg probable Neuritis Óptica. Se realiza RNM de Cráneo: normal. Metilprednisolona por 5 días mejorando el cuadro. Se otorga alta con Prednisona 60 mg v/o día 11/9/09 Disminución de agudeza visual bilateral, dolor ocular, cefalea, nauseas. Niega cuadro infeccioso, traumatismos. En plan de descenso de prednisona a 40 mg día. Examen neurológico: Vigil Bien orientada en tiempo y espacio. FS: S/P PC: Visión cuenta dedos bilateral, alteración del campo visual difícil de sistematizar, Marcus Gunn bilateral. F de Ojo: Edema de papila bilateral. SE: Tono, fuerzas, sensibilidad ROT y coordinación normal. Cutáneo plantar en flexión.

4. PARACLINICA PL: LCR claro Citoquimico límpido incoloro sin coágulos. Pandy -. Prot. 0,39 g/l glucosa 0,61. Citología GR 230/mm3 conservados. GB 100/mm3 con 80% PMN. VDRL LCR (-) PCR PARA FAMILIA HERPES (-) INMUNOFENOTIPO LCR: Sin alteraciones ANATOMIA PATOLOGICA LCR: Abundantes linfocitos pequeños maduros Bacteriológico LCR: sin desarrollo RNM con Angioresonancia: Normal RNM Columna cervical: Normal

5. Potenciales evocados Somatosensitivos: s/p • Potenciales evocados auditivos: Disfunción moderada del VIII par extraxial bilateral, asociado a una disfunción moderada de la via auditiva intraxial izquierda, en su segmento bulbopontino • Potenciales evocados visuales: Disfunción de la via prequiasmatica bilateral, que compromete su contingentes macular, paramacular y periférico con discreto predominio en el ojo derecho. • Angiografía Ocular: infiltración de papilas. Edema de papila bilateral en retroceso • ANCA (-) • AC ANTI ADN (-) • ANA (-) • FR (–) • FTA (-) • HIV (–) • AC ANTICARDIOLIPINAS (–) • Con planteo mas probable de NEUROPTICO MIELITIS DE DEVIC se realiza Metilprednisolona por 3 días y se da de alta con Prednisona 60 mg v/o

6. 28/9/09 Disminución agudeza visual bilateral de instalación brusca • EXAMEN NEUROLOGICO: Ambliopía Bilateral Severa. Signo de Marcus Gunn. Edema de Papila bilateral. Hipoacusia derecha de perfil sensorial. FONDO DE OJO: EDEMA DE PAPILA BILATERAL, DESPRENDIMIENTO EXUDATIVO DE RETINA BILATERAL

7. FONDO DE OJO

9. LCR: Liquido claro PANDY + proteínas 0,52 Glucosa 60 mg/dl Citología: GB 300/mm3 80% PMN INMUNOPROTEICO EN LCR : Auto AC. ANTI-AQUAPORINA 4: (+) ECOGRAFIA OCULAR BILATERAL: celularidad vítrea aumentada membrana de elevada reflectividad móvil compatible con desprendimiento de retina de tipo exudativo con predominio en cuadrantes inferiores involucrando polo posterior. Retina aclarada en cuadrantes inferiores

10. ANGIOGRAFIA CON FLUORESCEÍNA • Infiltrados inflamatorios con pequeñas fluorescencias redondeadas, exudación en lobulillos de la coroides (característico de la enfermedad de Harada), con tendencia a confluir.

11. TRATAMIENTO Bolo de Metilprednisolona por 3 días INMUNOGLOBULINA por 5 días Se otorga alta con Prednisona 60 mg día y Ciclosporina 100 mg cada 12 hs

12. Agrupación Sindromática • SD. VISUAL DEFICITARIO bilateral dado por ambliopía severa que se acompaña de EDEMA DE PAPILA , DESPRENDIMIENTO EXUDATIVO BILATERAL DE RETINA lo que determina una UVEITIS POSTERIOR • LCR CON PLEOCITOSIS • SINDROME UVEOMENINGEO • SD. SENSORIAL DEFICITARIO DADO POR HIPOACUSIA A DERECHA

13. DIAGNOSTICO LA PRESENCIA DE UN SINDROME UVEOMENINGEO ASOCIADO A LA PRESENCIA EN EL FONDO DE OJO DESPRENDIMIENTO DE RETINA EXUDATIVO BILATERAL NOS LLEVA AL DIAGNOSTICO DE: SINDROME DE VOGT-KOYANAGI-HARADA

14. DIFERENCIAL • Epiteliosis pigmentaria multifocal aguda • Necrosis retinal aguda • Enfermedad de Behçet • Infección por HTLV-1 • Infecciones en pacientes inmunodeprimidos (CMG, HERPES, BK, SIFILIS) • Angeítis aislada del sistema nervioso central • Enfermedad de Lyme • Linfoma primario del sistema nervioso central • Sarcoidosis • Oftalmia Simpatica • Lupus eritematoso sistémico

15. SD VOGT-KOYANAGI-HARADADefinición • Enfermedad sistémica, compromete tejidos derivados del neuroectodermo: ojo, piel, oído, meninges; de probable etiología autoinmunitaria en personas genéticamente susceptibles frente a antígenos de melanocitos. • Oftalmológicamente se caracteriza por panuveítis bilateral difusa granulomatosa con desprendimiento de retina exudativo

16. EPIDEMIOLOGIA • Aparece entre los 20-40/50 años de edad • Más frecuente en mujeres que hombres (3-4:1) • Más frecuente en razas pigmentadas indios hispanoamericanos, orientales (asiáticos y árabes)

17. ETIOPATOGENIA • NO ES BIEN CONOCIDA • MECANISMO INMUNOLOGICO, CELULAR Y HUMORAL genéticamente determinado, MEDIADO POR CMH II ó COMPLEJO HLA haplotipo HLA DR4 • Por medio de HLA de clase II las células presentadoras de antígenos reconocen epitopes en la superficie de melanocitos, los presentan a linfocitos T auxiliares desencadenando la respuesta inmune.

18. HLA DR4 (alelo dr b1*0405) (85% vs 40% población general) • HLA DW 53 (d 53)(RR x 40). • HLA B22 (RR x 8). • HLA DRw 52 hispanoamericanos. • HLA DQWa en asiáticos. • HLA DR1.

19. CLINICA • PRODROMICA • UVEITIS AGUDA • CONVALESCENCIA • RECURRENCIA

20. PRODROMOS • Cefalea, dolor orbitario, náuseas, vértigo y típicamente tinnitus. FIEBRE o FEBRICULA. Afectación pares craneanos parálisis facial VII par • Típico y frecuente es la presencia asociada de hipersensibilidad en el pelo y la piel/cuero cabelludo (>70%). • Dolor y cierta rigidez de nuca (meningismo leve); • Muy excepcionalmente ataxia, confusión, migrañas y signos neurológicos sensorio motores focales o hemicorporales/hemifaciales. • Pleocitosis en LCR Linfomonocitario

21. UVEITIS AGUDA Disminución aguda de la agudeza visual de ambos ojos • Dura varias semanas. • Forma POSTERIOR o HARADA • Congestión papilar • Edema retiniano peripapilar cincunscrito al polo posterior • Se confunde frecuentemente con papilitis o neuritis En pocos días: • DESPRENDIMIENTOS EXUDATIVOS BILATERALES Bullosos Posterior e inferior siempre afectando la mácula • Tyndall vítreo asociado de grado variable, en general leve.

22. UVEITIS ANTERIOR • Forma ANTERIOR o VOGT-KOYANAGI • Dolor e Hiperemia ocular • Granulomatosa en «grasa de carnero», nódulos iridianos estromales • Fibrinoide y Sinequiante Formacion de membranas pupilares que cubren la superficie del iris Pupilas rígidas y paralíticas que no responden a midriáticos Glaucoma agudo Iridociclitis • Son frecuentes junto a los desprendimiento exudativo de retina o en la etapa de recurrencias cronicas

23. CONVALESCENCIA Lo más precoz Signo de Sugiura (despigmentación del limbo esclerocorneal) (85% asiáticos/0% europeos). Despigmentación progresiva del fondo de ojo. • Tarda 2-3 meses en comenzar a aparecer • Es mayor cuanto más pigmentada es la raza (asiáticos), y en los casos con recurrencias y inflamación crónica mayor de 6 meses (60% versus 90%). • Existen dos tipos: • Anaranjado en «puesta de sol», clásico (sunset glow fundus), sobretodo en asiáticos. • Moteado rubio difuso tipo albino, mas frecuente en europeos e hispanoamericanos (recordando un fondo de ojo de alta miopía).

24. CONVALESCENCIA • Acúmulos hiperpigmentados retinianos (hiperplasia reactiva del epitelio pigmentario), “Nódulos de Dalen-Fuchs” lesiones amarillentas pequeñas, numulares, múltiples y bien delimitadas de tipo atrófico • Fibrosis subretiniana guarda relación directa con la cronicidad y frecuencia de recurrencias, y es responsable directo de la muy mala agudeza visual observada en algunos casos. • Edema macular, parcialmente reversible con inyecciones subtenonianas de corticoides, demostrable angiográficamente y MUY POCO CONOCIDO, y más frecuente de lo sospechado en fases crónicas (casi un 20%). La función macular tarda en general en recuperarse más tiempo que en otras uveítis.

25. RECURRENCIAS CRONICAS • Ocurre en 50-80% en los casos de mas de 6 meses de evolución • Durará hasta 4 o más años. • Existen dos posibles tipos de recidivas de la enfermedad: • RECIDIVAS NEUROLOGICAS reaparición de la cefalea, etc. • RECIDIVAS OCULARES SIEMPRE como UVEITIS ANTERIORES EXCEPTO EN LOS PRIMEROS 6 MESES QUE PUEDEN DARSE JUNTO A DESPRENDIMIENTOS EXUDATIVOS • Muy corticodependientes y cronificantes. • Granulomas de iris y atrofias sectoriales del iris • Desarrollan las complicaciones: 1. Cataratas. 2. Glaucoma. 3. Membranas neovasculares

26. MANIFESTACIONES EXTRAOCULARES Cutáneas • Signos de despigmentación van apareciendo meses después de la fase aguda oftalmológica, nunca de inmediato, y aumentando progresivamente su frecuencia con seguimientos largos. • Alopecia • Muy variable en frecuencia (15-70%). • En un 4% existen previamente a la aparición del síndrome ocular. Buscarla en lugares poco sospechados (p.e. típico axilas). • Poliosis • En cabello, cejas y/o pestañas. Variable en frecuencia, hasta en el 90%. • Vitíligo • Variable (10-60%). • Gran tendencia a la simetría • Signo especial de Sugiura, despigmentación limbo esclerocorneal, exclusivo de las razas pigmentadas (85% orientales, 0% blancos europeos); pero es el signo cutáneo más precoz. • Hipersensibilidad del cuero cabelludo es un signo muy precoz y frecuente, y muy poco reconocido del VKH.

27. MANIFESTACIONES EXTRANEUROLOGICAS ORL • De origen central, son simultáneos y evolucionan paralelos a los síntomas agudos oculares (a diferencia con los dermatológicos). • Tinnitus, con o sin disminución auditiva asociada. • Hipoacusia (75%) para tonos agudos o para todos los tonos. En la mayoría reversible en semanas, pero puede persistir en algunos casos en grado variable. • Muy infrecuente síntomas vestibulares asociados (vértigos). Neurológicas • Muy infrecuentes en los casos de síndrome de Harada no recidivante, sin componente anterior asociado (Vogt-Koyanagi). • Pueden recidivar (como la uveítis anterior); sin coincidir con la actividad ocular. • Cefalea , migrañas, disfunción cognitiva, debilidad hemifacial, ataxia, afasias, hemiparesia mielitis transversa. Afectación de pares craneanos VI y VII Nistagmus secundario a laberintitis, hipoacusia.

28. CRITERIOS DIAGNOSTICOS para Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada. Enfermedad de VKH completa (criterios 1 a 5 deben estar presentes) 1 Ausencia de antecedentes de trauma o cirugía oculares 2 Ausencia de evidencia clínica o de laboratorio sugestiva de otras enfermedades oculares

29. CRITERIOS DIAGNOSTICOS 3 Manifestaciones oculares bilaterales ( a ó b deben encontrarse según fase) A. Manifestaciones tempranas i. Debe haber evidencia de coroiditis difusa manifestada como: 1. áreas focales de líquido subrretiniano ó 2. desprendimientos serosos bulosos de retina ii. Con hallazgos de fondo de ojo ( los siguientes 2 deben estar) 1. Angiografía fluoresceínica: áreas focales de retraso de perfusión coroidea,puntos multifocales de extravasación, grandes áreas placoideshiperfluorescentes, tinción del nervio óptico 2. Ultrasonografía: engrosamiento coroideo difuso sin evidencia de escleritis posterior B Manifestaciones tardías i. Historia sugestiva de presencia previa de hallazgos de 3 a. Y ya sea los siguientes ambosii y iii o varios signos de iii ii. Depigmentación ocular (cualquiera de los siguientes) 1. Fondo en "sunset-glow" 2. signo de Sugiura iii. Otros signos oculares 1 Cicatrices depigmentadas coriorretineanas 2. migración del epitelio pigmentario de la retina 3. uveítis anterior recurrente o crónica

30. CRITERIOS DIAGNOSTICOS 4. Hallazgos neurológicos/auditivos (pueden haber resuelto al momento del examen) a. Meningismo (solo cefalea no es suficiente) b. Tinitus c. Pleocitosis en LCR 5.Hallazgos integumentarios (que NO precedan datos oculares y neurológicos) a. Alopecia b. Poliosis c. Vitiligo

31. CLINICA Criterios diagnósticos de la Enfermedad de VKH incompleta ( 1 a 3 deben estar presentes y ya sea 4 ó 5) 1. Ausencia de antecedente de trauma o cirugía ocular 2. Ausencia de evidencia clínica o de laboratorio de otras enfermedades 3. Enfermedad bilateral 4. Hallazgos neurológicos y auditivos 5. Hallazgos integumentarios

32. PARACLINICA: FONDO DE OJO • VITRITIS EN 100% DE LOS CASOS • EDEMA DE MACULA Y DISCO OPTICO • NODULOS DE DALEN FUCHS ( ACUMULOS DE MACROFAGOS Y CELULAS EPITELIOIDES • ATROFIA E HIPERTROFIA DEL EPITELIO PIGMENTARIO, PEOR PRONOSTICO SI AFECTA A LA MACULA. • Edema difuso Infiltrados superficiales y de polo posterior, hinchazón de color marrón grisáceo • DESPRENDIMIENTO EXUDATIVO DE LA RETINA , EN FORMA DE GRANDES AMPOLLAS EN REGION INFERIOR DEL FONDO DE OJO • como signo de uveítis se encuentran células en cámara anterior y en cuerpo vítreo • Edema de macula y de papila • Cicatrices de la retina y/o coroides si no se trata a tiempo

40. Poliosis

41. ANGIOGRAFIA CON FLUORESCEINA : • En fase temprana: Infiltrados inflamatorios con pequeñas fluorescencias redondeadas, exudación en lobulillos de la coroides (característico de la enfermedad de Harada), con tendencia a confluir • Asocia gran hiperfluorescencia de la papila, aun en ausencia de papiledema oftalmoscópico (>70%). • En la fase posterior estas fluorescencias se diluyen debido a intensa exudación de fluoresceína • Bilaterales frecuentemente • Edema de Macula • Fase de convalescencia: múltiples zonas de hiperfluorescencia («efecto ventana») por atrofia difusa del epitelio pigmentario, salpicadas por áreas de «bloqueo de la fluorescencia» por acúmulo del epitelio pigmentario retiniano, dándole al fondo de ojo aspecto de «sacabocados». • Complicaciones tardías neovasos retinianos, papilares membranas neovasculares subretinianas.neovascularizacion de la retina anastomosis retino coroideas anastomosis arteriovenosas

43. ECOGRAFIA OCULAR • Engrosamiento difuso posterior manifestado por ecos de mediana y baja reflectividad) • Desprendimiento seroso de retina en mitad inferior • Opacidades vítreas • Engrosamiento posterior de esclera y coroides Permite identificar un engrosamiento difuso de la coroides y la esclera posterior con baja reflectividad muy sugestivamente diagnostico, y que puede persistir en un 15% durante la fase crónica, aunque NO es específico (también visible en escleritis posterior, leucemias, linfomas, sarcoidosis y tuberculosis).

44. RNM OCULAR • Permite visualizar engrosamiento coroideo difuso en agudo y convalecencia • Discriminación de la esclera de la retina y coroides lo que facilita la diferencia con escleritis posterior

45. PUNCION LUMBAR • PLEOCITOSIS A PREDOMINIO DE LINFOCITOS CD3, CD4 Y MONOCITOS • POSITIVO EN 85% • COMIENZA A DISMINUIR A LA OCTAVA SEMANA

46. TRATAMIENTO OBJETIVOS : 1)PRESERVACION DE LA VISION Y MEJORIA DE LOS SINTOMAS 2) PREVENIR COMPLICACIONES DE VKH Y TERAPEUTICAS 1) CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS: RAPIDA REGRESION DE LOS SINTOMAS Y MENORES MANIFESTACIONES EXTRAOCULARES • DOSIS INICIALES ELEVADAS PREDNISONA 1-2 MG/KG/DIA BOLOS DE METILPREDNISOLONA • SE MANTIENEN DE 6 MESES A 1 AÑO • DOSIS INICIALES ELEVADAS MAS LA REDUCCION LENTA REDUCEN ETAPA DE CONVALESCENCIA. • LAS RECAIDAS EN LOS PRIMEROS MESES AL IGUAL QUE LA UVEITIS CRONICA ANTERIOR SE DEBEN A MAL MANEJO DE CORTICOIDES • INMUNOGLOBULINAS A DOSIS ALTAS DE INICIO JUNTO A CORTICOIDES EN CASOS REFRACTARIOS

47. TRATAMIENTO 2) INMUNOSUPRESORES: EN CASO DE RESISTENCIA QUE ES CUANDO SIGUEN HABIENDO ELEMENTOS DE ACTIVIDAD LUEGO DE 30 DIAS DE CORTICOIDES A DOSIS ALTAS SIENDO ELEMENTOS DE ACTIVIDAD: 1. Desprendimientos serosos de la retina. 2. Células en cámara anterior. 3. Hiperemia del disco óptico. 4. Hiperfluorescencia de la papila en el tiempo tardío del angiograma EN CASO DE DEPENDENCIA QUE NO PERMITA HACER DESCENSO ADECUADO DE CORTICOIDES EN UN PLAZO DE 8 MESES 1 AÑO. • CICLOSPORINA 1-2 MG/KG DIA • CLORAMBUCIL • AZIATROPINA 1-2,5 MG/K DIA CICLOSPORINA Y TACROLIMUS SON LOS MAS ESPECIFICOS COMO BLANCO DE ACCION SOBRE LOS LINFOCITOS T

48. TRATAMIENTO 3) CITOSTATICOS CICLOSPORINA INHIBEN LINFOCITOS T AYUDADORES O PRESENTADORES DE ANTIGENOS Y LA INTERLEUKINA 4) TERAPIAS BIOLOGICAS: *ANTI FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA *INTERFERON

49. PRONOSTICO • EDAD DE INICIO, INFLAMACION CRONICA, NEOVASCULARIZACION SUBRETINIANA • FR NEGATIVOS SINTOMAS PRODROMICOS Y DESPRENDIMIENTO DE RETINA EN ETAPA TEMPRANA • EN RELACION A COMIENZO PRECOZ DE TERAPIA CORTICOIDEA Y DESCENO GRADUAL EN 6 MESES

50. COMPLICACIONES • CATARATA ASOCIADO A USO MAYOR DE 6 MESES DE CORTICOIDES Y FORMA CRONICA RECURRENTE • GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO ESTRECHO COMO MANIFESTACION INICIAL • MEMBRANA NEOVASCULAR SUBRETINIANA NEOVASCULARIZACION COROIDEA CAMBIOS CRONICOS PIGMENTARIOS EN FONDO DE OJO Y ATROFIA OPTICA