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Casos clinicos

Casos clinicos. Dra. Ane Marie Pletea R1 MFyC. 1. caso 1 tac. Caso 2: Colangio-rmn. caso 1. Caso 2: cpre. Evolución.

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Presentation Transcript

  1. Casos clinicos • Dra. Ane Marie Pletea R1 MFyC 1

  2. caso 1 tac

  3. Caso 2: Colangio-rmn

  4. caso 1

  5. Caso 2: cpre

  6. Evolución • CASO 1: EVALUACION CONSULTA a las 3 semanas: Paciente totalmente asintomática, con cierta reticencia a intervencion quirurgica.Por el momento se solicita TAC de control seguimiento colecciones y se dá pauta dietética. Revisaremos tras prueba de imagen. • CASO 2: EVALUACION CONSULTA a las 3 semanas: Esta asintomatica y se encuentra bien. Ha engordado.Se da de alta en las CCEE.

  7. Calculos biliares • de colesterol (80%) y de pigmento (20%) • Colecistitis aguda • Obstrucción conducto cistico • Inflamación aguda de la VB • Coledocolitiasis y colangitis • Obstrucción conducto coledoco • Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en HD Colelitiasiscolecistitiscolangitis

  8. Sintomas COLELITIASIS • Cólico biliar: dolor constante e intenso en HD o epigastrio que inicia de forma subita; puede aparecer despues de las comidas a 30-90 min. dura varias horas, irradia al omoplato derecho o a la espalda • Náuseas • Vómitos • La ausencia de cólico puede ser útil para descartarla, aunque cerca del 25% de pacientes con colecistitis aguda se presentarán sin dolor localizado en el hipocondrio derecho o sin cólico (Cartwright S, 2008). 

  9. Valoracion diagnostica de las vias biliarias • Radiografía abdominal: escasa ultilidad diagnostica: solo 15-20% de los calculos contienen calcio y se pueden observar • Ecografia hepatobiliar: primera eleccion:rapida, non invasiva, sensibilidad. Signos sugestivos: VB distendida: diametro transverso > 4,5 cm, pared engrosada > 3mm, liquido en su alrededor, calculos o Signo de Muprhy ecografico (especificifdad > 90% para colecistitis aguda). Pero ninguno de los hallazgos no es especifico para el diagnostico. • Escintigrafia hepatobiliar HIDA(Acido iminodiacetico hepatobiliar): más sensibilidad que la ecografía, menor disponibilidad: visualiza la obstrucción del ducto cistico, si tarda más de 60 min en rellenar la VB: obstrucción del ducto cistico (sensibilidad 80-90% para colecistitis aguda). El signo de rim: aumento de la sustancia radioactiva pericolecistico presente en 30% de los pacientes con colecistitis aguda y 60% de los pacientes con colecistitis complicada gangrenosa • Tomografia computadorizada: menor sensibilidad que la ecografía o escintigrafía, indicación: complicaciones • Colangiopancreatografia por resonancia magnetica: si eco y TAC no concluyentes • Colangiopancreatografia endoscopica retrograda • Colangiograma transhepatico percutaneo PTCA • Ecografia endoscopica

  10. Tratamiento colecistitis aguda • Dieta absoluta, sueroterapia(reposo de la VB) • Analgésia: meperidina, AINES (Diclofenaco, Indometacina), Morfina • Si no mejoría o sospecha infección: Antibioterapia: Amoxi/clavulanico, Carbapeneme (Ertapenem, Meropenem), ureidopenicilinas(Piperacilina)+IBL(Tazobactam), ciprofloxacino, CFS III. • De elección: IQ: Colecistectomía

  11. Tratamiento coledocolitiasis y colangitis • Colecistectomía : de elección en colecistitis aguda • laparoscopica : en las primeras 72h desde inicio síntomas • abierta: la pared de la VB >3 mm • ERCP • Coledocolitotomia • Drenaje con sonda en T

  12. COMPLICACIONES • Colangitis aguda • Perforación de la vesícula • Abcesos y fístulas de la VB y árbol biliar • Colecistitis enfisematosa • Íleo biliar

  13. dudas • La estancia : • Caso 1: aproximadamente 1 mes • Caso 2: aproximadamente 1 mes • Como podemos mejorar • Qué hacemos cuando la ecografía no es concluyente? Cúal es el siguiente paso? • Si la escintigrafia hepatobiliar tiene una sensibilidad mayor que la ecografia (97%) y especificidad mayor de 90% por qué no se utiliza como prueba de diagnostico?

  14. bibliografía • HARRISON- Manual de medicina 17ª edición • Guía del tratamiento empírico de la infección intraabdominal en adultos- Hospital Universitario de Son Dureta • www.bibliosalut.com

  15. CASO CLÍNICO • Dra Ane Marie Pletea-R1 MFyC 24

  16. PresentaciÓn • Varón de 36 años acude a la consulta por dolor localizado en epigastrio que no irradia, continuo, que se alivia con la ingesta de alimentos, no respeta el ritmo nictameral, acompañado de pirosis, sin fiebre, vómitos, diarrea u otra sintomatologia de aproximadamente 4 días de evolución. • NAMC, sin antecedentes personales de interes, no tratamiento habitual • Exploración física: ABD: blando, depresible, RHA +, Blumberg y Murphy negativos, no signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni VMG. 25

  17. CASO 2 • Varón de 52 años acude a la consulta por localizado en epigastrio que aparece después de varias horas de la ingesta, acompañado de sensación de saciedad precoz y perdida de peso de aproximadamente 9 kg en los últimos 3 meses. • NAMC, fumador de 15u/día desde aprox. 15 años. • AP: Herniorrafia inguinal izquierda en 2011, Ansiedad • Tratamiento habitual: Lorazepam 1mg • Exploración física: ABD: blando, depresible, RHA +, Blumberg y Murphy negativos, no signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni VMG. • En el momento de la consulta el paciente fue derivado al servicio de Digestivo • Pruebas complementarias: A.G: anodina, TSH normal, ECG: sin alteraciones, gastroscopia y ecografía abdominal: anodinas • Se ha añadido Omeprazol 20 mg cada 12 horas con mejoría clínica 26

  18. dispepsia • Definición : la presencia en hemiabdomen superior o retrosternal de dolor, molestia, ardor, náuseas, vómito o cualquier otro síntoma que se considere originado en el tracto gastrointestinal superior • ERGE: ardor, acidez o pirosis retro-esternal, es una sensación quemante en el centro del pecho que ocurre frecuentemente después de comer, al agacharse, al hacer ejercicio, y a veces, al estar acostado. Algunas mujeres embarazadas lo presentan casi a diario. 27

  19. CLASIFICACION • Dispepsia no investigada: diagnostico clínico de la dispepsia en ausencia de estudio diagnóstico. • Dispepsia orgánica o de causa conocida: dispepsia investigada en la que se ha detectado alguna causa que justifique los síntomas. • Dispepsia funcional (la clasificación de Roma III): ‘‘Síntoma o conjunto de síntomas que tiene su origen en la región gastroduodenal : la pesadez posprandial, saciedad precoz, dolor y ardor epigástrico’’. Deben haber aparecido al menos 6 meses antes del diagnóstico y estar activos durante al menos 3 meses. Requiere un estudio diagnóstico: una endoscopia normal, la ausencia de infección por H. pylori y descartada la dispepsia orgánica. 28

  20. CLASIFICACION 29

  21. EPIDEMIOLOGIA • En España con esta se estimó que el 39% de la población ha presentado síntomas dispépticos alguna vez en su vida y el 24%, en los últimos 6 meses. • La prevalencia de dispepsia depende no solamente de cómo se realizan las preguntas, sino de cómo son interpretadas por el propio enfermo y por el médico. • El nivel socio-económico bajo y la infección por H. pylori como factores asociados de manera consistente a la consulta por dispepsia. 30

  22. FACTORES DE RIESGO • La edad, el tabaco y la ingesta regular de alcohol NO SON FACTORES DE RIESGO asociados a la dispepsia. • Úlcera péptica: los fármacos, especialmente los AINE. • Dispepsia funcional: las situaciones de estrés y la ansiedad. • Úlcera péptica: la infección por H. pylori. Entre un 10% y un 20% de los individuos infectados por H. pylori desarrollarán una úlcera péptica en algún momento de su vida. La respuesta individual a la infección por H. pylori resta en relación con las diferencias genéticas de los individuos, la virulencia del propio microorganismo y los factores ambientales. • Predisposición genética. 31

  23. DIAGNOSTICO • Realizar una historia clínica detallada para orientar el diagnóstico inicial la superposición de síntomas y enfermedades justifica recomendar una estrategia de abordaje común, sin excluir a los pacientes con síntomas sugestivos de ERGE • Examen clínico • Pruebas complementarias 32

  24. Signos y sintomas de alarma • Pérdida de peso significativa no intencionada • Vómitos intensos y recurrentes • Disfagia • Odinofagia • Signos de sangrado digestivo (anemia, hematemesis o melena) • Masa abdominal palpable • Ictericia • Linfadenopatías. 33

  25. manejode la dispepsia no investigada 34

  26. Pruebas complementarias • Endoscopia de tubo digestivo : citología con cepillo ( se toman 6 biopsias del borde de la ulcera). Primera eleccion. • Radiografia con bario: signos de malignidad : tumoración, ausencia de pliegues que irradien desde el margen de la úlcera, úlcera grande > 2,5-3 cm. Solo si el paciente se niega la endoscopia. • Detección de H. Pylori: anticuerpos en suero, prueba rapida de ureasa en la biopsia, la prueba de urea en el aliento, antígeno fecal. Se recomienda suspender los antibióticos 4 semanas y los IBP 2 semanas antes de realizar una prueba diagnóstica. 35

  27. bibliografía • HARRISON- Manual de medicina 17ª edición • www.bibliosalut.com • www.fisterra.es • www.emedicine.medscape.com 36

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