CASOS CLINICOS DENGUE Y MALARIA

1. CASOS CLINICOS DENGUE Y MALARIA Dr. José Luis Suárez Vallejos HASullana II-2 MINSA PIURA 2013

2. DENGUE HEMORRAGICO Casos Clínicos Dr. José Luis Suárez Vallejos Hospital de Apoyo II-2 Sullana MINSA 2013

3. HISTORIA CLINICA • F.I: 06-08-2000 • Abel H. O. 40 años, natural (Suyo) y procedente (Sullana),Comerciante 02-08-2000 16 horas • Presenta fiebre continua , asociada a Cefaleas Globales, Dolor, Ardor retroocular, Polimialgias generalizadas. Al cuarto día de su enfermedad nota: Eritema Máculo Papilar Generalizado, pruriginoso a predominio de extremidades inferiores. • Gingivorragia, “Saliba sanguinolenta”, Petequias en tronco, leve Dolor abdominal tipo pesadez en hipocondrio derecho. Sintomatología progresa por lo que acude a Emergencia decidiendose su hospitalización. • FB:Hiporexia, Sed aumentada, sueño alterado, Orinas amarillas oscuras, no disuria- polaquiuria, diuresis aproximada 1000- 1500cc/día • Deposiciones: marrones durante los 4 primeros días, un día antes de su ingreso deposiciones negruzcas, asociadas a ardor epigástrico post ingesta de Ibuprofeno- Ceclor AF 500 • A.P Litiasis Renal. Hace 7 meses Litotripsia • “Vecinos y familiares con Dengue desde el mes de Julio”

4. EXAMEN CLINICO • PA110/70 mmHg, FC 80x´FR: 30x´, T: 37C P: 96kg, T 1.60, IMC: 1.37 • Obeso, REG, BEN, REH,lúcido, orientado en TEP,tolera el decúbito dorsal • IGY (-) RHY(-) , no edema de extremidades inferiores. Exantema Máculo Eritematoso que involucra regiones palmo plantares. • Petequias en tronco periaxilares y muslos. Test de Lazo (+) • Gingivorragia en maxilar superior, equimosis en zonas venopunturas, congestión conjuntival faríngea • Abdomen blando depresible. Hepatomegalia 15 cm de altura • Aparato cardiovascular y neurológico normal • EVOLUCION: • 08-08- 2000 presentó fatiga, bradicardia 38x´con mayor hemoconcentración por lo que se prescribe Allupent 1 tableta C/6 horas VO durante 48 horas lo cual mejoró FC a 60latidos X´. Ecografía de abdomen: Edema de pared vesicular, líquido libre en cavidad peritoneal, derrame pleural derecho, no derrame pericárdico. • TERAPIA RECIBIDA: Hidratación parenteral 0.9% + plasma fresco, Ranitidina EV, Antiácidos, Simeticona. • DIAGNÓSTICO: DENGUE HEMORRAGICO ESTADIO II

6. HISTORIA CLINICA • Gloria Q.S 30 años, ama de casa, Cuzco Bellavista. • FI: 23-01-2013 13 .00horas • Fiebre, Cefales, Polimialgias, decaimiento, boca amarga 4 días. • 27-01-2001 22 horas EMG HAS II • Sangrado vaginal (2 tazas) Epistaxis ambas fosas nasales • FUR 2-1-2001 Irregular. G2 P1011 hace 3 años 7m. • PA 80/50 mmHg, FC: 76X´, FR: 22x´,P: 61Kg, T: 1.44 IMC 29.41Kg/m2 • MEG, Pesadez frontal, Epigastrio, hipogastrio dolorosa SV+ /3+ • Durante su hospitalizaciónrecibe infusión solución salina • Enfermería solicita evaluación. • SV (2T), frialdad, palidez, pulso disminuido. • DENGUE HEMORRAGICO ESTADIO II- III • (SIGNOS SUGERENTES DE PRE SHOCK)

9. GESTANTE FEBRILPREGUNTAS FIEBRE 4 d,continua +cefalea+dolor retrocular + mialgias PROBABLE DC Al examinar debo responder siguientes preguntas : PIEL: Rubicunda c/s rash morbiliforme, petequial, indurado. MANIFESTACIONES HEMORRAGIPARAS: DENGUE HEMORRAGICO • PIEL: petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia, venopunción • TGI: Hematemesis, melena, ginecorragia, hematuria, hemoptisis? SINTOMAS DE INESTABILIDAD CIRCULATORIA PRE SHOCK/ SHOCk • Hipotensión Arterial,Presión de Pulso < 20 mmHg, FC • Insistir en otras preguntas: DH III • GI: N-V- Dolor Abdominal Intenso • RESPIRATORIO: FR elevado, falta de aire. • NEUROLOGICAS: Agitación Psicomotora, somnolencia. • coma, convulsiones . • Investigar Extravasación, Derrames Serosos DH EXTRAVASACION

10. Solicitar : • Hto, recuento plaquetas, Hma, F y Grupo sanguineo .Plaqueta diaria ó según evolución . • 2. Pf coagulación completo:TP,TTPa,,fibrinogeno • 3. Serologia: IgM, antes 5° d. y después 10 • 4. Otros:TGO – TGP, Bilirrubinas, GUC, electrolitos • 5. Cultivo viral antes 5° dia . • Hidratación Oral SRO • Terapia EV: SSalina, Hartmann • otras solucioneS • TRATAMIENTO CONSERVADOR medida posible • Preeclampia Severa: Considerar tratamiento Qx. • Amenaza parto prematuro : Betamimeticos (dep. cervix) • ¡ Vigilancia paramedica, enfermeras y Médico intensiva !

11. Casos Clínicos • Dr. José Luis Suárez Vallejos • Hospital de Apoyo II-2 Sullana • MINSA 2013

12. MALARIA Periodo Incubación • Mosquito infectado inocula ESPOROZOITOS directamente en capilares del huesped humano y términa cuando se inician sintomas de la enfermedad • PI: 7DÍAS-8MESES,especie,cantidad,exposición anterior,múltiples picaduras acorta tiempo a 7 días,enzonas templadas hasta 8 meses.Transfusión sanguínea 10horas-60días.Especie y cantidad • P.vivax: polimorfa,Taquizoitos-Bradizoitos • CICLO PREERITOCITICO (Esquizogonia tisular) P.Prepatente • Se realiza en el hígado del hombre desde picadura de mosquito inocula EPOROZOITOS,hasta que los parasitos invaden suficiente número de GR del torrente circulatorio para ser detectados en un frotis sangre periferica. • Numero MEROZOITOS, producidosa partir ESQUIZONTES hepaticos: Pvivax 10,000 Pfalciparum 40,000 CICLO ERITROCITICO (Esquizogonia sanguínea) P.Subpatente: • GR se encuentran parasitados en escasa cantidad hasta que son suficientemente abundantes para ser detectados en frotis sp PERIODO PATENTE • Se relaciona con manifestaciones clinicas de la enfermedad malaria y coincide con el tiempo que los plasmodium se observan en muestras de frotis sp.Asintomaticos 17% Amazonia Brazileña

13. FROTIS SANGRE PERIFERICA

14. Caso Clínico (1) • Paciente Varón Senil 65a edad viene derivado CS Talara con Enfermera “Refiere familiar su padre Hace 6 días presenta Fiebre precedida de escalofrios acompañandose de sudoración durante 4-5 horas episiodios que se repiten de manera interdíaria Hace 4horas Nota a su padre con Agitación Psicomotora, sudoración profusa,frialdad corporal, dificultad respiratoria por lo que es llevado CS Talara” FB: Hiporexia, diuresis 1L/últimas 24h,PP: 2Kg • AP: Secuela ACV Hemiparesia Izq Espastica dependiente de familiar • PA: 90/60mmHgFC 104x´FR 28x´ Afebril SA02 90%BN4L,Noedemas • Soporoso Palidez marcada piel y mucosas Frialdad distal llenado capilar 3seg, Moviliza abundantes secreciones bronquiales, Crepitantes 2/3 inferiores de ACP, RC ritmicos regulares no soplosHepatomegalia a 2cmDRCD Pupilas hiporreactivas, No compromiso de Vias largas motorassensitivas, ni Rigidez de nuca

15. Examenes Auxiliares • EKG: RS taquicardia sinusal No imágenes elevación/ depresión ST, no BRIHH • Rx Torax: Hilio ensanchados, patron Reticulonodular bilateral,nocardiomegalia • Hemograma: leucocitosis 12,600xmm3 A: 4% S: 74% M: 2%L 10%,Hto 28% • GG: P falciparum +++, no gametos • Bioquimica: G: 42mgr% Urea: 64mgr% Cr:0.9mgr%,perfil hepatico y coagulacion: normales

16. MGC • Optimización Oxigenoterapia MR 14L SAO296%. Posición semisentado • FUROSEMIDA 100mgr EV statt • Infusión Dopamina 400mgr (En SS 100cc)..10cc/h • Bolo EV: D33% 05ampollas Statt • Dextrosa 10% AD 1000cc H(1)+ KCl 20% (1) XIV gtsxmin

17. MGC • QUININA 600mgr 2amp Pasar volutrol 25cc/hora 4 h(dosis de carga) luego 1ampolla en 4 horas 25cc/hora (dosis mantenimiento) Controles glicemicos1 y 3hdespuesdeinfusión. Caso Hipoglicemia: Dext 33% 100cc extraer muestra sanguinea control • Clindamicina 600mgr EV c/8horas • Ranitidina 50mgr EV c/8horas • Monitoreo estricto FV, Diuresis 24 horas

18. Caso Clinico (2) • Paciente Mujer Senil 78 años edad viene acompañada por su hijo Medico “Refiere su madre Hace 5 días presenta Fiebre precedida de escalofrios durante 4-5 horas episodios interdiarios,díarios últimos dos días. Ultimas 6 horas Nota a su madre con Agitación Psicomotora, sudoración profusa,frialdad corporal, convulsiones TCG, dificultad respiratoria por lo que es conducida a EMG” FB: Hiporexia, diuresis no cuantificada,PP: 2Kg. Trae GG: +++ Glicemia: 44mgr% • AP: HTA hace 8 años ENL 10mgrc/12h. Dislipidemia en tx con Atorvastatina 40mgr/d.Obesidad Exogena • PA: 80/50mmHgFC 104x´FR 28x´ Afebril SA02 90% ,Noedemas • En coma, Palidez marcada piel y mucosas , Ictericia de piel y mucosas, Frialdad distal llenado capilar 2seg, Moviliza abundantes secreciones bronquiales, Crepitantes 2/3 inferiores de ACP, RC ritmicos regulares no soplos Pupilas hiporreactivas, No compromiso de Vias largas motoras sensitivas, ni Rigidez de nuca

19. Examenes Auxiliares • EKG: RS taquicardia sinusal No imágenes elevación/ depresión ST, BRDHH • Rx Torax: Hilio ensanchados, patron Reticulonodular bilateral,Cardiomegaliaa predominio cavidades izquierdas • Hemograma: leucocitosis 9,800xmm3 A: 4% S: 72% M: 2%L 10%,Hto 26% • GG: P falciparum +++, no gametos • Bioquimica: G: 44mgr% Urea: 58mgr% Cr:1.2mgr%,perfil hepatico y coagulacion: normales

20. MGC • Optimización Oxigenoterapia MR 14L SAO296%. Posición semisentado, no tolera se procede IET • Infusión Dopamina 400mgr (En SS 100cc)..10cc/h • Infusión Dobutamina 250mgr (En SS 100cc)…8cc/h • Bolo EV: D33% 05ampollas Statt • Dextrosa 10% AD 1000cc H(1)+ KCl 20% (1) XIV gtsxmin

21. MGC • QUININA 600mgr 2amp Pasar volutrol 25cc/hora 4 h(dosis de carga) luego 1ampolla en 4 horas 25cc/hora (dosis mantenimiento) Controles glicemicos1 y 3hdespuesdeinfusión. Caso Hipoglicemia: Dext 33% 100cc extraer muestra sanguinea control • Clindamicina 600mgr EV c/8horas • Ranitidina 50mgr EV c/8horas • Monitoreo estricto FV, Diuresis 24 horas • MGC: Malaria Cerebral Shock Cardiogenico Hipoglicemia IRA

22. INVESTIGACION Y NOTIFICACION DE CASOS

24. Antecedente epidemiológico Fecha de viaje a zona endémica -1 5 Transmisión Resultados de laboratorio Búsqueda de la fuente de infección PCR, NS1, SEROLOGIA Aislamiento Infección Resultados negativos Otro Sindrome Febril Notificación del probable caso Se descarta DENGUE como diagnóstico Notificación de la confirmación del caso Muestras adecuadas Condiciones del laboratorio -23 -17 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Aislamiento, PCR y NS1 60 Dengue : Investigación de casos Inicio de síntomas “Fiebre” del caso índice Llenado adecuado de ficha clínico epidemiológica en el panorama local Dias SerologiaIgM Diagnostico de Laboratorio Fuente: NOTI 2000-2010. Sistema de Registro Nacional de Enfermedades de Notificación Obligatoria. RENACE. DGE. MINSA. Perú.

26. Casos Dengue Grave (Hemorragico) fluid transfer to ease the symptoms [right] (courtesy of Dr. Iris Villalobos de Chacon, 2000)

27. Exantema miembros inferiores “islas blancas en un mar rojo” Paciente Hospital de Sullana, MINSA 2010

28. GRACIAS

33. Casos Clinicos Dengue y Malaria DR JOSE LUIS SUAREZ VALLEJOS HASullana II-2 2013 MINSA

34. MALARIA GRAVE COMPLICADA Casos Clínicos Dr. José Luis Suárez Vallejos Hospital de Apoyo II-2 Sullana MINSA 2013