1 / 57

HİPERTANSİF HASTADA KLİNİK DEĞERLENDİRME

HİPERTANSİF HASTADA KLİNİK DEĞERLENDİRME. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı. HİPERTANSİYON: Yüzyılın epidemisi. Hipertansiyon önemlidir. Yaygın bir hastalıktır (prevalansı % 30) Miyokart infarktüsü, kalp yetmezliği, inme ve

paige
Download Presentation

HİPERTANSİF HASTADA KLİNİK DEĞERLENDİRME

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HİPERTANSİF HASTADA KLİNİK DEĞERLENDİRME Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

  2. HİPERTANSİYON: Yüzyılın epidemisi

  3. Hipertansiyon önemlidir • Yaygın bir hastalıktır (prevalansı % 30) • Miyokart infarktüsü, kalp yetmezliği, inme ve böbrek hastalığı için önemli bir risk faktörüdür • Önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir • Maliyeti yüksektir

  4. Oran/1.000 kadın Oran/1.000 erkek Kadınlarda olaylar (%) Erkeklerde olaylar (%) Sistolik kan basıncı ve kardiyovasküler risk Framingham Çalışması 35-64 yaşında KVH bulunmayan bireyler; 38 yıllık izlem 50 50 40 40 30 30 Olayların yüzdesi Yaşa uyarlanmış yıllık oran 20 20 10 10 0 0 < 119 120 - 139 140 - 159 160 - 179 > 180 Sistolik kan basıncı (mmHg) Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-5

  5. Framingham Çalışması 35-64 yaşında KVH bulunmayanbireyler; 38 yıllık izlem 50 50 Oran/1.000 kadın Oran/1.000 erkek Kadınlarda olaylar (%) Erkeklerde olaylar (%) 40 40 Yaşa uyarlanmış yıllık oran 30 30 Olayların yüzdesi 20 20 10 10 0 0 < 74 75 - 84 85 - 94 95 - 104 105 - 160 Diyastolik kan basıncı (mmHg) Diyastolik kan basıncı ve kardiyovasküler risk Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-5

  6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MRFIT: Kan basıncı düzeyine göre kardiyovasküler hastalık ölüm riski Sistolik kan basıncı (SKB) Diyastolik kan basıncı (DKB) KKH mortalitesinin rölatif riski Decile (en az 10%) (en yüksek 10%) <112<71 112-71- 118-76- 121-79- 125-81- 129-84- 132-86- 137-89- 142-92- >151>98 SKB DKB 350.000 hasta,11.6 yıl izlem He J, et at. Am Heart J 1999;138:211-219

  7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MRFİT: Kan basıncı düzeyine göre inmeye bağlı ölüm riski Sistolik kan basıncı (SKB) Diyastolik kan basıncı (DKB) İnme ölümlerinin rölatif riski Decile (en az 10%) (en yüksek 10%) <112<71 112-71- 118-76- 121-79- 125-81- 129-84- 132-86- 137-89- 142-92- >151>98 SKB DKB 350.000 hasta,11.6 yıl izlem He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-219.

  8. Kan basıncı düzeyi son dönem böbrek yetersizliği gelişimini anlamlı olarak etkilerMRFIT Çalışması:Multiple Risk Factor Intervention Trial 332.544 erkek; 6 yıl izlem * p<0.001 * * * * * Klag et al. N Engl J Med 1996;334:13-18

  9. Kan basıncı düzeyi ve son dönem böbrek yetersizliği riski 46.881 erkek ve 51.878 kadın 17 yıllık izlem Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41:1341-5

  10. “It is generally forgetten that hypertensive vascular disease kills more people than cancer and AIDS combined. But hypertension is a dull disease to most of us, and its cure does not excite as that of cancer does” Page IH, Mod Med, 1988

  11. Aktif antihipertansif tedavinin risk azalması üzerine etkisi Sistolik-DiyastolikHT İzoleSistolikHT Fatal ve non-fatal olaylar Fatal ve non-fatal olaylar Mortalite Mortalite Non KV Non KV İnme KAH Tüm KV İnme KAH Tüm KV NS NS <0.01 0.02 <0.01 0.01 (%) <0.001 (%) <0.001 <0.001 <0.001 ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens 2003

  12. HİPERTANSİYON NEDİR? KAN BASINCI:Kanın damar duvarına yaptığı basınç. HİPERTANSİYON:Kan basıncının normal olarak kabul edilen sınırların üstüne çıkması. ERİŞKİNLERDE KAN BASINCI SINIFLAMASI (JNC 6)

  13. Kan basıncı ve iskemik kalp hastalığına bağlı mortalite riski 1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-13

  14. Kan basıncı ve inmeye bağlı mortalite riski 1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-13

  15. Kan basıncı ve son dönem böbrek yetersizliği riski 17 yıllık izlem Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41:1341-5

  16. HİPERTANSİYON NEDİR? HİPERTANSİYON:Kan basıncının kalp, beyin, böbrek ve retina gibi hedef organlarda hasar oluşturma riskini arttıracak düzeylere yükselmesi. “Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı ve mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe prognoz kötüleşir.” Sir Thomas Pickering, 1972 “Hipertansiyonun başladığı nokta, kan basıncını düşürmenin yararının düşürmemenin yararından fazla olmaya başladığı noktadır.”Rose, 1981

  17. MÜDAHALE ÖNCESİ MÜDAHALE SONRASI KB’ında azalma SKB’nda Azalma Mortalitede Azalma (%) mmHg İnme KKH Toplam 2 -6 -4 -3 3 -8 -5 -4 5 -14 -9 -7 Whelton PK, et al. JAMA 2002;288:1882-8

  18. Birleşik Ulusal Komitenin (JNC) Erişkinlerde Kan Basıncı Sınıflaması

  19. 4 yıllık izlemde hipertansiyon gelişme oranları Vasan RS, et al. Lancet 2001;358:1682-6

  20. Yüksek-normal kan basıncının kardiyovasküler hastalık riskine etkisi 2.5 KAT  1.6 KAT  Vasan RS, et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7

  21. Kan basıncı ve son dönem böbrek yetersizliği riski 17 yıllık izlem Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41:1341-5

  22. ABD ve Türkiye’de hipertansif hastaların durumu Burt VL, et al. Hypertension 1995;26:60-9 Arch Intern Med 1997;157:2413-46 JAMA 2003;289:2560-71 Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması

  23. Hipertansif hastanın değerlendirilmesi Kronik kan basıncı yüksekliğinin doğrulanması ve düzeyinin belirlenmesi ANAMNEZ FİZİK MUAYENE LABORATUVAR İNCELEMELERİ 1. Hipertansiyonun etyolojisinin araştırılması 2. Hedef organ hasarının varlığının ve yaygınlığının değerlendirilmesi 3. Diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile eşlik eden hastalıkların araştırılması

  24. Kan basıncı ölçümü UYGUN ZAMAN:En az 30 dk öncesinde kafein, sigara içmemiş, yemek yememiş ve egzersiz yapmamış olmalı UYGUN MEKAN:Serin ve rahat bir odada en az 5 dk dinlenmiş olmalı UYGUN POZİSYON:Oturur durumda, sırtını yaslamış, ayaklar yerde ve kol kalp hizasında destekli olmalı UYGUN ALET:Civalılar en doğru, anoroidler aralıklı ayarlanmalı, osilometrikler kolay ancak hatalara açık Manşon kola uygun olmalı UYGUN TEKNİK:Doğru ölçüm tekniği tam olarak uygulanmalı

  25. Kan basıncı ölçüm teknikleri Uygun zaman Uygun mekan OFİSTE ÖLÇÜM: Uygun pozisyon Uygun alet Uygun teknik GÜNDÜZ >135/85 mmHg GECE >120/75 mmHg HT Beyaz önlük hipertansiyonu İlaç direnci Antihipertansif tedavi altında hipotansif semptomlar AMBULATUAR ÖLÇÜM: Sınırda hipertansiyon Epizodik hipertansiyon (nokturnal HT gibi) Otonomik disfonksiyon Dipper – Non-dipper tanımlaması (% 10-20 azalma) EVDE ÖLÇÜM: Beyaz önlük hipertansiyonu Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi

  26. Beyaz önlük hipertansiyonu Kan basıncının hekim tarafından yapılan ölçümlerde ≥140/90 mmHg, gündüz ambulatuvar ölçümlerde <135/85 mmHg bulunması GENEL POPÜLASYONDAKİ ORANI % 15-30 • BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU MASUM BİR DURUM MU? • Hipertansiyonun erken evresindeki hastaları andırırlar; insülin direncinde • artma vardır ve lipid düzeyleri yüksek olma eğilimindedir. • Damar direnci yüksek olma eğilimindedir. • Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu kanıtları bulunabilir.

  27. Hipertansiyonun etyolojisi HİPERTANSİYON PRİMER (% 90-95) SEKONDER (% 5-10) • Büyük kısmı • Renal parankimal HT • Renovasküler HT

  28. Sekonder hipertansiyon nedenleri • RENAL • Renal parankimal • Akut glomerülonefrit • Kronik glomerülonefrit • Kronik tübülointerstisyel nefrit • Diyabetik nefropati • Polikistik böbrek hastalığı • Obstrüktif nefropati • Renovasküler • Renal arter stenozu • İntrarenal vaskülit • Renin üreten tümörler • Renoprival • Pr. sodyum retansiyonu • Liddle sendromu • Gordon sendromu

  29. Sekonder hipertansiyon nedenleri ENDOKRİN • Akromegali • Tiroid hastalıkları • Hipotiroidizm • Hipertiroidizm • Adrenal hastalıklar • Cushing sendromu • Primer aldosteronizm • Kon. adrenal hiperplazi • Feokromositoma • Adrenal dışı kromaffin tm • 11--hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği • Hiperparatiroidizm • Ekzojen Hormonlar • Östrojen • Glukokortikoid • Mineralokortikoid • Eritropoetin

  30. Sekonder hipertansiyon nedenleri • Besinler • Tiramin • Monamin oksidaz inhib. • Vasküler • Aort koarktasyonu • Aortitis • Gebelik • Alkol • Nikotin • Nörolojik hastalıklar • Kafa içi basınç artışı • Sleep apne • Guillain-Barre sendromu • Quadripleji • Akut porfiri • Akut stress • İntravasküler volüm artışı • Diğer ilaçlar

  31. Sekonder hipertansiyon nedenleri SİSTOLİK HİPERTANSİYON • Kardiyak output artışı • Aort yetmezliği • Arteriovenöz fistül • Patent duktus arteriozus • Tirotoksikoz • Beriberi • Paget hastalığı • Aortun rijiditesi

  32. Hipertansif popülasyonda etyolojik nedenlerin dağılımı

  33. KARDİYOVASKÜLER • RİSK FAKTÖRLERİ • Kan basıncı düzeyi • Yaş: E >55, K >65 • Fiziksel inaktivite • Sigara içimi • Dislipidemi • Diyabetes mellitus • Aile öyküsü • Obezite • Sedanter yaşam • Aşırı alkol tüketimi • Psikososyal stres • Riskli ırklar (Siyah, Aborijin) • HEDEF ORGAN HASARI • Sol ventrikül hipertrofisi (EKG, Tele, EKO) • Mikroalbüminüri (>30 mg/gün) proteinüri (>200 mg/gün) düşük GFH (<60 ml/dk) • Aterosklerotik plağın radyolojik veya ultrasonografik kanıtları (karotis, iliak, femoral, aort) • Hipertansif retinopati (Grade II ve üzeri) • EŞLİK EDEN KLİNİK • DURUMLAR • Diyabetes mellitus • Serebrovasküler hastalık • İskemik inme • Serebral hemoraji • Geçici iskemik atak • Kalp hastalığı • Miyokart infarktüsü • Anjina • Koroner revaskülarizasyon • Konjestif kalp yetmezliği • Böbrek hastalığı • Diyabetik nefropati • Hipertansif nefroskleroz • Aortik hastalık • Dissekan anevrizma • Fuziform aort anevrizması • Periferik arter hastalığı JNC 6

  34. KARDİYOVASKÜLER • RİSK FAKTÖRLERİ • Kan basıncı düzeyi • Yaş: E >55, K >65 • Fiziksel inaktivite • Sigara içimi • Dislipidemi • Diyabetes mellitus • Aile öyküsü • Obezite • Düşük GFH (<60 ml/dk) • Mikroalbüminüri (>30 mg/gün) • HEDEF ORGAN HASARI • Kalp • Sol ventrikül hipertrofisi • Anjina • Miyokart infarktüsü • Koroner revaskülarizasyon • Konjestif kalp yetmezliği • Beyin • İnme • Geçici iskemik atak • Demans • Kronik böbrek hastalığı • Periferik arter hastalığı • Retinopati JNC 7

  35. Hipertansif bireylerde mikroalbüminürinin iskemik kalp hastalığı riskine etkisi Tedavi almayan 204 hipertansif birey İskemik kalp hastalığı, diyabetes mellitus ve böbrek hastalığı yok İzlem süresi 10 yıl Normoalbüminürik p<0.003 Mikroalbüminürik Jensen JS, et al. Hypertension 2000;35:898-903

  36. Mikroalbüminüri ve GFH düşüklüğünün kardiyovasküler prognoz üzerine etkisiHOPE Study 9297 birey – 4.5 yıl izlem Gerstein HC, et al. JAMA 2001;286:421-6 Mann JF, et al. Ann Intern Med 2001;134:629-36

  37. Türk popülasyonunda hipertansiyona eşlik eden diğer risk faktörlerinin sıklığı Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması

  38. Sistolik kan basıncı ve diğer risk faktörlerinin varlığına göre koroner kalp hastalığı riski Anderson KM, et al. Circulation 1991;83:356-62

  39. Kan basıncı ve eşlik eden risk faktörlerinin prognoza etkisi 8 YILLIK İZLEMDE KARDİYOVASKÜLER MORTALİTE Castelli, 1984

  40. Kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi

  41. Öykü • Kan basıncı yüksekliğinin süresi ve düzeyi • Risk faktörleri • Aile hikayesi • Diyet alışkanlıkları • Fiziksel aktivite • Sigara, alkol, kafein kullanımı • Kullanılan ilaçlar • Psikososyal ve çevresel faktörler

  42. Sorgulamada dikkat edilecek noktalar Psikososyal faktörler İş ve aile yaşamı Eğitim durumu Hipertansiyonun süresi Bilinen son normal KB düzeyi Kan basıncı yüksekliğinin seyri Sekonder nedenlerin semptomları Hematüri, ödem Kas güçsüzlüğü Kilo kaybı Çarpıntı, titreme, terleme Uyku apnesi ile ilgili sorgulama Hipertansiyonun önceki tedavisi İlaçların tipi, etkinliği, yan etkisi Diyet alışkanlıkları Tuz, alkol, beslenme tipi Diğer risk faktörlerinin varlığı Sigara Diyabet Dislipidemi Hedef organ hasarı bulguları Baş ağrısı Göğüs ağrısı Nefes darlığı Kladikasyo Görme bozukluğu Aile öyküsü Hipertansiyon Prematüre KVH ve ölüm Ailesel hastalıklar

  43. Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar Kortikosteroidler ve anabolik steroidler Oral kontraseptifler ve seks hormonları Vazokonstriktör/sempatomimetik dekonjestanlar Kalsinörin inhibitörleri (siklosporin, tacrolimus) Eritropoetin ve analogları Monoamin oksidaz inhibitörleri Midodrin Tiroid hormonu KAN BASINCI  Meyan kökü Kokain benzeri uyarıcılar Tuz Aşırı alkol

  44. Fizik Muayene - Kan basıncı ölçümü En az 5 dk dinlenmeden sonra oturur durumda ölç Yaşlılarda uygunsuz olarak yüksek SKB Psödohipertansiyon 2 dk sonra tekrar ölç İki kol arasında 15 mmHg veya daha fazla fark Aort koarktasyonu Tıkayıcı hastalıklar Her iki koldan ölç Yaşlılar Hiperaldosteronizm Feokromositoma Renin bağımlı HT Sistolik KB’ında 20 mmHg veya daha fazla düşme Ayakta ölç Femoral nabızın gecikmesi veya alınamaması Nabızları değerlendir Düşük kan basıncı Gerekirse bacaktan ölç Aort koarktasyonu

  45. Fizik muayene Kan basıncı ölçümü Vücut kitle indeksi, bel çevresi Nabız sayısı Göz dibi Vücut ağırlığı, uzunluk Ayrıntılı sistemik muayene KALP: Güçlü ve kalıcı apikal vuru Kalp tepe atımının sola ve aşağıya kayması S4, S3 S2’de şiddetlenme ve AY üfürümü Prekordiumda ve sırtta kaba sistolik üfürüm VASKÜLER SİSTEM: Karotis, renal ve femoral arterlerin oskültasyonu Abdominal aortun oskültasyonu Periferik arter muayenesi ABDOMEN: Abdominal üfürümler Pulsatil kitle Böbrek lojunda kitle NÖROLOJİK SİSTEM: Duyusal ve motor işlevler Mental ve duygulanım durumları Otonom nöropati

  46. Laboratuvar incelemeleri HER HASTADA YAPILMASI GEREKEN İNCELEMELER YAPILMASI YARARLI OLAN İNCELEMELER • Elektrokardiyogram • Telekardiyogram • İdrar analizi • Hemoglobin • Glukoz • Kreatinin veya GFH • Potasyum • Kalsiyum • Lipoprotein profili • HDL-Kolesterol • LDL-Kolesterol • Trigliserid • Albüminüri – Albümin/Kreatinin • hs-CRP • Homosistein • Ürik asit • TSH EKOKARDİYOGRAFİ RUTİN DEĞİL Sol ventrikül disfonksiyonu İskemik kalp hastalığı

  47. Yaş, öykü, fizik muayene ve ilk laboratuvar incelemelerinin spesifik bir patolojiyi işaret ettiği durumlarda İlaç tedavisine iyi yanıt alınamadığında Daha önce iyi kontrol sağlanmasına karşın son zamanlarda kontrolsüzleşen hipertansiyonda Ani başlayan hipertansiyonda Şiddetli (evre 3) hipertansiyonda SEKONDER NEDENLER DÜŞÜNÜLMELİ İLERİ İNCELEMELER YAPILMALIDIR

  48. Hipopotasemik hipertansif hastaya yaklaşım Primer hiperaldosteronizm Cushing sendromu Konjenital adrenal hiperplazi Renal arter darlığı Renin salgılayan tümörler Diüretik kullanımı

  49. Sekonder hipertansiyonlar için tarama testleri

More Related