Hipertansiyon Pratikte Yaşanan Sorunlar Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

1. HipertansiyonPratikte Yaşanan SorunlarDr. Şehsuvar ErtürkAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2. Hedef • Kardiyovasküler hastalık için risk oluşturan durumların ülkemizdeki yaygınlığını bilmek, • Kan basıncı ölçümündeki hata kaynaklarını ve doğru kan basıncı ölçümünü öğrenmek, • Hipertansif acil ve öncelikli durum kavramlarını ve tedavi yaklaşımlarını bilmek.

3. Plan • Ülkemizde kardiyovasküler risk faktörleri • Doğru kan basıncı ölçümü • Hipertansif kriz durumlarına yaklaşım

4. Türk toplumundahipertansiyon prevalansı TND, Credit 3946 birey THBHD, PatenT 4900 birey

5. Türk toplumundadiyabetesmellitusprevalansı Satman I, et al. Diabetes Care 2002 24.788 birey; 1997-1998 CREDIT, ara rapor 3365 birey; 2006-2007

6. Türk toplumundaobeziteprevalansı Vücut kitle indeksi >30 kg/m2

10. PatenT Türkiye’de Hipertansiyon Prevalansı, Farkındalığı ve Kontrolü

11. Türkiye’de Hipertansiyon: Olumsuzluklar

12. HinT Türkiye’de Hipertansiyon İnsidansı 4 yıllık İnsidans Hızı: %21.3 p<0.001

13. Kan Basıncı Kontrol Oranları

14. 4 yılda Beden Kitle İndeksinde Değişim p<0.001

15. 2008 Yılında Durum Nedir ? 2008 Yılı 18 yaş üzeri nüfus 48 249 645

16. SALTurk Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve Kan Basıncı Çalışması Bölgeler & NaCI Alımı (gr/gün) Türkiye Ortalaması (18 g/gün)

17. Her 100 mEq/gün Sodyum Alımı (~6 g/gün tuz) SKB 8.2 mmHg DKB 4.9 mmHg

18. Türkiye’de kronik böbrek hastalığıprevalansı Türkiye’de Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırması(Chronic REnal Disease In Turkey – CREDIT)

19. Aile Hekiminin Rolü • Hastaların kardiyovasküler risk faktörleri ve tedavilerine ilişkin eğitimi • Risk taşıyan bireylerin saptanıp, incelenmesi • Kan basıncının doğru ölçümü ve etkin kontrolü • DM’li hastalarda iyi kan şekeri kontrolünün sağlanması • KBH’li hastalarda • KB < 130/80 mmHg • ACEi veya ARB kullanımı • GFH ve proteinürinin izlenmesi • KVH risklerinin tedavisi • Diyetisyenle görüşerek diyetin ayarlanması • Nefrolog ile konsültasyon

20. Kan Basıncı Ölçümü

21. Kan basıncı ölçümünde hata kaynakları • Ölçüm yapan birey • Hasta • Ortam • Alet • Teknik • Kan basıncının değişkenliği Kan basıncı ölçümü herhangi bir ortamda bir bireyden bir alet yardımı ile sinyallerin alınması ve yorumlanmasına dayanmaktadır.

22. Önyargı İşitmede azalma En yakın 5 ya da 10’u okuma Aceleci davranma Ölçüm yapan kişiye bağlı sebepler

23. Korotkoff seslerinin hafifliği Psödohipertansiyon Beyaz önlük reaksiyonu Parezi/paralizi Ağrı, anksiyete Sigara, alkol, kahve Dolu mesane Yemek yeme Oskültatuvar gap Atım volümü artışı Şok Hastaya bağlı sebepler

24. Gürültü Aletin kontrol kapaklarının hava kaçırması Manometrenin ventillerinin tıkalı olması El ya da stetoskopun soğuk olması Bozuk aneroid alet Düşük civa düzeyi Ortama/Alete bağlı sebepler

25. Manşonun çok sıkılması Manşonun doğru yerleştirilmemesi Manşonun giysilerin üzerine sarılması Hastanın dinlendirilmemesi Kolun desteklenmemesi Manşonun çok yavaş ya da çok hızlı boşaltılması Tekniğe bağlı sebepler

26. Yaş Cins Diürnal varyasyon Uyku Emosyonel durum Egzersiz Alkol, sigara, kahve, yemek Mesane gerilmesi Ağrı Kan basıncının değişkenliği

27. Sfigmomanometre • Geleneksel kan basıncı ölçüm aletleri ekstremitenin arterini, şişirilebilir bir manşon ile tıkayarak, kan basıncını oskültatuvar ya da osilometrik yöntemle ölçerler. • Civalı, Aneroid ve Otomatik tipleri vardır. • Aneroid manometreler 6 ayda bir civalı ile kalibre edilmelidir.

28. Manşon • Manşon kolu tam sarmalıdır. Küçük manşonla ölçüm KB’nin yüksek, Büyük manşonla ölçüm düşük çıkmasına yol açar. • Manşon kendinden yapışmalı ise etkin bir şekilde yapışmalıdır. • Manşonun alt kenarı brakiyal nabzın 2-3 cm üzerinde olacak şekilde yerleştirilmelidir.

29. Manşon • Manşon genişliği aksilla-antekübital bölge arası mesafenin 2/3’si, uzunluğu kolu tam saracak kadar olmalı (Genellikle 12x23 cm) • İdeal: Normal erişkin 12x26 cm Obez 16x40 cm Çocuk/zayıf 12x18 cm Küçük çocuk 8x12 cm

30. Ölçüm tekniği Palpasyon • Brakiyal arter palpe edilirken, manşon nabzın kaybolduğu sınırın 20-30 mmHg üzerine kadar şişirilmelidir. • Daha sonra 2-4 mmHg/saniye hızla indirilip nabzın alındığı basınç kaydedilmelidir. (Oskültatuvar gap: Faz I seslerin basınç azalırken kaybolup, tekrar işitilmesi- SKB düşük ölçülür) (Gebelerde, şok, egzersiz durumlarında palpasyon önemli)

31. Ölçüm tekniği Oskültasyon • Stetoskop brakiyal nabzın en güçlü olduğu yere yerleştirilmeli (Manşonun altına sokulmamalı!) • Fazla bastırılmamalı (DKB’nın altında sesler oluşması) • Kaf indirilirken sesler dinlenilmeli • Sesler kaybolunca kaf hızla indirilmeli (venöz konjesyon)

32. Ölçüm sayısı • Her vizitte iki ölçüm yapılmalı (Özellikle aritmi varlığında) • İkinci ölçüm için yaklaşık 2 dakika beklenmeli • İki ölçüm arasında 5 mmHg’dan daha fazla fark varsa ölçüm yinelenmeli • Bir ay içinde en az 2-3 kez kontrol edilmeli

33. Hastanın postürü • Kol kalp seviyesinde ise postür hataya yol açmaz. • İdeali, oturarak ölçüm yapmaktır (Ortostatik hipotansiyonu saptamak için yatarak ve ayakta ölçümler de yapılmalıdır). • Oturur ve yatarken en az 3, ayakta iken en az 1 dakika dinlenme sonrası ölçüm yapılmalıdır. • Normalde kan basıncı ayakta iken en yüksek, yatarken en düşüktür.

34. Kolun desteklenmesi • Kolun alttan desteklenmemesi –izometrik egzersiz sebebi ile- kan basıncı ve nabzın artmasına yol açar. • DKB %10 kadar yükselebilir. • Bu durum hipertansif ve beta bloker alan hastalarda daha belirgindir.

35. Kolun pozisyonu • Kol midsternal hatta, horizontal olmalıdır. • Kol kalp seviyesinden yukarıda ise kan basıncı düşük, aşağıda ise yüksek ölçülür • Kol pozisyonu doğru değilse, kan basıncı yaklaşık 10 mmHg değişebilir. • Yatarken ölçümde bile 5 mmHg kadar hatalı ölçüm yapılabilir.

36. Hangi kol? • Kan basıncı ilk ölçümde hangi kolda daha yüksek bulunmuşsa, daha sonraki ölçümlerde de o kol kullanılmalıdır. • İlk ölçüm sırasında, her iki koldan ardışık üç ölçümde SKB>20, DKB>10 mmHg farklılık varsa kardiyovasküler araştırma yapılmalıdır.

37. Kan basıncı ölçümü • Ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara, kahve içilmemesi • En az 5 dakika dinlenme • Oturur durumda, kolu kalp seviyesinde ve alttan desteklenmiş • İki dakika ara ile iki kez ölçüm(İki ölçüm arasında 5 mmHg’dan daha fazla fark varsa ölçüm tekrarlanmalı) • İlk değerlendirme sırasında her iki koldan da ölçüm(kan basıncı hangi tarafta daha yüksekse daha sonraki ölçümler o koldan yapılmalı)

38. Ölçüm sırasında nelere dikkat edilmeli? • KB hemen kaydedilmeli • En yakın 5 ya da 10 mmHg alınmamalı • İlk ölçüm her iki koldan yapılmalı • Manşon kola uygun olmalı • Hasta anksiyeteli ve yorgun ise kaydedilmeli • Hastanın aldığı ilaçlar ve zamanı belirlenmeli

39. Hipertansif kriz SKB>180-200ve/veyaDKB>120-130 mmHg Hipertansif acil durum (emergency) Hipertansif öncelikli durum (urgency)

40. Malign hipertansiyon DKB>130 mmHg, Malign nefroskleroz, Göz dibi tutulumu (retinal hemoraji, eksuda ve papil ödem) Hipertansif ansefalopati Ani ve ağır kan basıncı yüksekliği, Beyin ödemi belirti ve bulguları (baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bozuklukları, şuur bulanıklığı) Hipertansif acil durum

41. Hipertansif acil durumların tedavisi genel yaklaşım Yoğun bakım ünitesi İntravenöz giriş yolu-Laboratuvar için kan örneklemesi Parenteral antihipertansif tedavi İntraarteriyel kan basıncı monitörizasyonu Kan basıncı dakikalar-2 saat içinde %25 düşürülmeli (DKB 110 mm Hg). İzleyen 24 saat içinde DKB 100 mm Hg olmalı (Aort diseksiyonu hariç). Oral ilaçlara olanaklı en erken zamanda başlanmalı.

42. Özgül hipertansif acil durumlarda tedavi

43. Hipertansif öncelikli durumlar • Kararsız (unstable) anjina • Preeklampsi • Akut glomerülonefrit • Akut sistemik vaskülit • Skleroderma krizi • Renal transplantasyon sonrası geç dönemde ağır HT • İlaç kesilmesi sendromları (bazı olgular) • Ağır yanıklar • Ağır burun kanaması • Kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi sendromu)

44. Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi Genellikle tedaviye uyumsuz kronik hipertansiflerde Hipoksi, ağrı, mesane doluluğu, uyku bozukluğu düzeltilmeli Kan basıncı > 180/110 mmHg ise tedavi edilmeli Hedef, kan basıncını 24 saat içinde 160/100-110 mmHg’ye düşürmek olmalı Oral ilaçlarla-Hastane dışında tedavi yapılabilir Etyolojik sebep araştırılmalı (renovasküler?) Uzun süreli tedavide genellikle 3-4 ilaç kombinasyonu gerekir

45. Hipertansif öncelikli durumlarda tedavide kullanılabilecek oral ilaçlar

46. Nifedipine • Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü, hipotansiyon, serebral ve koroner iskemi, hatta ölüm olabileceği bildirilmiştir. Hipertansif öncelikli durumların tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır

47. Hipertansif kriz Hedef organ hasarı Var Yok Hipertansif acil durum Hipertansif öncelikli durum YBÜ - Parenteral antihipertansif Hastane dışı - Oral antihipertansif İlk 2 saatte %25; 24 saatte ~100 mmHg 24 saat içinde 160/100-110 mmHg Nitroprusside, Nitroglycerine Captopril, Furosemide