Zeynep Pınar Önen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Zeynep Pınar Önen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı PULMONER VASKÜLER HASTALIKLAR - PULMONER HİPERTANSİYON - PULMONER VASKÜLİTLER

2. PULMONER HİPERTANSİYON

3. PH TANIMI: Hemodinamik Evian-Venedik (1998-2003) İstirahatte ortalama PAB > 25 mmHg Egzersizdeortalama PAB > 30 mmHg Dana Point (2008) ortPAB=20 mmHg Normalin üst sınırı ortPAB < 25 mmHg ve > 20 mmHg: sınırda PH ortPAB > 25 mmHg PH Egzersiz kriteri kullanılmıyor!!!

4. Ortalama PAB= PWP +(CO X PVR)

5. ÖNERİLEN DİĞER PH TANIMI PAB ortalama(mmHg) PVR dyn.sn.cm-5 Normalin üst sınırı 20 2 Sınırda PH 21-24 2-3 Pulmoner Hipertansiyon≥ 25 >3 Dana Point 2008

6. PulmonerHipertansiyonun Klinik Sınıflaması 1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon •İdiyopatik PAH •Kalıtımsal PAH -BMPR2 - ALK1, Endoglin - Bilinmeyenler • İlaçlar ve toksinlerle ilişkili • • Aşağıdaki durumlarla ilişkili: - Bağ dokusu hastalıkları - HIV - Portal hipertansiyon - Konjenital kalp hastalıları - Şistosomiyazis - Kronik Hemolitik Anemi • Yeni doğanın persistan PH • PVOD ve/veya PCH 3. Akciğer hastalığı ve/veya hipoksemiyle ilişkili PH •KOAH • İnterstisyel akciğer hastalıkları • Uykuyu bozukluğu ile giden hastalıklar • Yüksek irtifada uzun süreli yaşam • Gelişimsel anormallikler 4. Kronik tromboembolikPH 5. Etiyolojisi bilinmeyen veya birden fazla mekanizmaya bağlı PH nedenleri • Hematolojik hastalıklar:myeloproliferatif hastalıklar, splenektomi • Sistemik hastalıklar: sarkoidoz, langerhans hücreli histiyositozis, LAM, nörofibramatozis, vaskülitler • Metabolik hastalıklar:Glikojen depo hastalıkları, tiroid bozuklukları, Gaucher hastalığı • Diğer: Tümör, mediastinal fibrozis,diyaliz gerektiren KBY • 2. Sol kalp hastalığına bağlı PH • •Sistolik disfonksiyon • Diyastolik disfonksiyon • • Kapak hastalıkları Dana Point 2008

7. Epidemiyoloji En düşük prevelans PAH için bir milyonda 15 olgu IPAH için bir milyonda 5.9 olgu Guidelines for the diagnosis and treatment of PH, ESC/ERS 2009

8. PulmonerHipertansiyonun Klinik Sınıflaması 1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon •İdiyopatik PAH •Kalıtımsal PAH -BMPR2 - ALK1, Endoglin - Bilinmeyenler • İlaçlar ve toksinlerle ilişkili • • Aşağıdaki durumlarla ilişkili: - Bağ dokusu hastalıkları - HIV - Portal hipertansiyon - Konjenital kalp hastalıları - Şistosomiyazis - Kronik Hemolitik Anemi • Yeni doğanın persistan PH • PVOD ve/veya PCH 3. Akciğer hastalığı ve/veya hipoksemiyle ilişkili PH •KOAH • İnterstisyel akciğer hastalıkları • Uykuyu bozukluğu ile giden hastalıklar • Yüksek irtifada uzun süreli yaşam • Gelişimsel anormallikler Tüm PH Prevelansları içinde %9,7 Tüm PH Prevelansları içinde %4,6 4. Kronik tromboembolikPH Tüm PH Prevelansları içinde %0,6 5. Etiyolojisi bilinmeyen veya birden fazla mekanizmaya bağlı PH nedenleri • Hematolojik hastalıklar:myeloproliferatif hastalıklar, splenektomi • Sistemik hastalıklar: sarkoidoz, langerhans hücreli histiyositozis, LAM, nörofibramatozis, vaskülitler • Metabolik hastalıklar:Glikojen depo hastalıkları, tiroid bozuklukları, Gaucher hastalığı • Diğer: Tümör, mediastinal fibrozis,diyaliz gerektiren KBY Tüm PH Prevelansları içinde %78,7 • 2. Sol kalp hastalığına bağlı PH • •Sistolik disfonksiyon • Diyastolik disfonksiyon • • Kapak hastalıkları Dana Point 2008

9. PATOFİZYOLOJİ Risk faktörleri (otoimmün, HIV, toksinler, ilaçlar…) Genetik predispozisyon (BMPR2, ALK1, …) Pulmoner vasküler disfonksiyon Endotel hücre disfonksiyonu (NO, PGI2, ET-1…) Düz kas hücredisfonksiyonu Inflamasyonve Remodelling (IL-1, IL-6, PDGF, chemokines…) Hastalığın ilerlemesi

10. Remodeling Genetik faktörler Inflamasyon (kollajen doku hastalıkları) Yüksek debili dolaşım (konjenital kalp hastalıkları) Endotel Vazokonstriksiyon Obliterasyon (tromboembolik PH) Alveoler hipoksi Tromboz PATOFİZYOLOJİ

11. COX = cyclooxygenase, AC = adenylate cyclase cAMP = cyclic adenosine monophosphate sGC = soluble guanylyl cyclase, cGMP = cyclic guanosine monophosphate, NOS = Nitric oxide (NO) synthase, PDEs = phosphodiesterase, ECE = endothelin converting enzyme, ETA = endotheline-A-receptor

12. PulmonerArteriyel Hipertansiyon • PAH nedeni tam olarak bilinmeyen ve yaşamı tehdit eden bir hastalıktır • Hastaların büyük çoğunluğu gençlerden oluşur • Klinik problemlerin en fazla olduğu • Spesifik ilaçlarla tedavi edilebilecek • PH hastalarının çekirdeğini oluşturmakta Galie et al, Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

13. PATOFİZYOLOJİ PAH Normal Pleksiform lezyon PAH Adventisyal proliferasyon Medial hypertrofi Intimal proliferasyon

16. PAH TANISI • PH şüphesi • Klinik sınıflamada hangi grubu düşündürüyor • PAH alt grubunda spesifik bir etiyoloji var mı? • Dışlama yöntemini kullanan algoritma Galie et al, Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

17. PulmonerHipertansiyonun Klinik Sınıflaması 1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon •İdiyopatik PAH •Kalıtımsal PAH -BMPR2 - ALK1, Endoglin - Bilinmeyenler • İlaçlar ve toksinlerle ilişkili • • Aşağıdaki durumlarla ilişkili: - Bağ dokusu hastalıkları - HIV - Portal hipertansiyon - Konjenital kalp hastalıları - Şistosomiyazis - Kronik Hemolitik Anemi • Yeni doğanın persistan PH • PVOD ve/veya PCH 3. Akciğer hastalığı ve/veya hipoksemiyle ilişkili PH •KOAH • İnterstisyel akciğer hastalıkları • Uykuyu bozukluğu ile giden hastalıklar • Yüksek irtifada uzun süreli yaşam • Gelişimsel anormallikler 4. Kronik tromboembolikPH 5. Etiyolojisi bilinmeyen veya birden fazla mekanizmaya bağlı PH nedenleri • Hematolojik hastalıklar:myeloproliferatif hastalıklar, splenektomi • Sistemik hastalıklar: sarkoidoz, langerhans hücreli histiyositozis, LAM, nörofibramatozis, vaskülitler • Metabolik hastalıklar:Glikojen depo hastalıkları, tiroid bozuklukları, Gaucher hastalığı • Diğer: Tümör, mediastinal fibrozis,diyaliz gerektiren KBY • 2. Sol kalp hastalığına bağlı PH • •Sistolik disfonksiyon • Diyastolik disfonksiyon • • Kapak hastalıkları Dana Point 2008

18. PAH TANISI • PH şüphesi • Klinik sınıflamada hangi grubu düşündürüyor • PAH alt grubunda spesifik bir etiyoloji var mı? • Dışlama yöntemini kullanan algoritma Galie et al, Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

21. KLİNİK TABLO - Semptomlar • PAH semptomları özgül değildir • Hastalarda; • nefes darlığı, • halsizlik, • bitkinlik, • angina, • senkop • karında gerginlik görülebilir. Dinlenme halinde semptomlar yalnızca çok ileri olgularda bildirilmektedir

22. KLİNİK TABLO - Bulgular • Fiziksel PAH bulguları arasında; • sol parasternal lift, • ikinci kalp sesinin pulmoner bileşeninde şiddetlenme, • triküspit yetersizliğine bağlı pansistolik üfürüm, • pulmoner yetersizliğe bağlı diyastolik üfürüm • sağ ventriküle ait üçüncü bir kalp sesi bulunur • akciğer sesleri genellikle normaldir

23. KLİNİK TABLO - Bulgular • Daha ileri evrelerdeki hastalar ise • jügüler venöz dolgunluk, • hepatomegali, • periferik ödem, • asit • soğuk ekstremitelerle ayırt edilir

24. KLİNİK TABLO - Bulgular • Muayenede PH nedenine ışık tutan ipuçları da saptanabilir • Sklerodermada; • Telenjiyektazi • parmak uçlarında ülserler • sklerodaktili görülebilir • Karaciğer hastalıklarında; • Spider nevuslar • testiküler atrofi • palmar eritem görülebilir

25. Elektrokardiyogram • Sağ ventrikül hipertrofisi • Sağ ventrikül ventrikül zorlanması (strain) bulgusu • Sağ atriyal dilatasyon gösterilmesi PH’yi düşündüren ya da destekleyen kanıtlardır • Bu bulguların olmaması; • PH’yi dışlamayacağı gibi, • şiddetli hemodinamik anormallik olmadığını da göstermez • EKG’nin duyarlılığı (%55) ve özgüllüğü (%70) PH’nin saptanmasında bir tarama gereci olamaz Galie et al, Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

26. OLGU

27. Akciğer Grafisi • İPAH hastalarının %90’ında tanı sırasında akciğer grafisi anormaldir • Bulgular arasında; • santral pulmoner arterde genişleme • periferik kan damarlarında kayıplar (budanma) gözlemlenir • Daha ileri olgularda • sağ atriyumda ve ventrikülde genişleme görülebilir Galie et al, Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

30. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ • Solunum fonksiyon testleri altta yatan hava yolu ya da akciğer parankim hastalığının tabloya katkısını gösterir • PAH hastalarında genellikle akciğerde karbon monoksit difüzyon kapasitesi düşüktür • Akciğer hacimlerinde hafif ya da orta derecede azalma vardır • Periferik hava yolu obstrüksiyonu da saptanabilir Galie et al, Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

31. ARTERİYEL KAN GAZLARI • Dinlenme halinde; • arteriyel oksijen değeri normaldir ya da normalin yalnızca biraz altındadır • arteriyel karbon dioksit değeri alveolerhiperventilasyon nedeniyle azalmıştır • Klinik kuşku varsa; • gece boyunca oksimetri • polisomnografi testleriyle uyku ile ilişkili solunum bozuklukları dışlanabilir Galie et al, Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

32. Arter Kan Gazı <32 mmHg <67 mmHg hipoksemi hipokapni N=243 hasta Beclere Hastanesi Naeije & Melot, Comprehensive Physiol, 2011

33. EKOKARDİYOGRAFİ • Transtorasik ekokardiyografi PH’den kuşkulanılan olgularda mutlaka yapılmalıdır • PAB’ın hesaplanmasında triküspit doruk geri kaçış jet hızı temel alınır • Basitleştirilmiş Bernoulli denklemi kullanılır • Sağ atriyum basıncı çoğu zaman sabit bir değer olarak 5 ya da 10 mmHg esas alınmaktadır Galie et al, Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

35. SınıfDüzey Ekokardiyografik tanı: PH olasılık dışı Triküspit gerikaçış hızı ≤2.8 m/s, PA sistolik basıncı ≤36 mmHg ve PH’yi düşündüren ek ekokardiyografik değişkenler yok I B Ekokardiyografik tanı: PH mümkün Triküspit gerikaçış hızı ≤2.8 m/s, PA sistolik basıncı ≤36 mmHg, ama PH’yi düşündüren ek ekokardiyografik değişkenler var IIa C Triküspit gerikaçış hızı 2.9–3.4 m/s, PA sistolik basıncı 37–50 mmHg ve PH’yi düşündüren ek ekokardiyografik değişkenler var ya da yok IIa C Ekokardiyografik tanı: PH olası Triküspit gerikaçış hızı >3.4 m/s, PA sistolik basıncı >50 mmHg, PH’yi düşündüren ek ekokardiyografik değişkenler var ya da yok I B PH taramasında egzersiz sırasında Doppler ekokardiyografi tavsiye edilmektedirIII C Galie et al, Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

36. AT 60 ms TR 4,31 m/s

37. OLGU

38. Gecikmiş Kontrast Tutulumu Shehata ML et al., AJR 2011; 196: 87-94

40. Kan testleri ve immünoloji • Bütün hastalarda; • rutin biyokimya, • hematoloji • tiroid fonksiyon testleri, • HIV • Hepatit • antinükleer antikorlar • antisentromer antikorlar • dsDNA • anti-Ro • U3-RNP, U1-RNP

41. Sağ kalp kateterizasyonu • PAH tanısını doğrulamak • hemodinamik derecelendirme • pulmoner dolaşımın vazoreaktivitesini test etme • Deneyimli merkezlerde yapıldığında; • morbidite (%1.1) • mortalite (%0.055) Galie et al, Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

42. Vazoreaktivite Testi • uzun süreli kalsiyum kanal blokeri (KKB) tedavisinden yarar görecek PAH hastalarını belirlemek için vazoreaktivite testi yapılmalıdır Galie et al, Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

43. Vazoreaktivite testine pozitif yanıt • Kalp debisinin arttığı ya da değişmediği koşullarda • Ortalama PAB değerinde ≥10 mmHg azalma ve • Mutlak ortalama PAB değerinin ≤40 mmHg olması UYARI:Diğer PH gruplarında (2., 3., 4. ve 5. gruplarda) güvenli bir biçimde yüksek doz KKB tedavisi uygulanabilecek hastaları saptamak amacıyla akut vazoreaktivite testi yapılması tavsiye edilmemektedir Galie et al, Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

44. Ağırlık derecesinin değerlendirilmesi • Tedavi öncesi hastalığın ağırlık derecesi değerlendirilir • Hastanın klinik durumunun değerlendirilmesi • ilk tedavinin seçilmesinde • tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde • gerekiyorsa bir üst tedavi basamağına çıkılmasında belirleyici rol oynar

45. PAH Hastalarında prognozu belirleyen faktörler • Klinik değerlendirme Semptomlar (NYHA/WHO fonksiyonel sınıf)Sağ ventrikül yetmezliği bulgularıİlerleme hızı • Egzersizkapasitesi 6MWT: mesafe, kronotropik yanıt, O2 desaturasyonu? KPET: Peak VO2, Ve/VCO2 eğrileri, KB değişikliği • Sağ ventrikül fonksiyonuEKO: TAPSE, Tei indeksi, Perikardiyal sıvıSK Kateteri: RAP, CO/CI • Biyobelirteçler BNP/NT-proBNP, Troponin Urik asid, Na+ Başlangıçta çok iyi değerlendirilmeli… Takiplerde önem kazanmalı…

46. New York Kalp Cemiyeti’nin fonksiyonel sınıflaması

47. PROGNOZ: 6 MWD Beklenen 6MWD ile absolu değer arasında fark olmadığı gösterilmiş Lee ERJ 2010

48. 6 Dakika Yürüme TestiSınırlamaları 1. Peacock et al. Curr Opin Pulm Med 2010; 16:S1-S9; 2. Degano et al. Chest 2010;137:1297-303, 3. Haworth et al. Curr Opin Pulm Med 2010;16:S35-S41; 4. Coghlan Curr Opin Pulm Med 2010;16:S27-S34. • Erken dönem hastalıkta duyarlı bir yöntem değil • Çocuklarda kullanılamıyor • Bağ dokusu hastalıklarına bağlı PAH olgularında klinik korelasyon yok

49. BNP ve N-Terminal-proBNP BNP NT-proBNP Amino asidler Moleküler ağırlık Yarı ömür (dakika) Eleminasyon yeri Biyolojik aktivitesi Klinik sınırlar (pg/ml) 32 3.5 22 Nötral endopeptidler Zayıf 0-5,000 76 8.5 60-120 Böbrekler Güçlü 0-35,000