1 / 36

Zásady a úskalia monitoringu INR (alebo: čo prináša benefit pre lekára a pacienta)

Zásady a úskalia monitoringu INR (alebo: čo prináša benefit pre lekára a pacienta). MUDr. Jozef Beňačka, PhD. Kongres SKS, 6. október 2011. Kontrola liečby Warfarinom. Quickov test (protrombínový čas - PT) monitoruje aktivitu faktorov protrombínového komplexu

diep
Download Presentation

Zásady a úskalia monitoringu INR (alebo: čo prináša benefit pre lekára a pacienta)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Zásady a úskalia monitoringu INR(alebo: čo prináša benefit pre lekára a pacienta) MUDr. Jozef Beňačka, PhD. Kongres SKS, 6. október 2011

  2. Kontrola liečby Warfarinom • Quickov test (protrombínový čas - PT) monitoruje aktivitu faktorov protrombínového komplexu (II., V., VII. a X.) a fibrinogénu • PI (protrombínový index) je pomerné číslo (PT plazmy pacienta / PT plazma kontroly)

  3. Kontrola liečby Warfarinom • INR = International Normalized Ratio je: PI x ISI (International Sensitivity Index) (t.j. charakteristika každej šarže tromboplastínu použitého pri teste) INR = (PT pacienta v sekundách)x ISI PT kontrolyv sekundách

  4. Protrombinový test Pozitíva • Nízká cena • Jednoduchosť • Vyjadrenie výsledku prostredníctvom INR umožňuje porovnávať výsledky z rôznych laboratórií

  5. Protrombinový test Negatíva • Súhrnný test, zisťujúci aktivitu viacerých faktorov protrombínového komplexu • Nevyjadruje pomer zníženia aktivity jednotlivých faktorov • Nepostihuje zníženie aktivity IX. faktoru

  6. Antikoagulačná liečba kumarínmi • Vysoká efektivita v prevencii a liečbe • Riziko krvácivých komplikácií • Odpoveď na liečbu Warfarínom je variabilná (farmakokinetické a farmakodynamické faktory) • Nízký terapeutický index: malá zmena dávky  veľká zmena účinku

  7. Úzke terapeutické rozpätie Cieľové INR (2.0-3.0) Ischemická mozgová príhoda Intrakraniálne krvácanie 80 Antikoagulačný účinok VKA je optimálny, ak sa udržujú terapeutické dávky v úzkom rozpätí 60 Príhody / 1000 pacientorokov 40 20 0 <1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6-4.0 4.1-4.5 >4.5 International Normalised Ratio (INR) 1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:1019-1026.

  8. Dôvody náročného manažmentuAK liečby Interindividuálne rozdiely: akivita enzýmov metabolizmu vitamínu K a hemokoagulačných faktorov – „genetika“ Intraindividuálne rozdiely klinického stavu pacienta: liekové interakcie, zmena zdravotného stavu, životosprávy a compliance – „logistika“ rozdiely v biotransformácii kumarinových derivátov a optických izomérov – „generiká“

  9. Faktory ovplyvňujúce AK liečbu • Farmakokinetické faktory • Metabolické (neliekové) faktory • Zvyšujúce účinok • Znižujúce účinok • Enzymatické (liekové) faktory • Induktory • inhibítory • ( Lekár ) • ( Pacient )

  10. Farmakokinetické faktory ovplyvňujúce AK liečbu • Absorbcia zo zažívacieho traktu • Enterohepatálny obeh • Väzba na albumín • Väzba na receptor • Biodegradácia antikoagulancia

  11. Metabolické (neliekové) ovplyvnenie účinnosti AK liečby Účinok zvyšuje: • vek, nadváha, alkoholový exces, stres, horúčka hnačka, malnutrícia, malabsorbcia, kardiálna dekompenzácia, thyreotoxikóza, ... Účinok znižuje: • Listová zelenina (zelená paprika, brokolica, špenát, ....), bylinkové čaje, zelený čaj, olivy a olivový olej

  12. Enzymatické ovplyvnenie Induktory • Zvyšujú odbúravanie antikoagulancií • Pomalý nástup účinku, nešpecifická indukcia (rifampicin, barbituráty, griseofulvin, dicloxacilin, metformin, diuretiká, vitamín E, antacidá) Inhibítory • Zabraňujú odbúravaniu antikoagulancií • Účinok ihneď, blokujú určitý izoenzým (co-trimoxazol, metronidazol, amiodaron, chinidin, propafenon, doxycyklin, makrolidy)

  13. Lekár ako „faktor“ • absencia základných informácií • chýbajúce skúsenosti (časté zmeny...) • nezáujem – ordinuje sestrička • odber na PTČ zvyšuje finančné nároky • polypragmázia (nikto nekoordinuje...) • chyby v metodike odberu a trasportu krvi

  14. Pacient ako „faktor“ • „došli mi líky pred mesácom“ • „mau som málo pirulí, berem len polovic“ • „obvodný nescel napísat recepis“ • „kapusta mi stahuje cuker“ • „nebudem placit za skúmavky“ • „čil mi dali modré místo ružových“ • „som ponáhlau - nevím, či som užil“ • „zajac zakázau placit sanitky, tak nemám výsledek kvička“

  15. Nedostatočné INR v čase • Neexistujú akceptované kritériá nedostatočného INR • Definícia nedostatočného INR - v 4 parametroch: • % času mimo cieľového rozsahu • počet meraní mimo cieľového rozsahu v určitom období • po sebe nasledujúce merania mimo cieľového rozsahu • mimoriadne jednotlivé merania mimo cieľového rozsahu • Time in Terapeutic Range (TTR): % hodnôt INR v rozsahu 2,0 – 3,0 • Literatúra: Signifikantné predĺženie času do vzniku CMP, ak bolo TTR nad 71 %

  16. Čas v terapeutickom rozpätí % Jones M., McEwan P. , Heart 2005;91:472–477. doi: 10.1136/hrt.2004.042465. Palareti G., Thrombosis and Haemostasis 2009; 102“ 268- 278, Kvalita AK liečby sa hodnotí výpočtom percenta času stráveného v terapeutickom rozpätí

  17. Kontrola INR:Klinické štúdie verzus klinická prax 66% TTR Klinická štúdia1 Klinická prax2 44% 38% % vhodných pacientov liečených warfarínom 25% 18% 9% >3.0 INR <2.0 2.0 – 3.0 *INR = International normalized ratio ** TTR = Time in Therapeutic Range (INR2.0-3.0) 1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

  18. Kontrola INR:Klinické štúdie verzus klinická prax Klinické štúdie cca3/5pacientov má INR v terapeutickom rozmedzí (2.0-3.0) Klinická prax < 2/5 pacientov máINR v terapeutickom rozmedzí (2.0-3.0) Časť pacientov má rezistenciu na warfarín, a tak nedosiahne terapeutické predĺženie PTČ pri použití štandardných dávok Hraničná dávka: 15mg /deň (t.j. 105 mg / týždeň ) Adaptované:Schulman S et al., J Intern Med 1994;236:143-152; Willey et al., Clin Ther 2004;26:1149-1159

  19. Analýza rizika príhod Krvácavé príhody: • vysoké INR (nad 4,6) • vysoká variabilita INR • prvé 3 mesiace liečby • 3 a viac komorbidít Ischemické (embolické) • nízke INR (pod 1,8-1,9) Fihn, S.D., et al.: Risk factors of complications of chronic anticoagulation. Ann. of Intern. Med 1993, 118, pp. 511-520

  20. Incidencia krvácania pri liečbe warfarínom klin. štúdie1-3 reálna klin. prax (neselektovaná populácia) • UK register (n=3958) 4 • krvácanie: 152 • závaž. krvácanie: 35 • USA register (n=2376) 5 • krvácanie: 218 • závaž. krvácanie: 68 • krvácanie: 50 • závaž. krvácanie: 1,5 * 1000 pac. / rok * 1000 pac. / rok 1) Kucher N et al., Am J Cardiol 2004; 94: 403-6; 2) Punthakee X et al., Thromb Res 2002; 108: 31-6; 3) Schulman S et al., Chest 2008; 133: 257S-98S; 4) Hollowell J et al., Br J Gen Pract 2003; 53: 3124; 5) Fihn SD et at., Ann Intern Med. 1996;124:970-9

  21. Správne vedenie liečby • Vstupná edukácia pacienta • podstata trombózy a AK liečby • diétne opatrenia (listová zelenina) • riziko liekových interakcií • Úpravy dávkovania warfarinu podľa INR • Priebežné konzultácie • Rozbor príčin pre - a poddávkovania • Rozhodnutie o ukončení liečby

  22. Spolupráca pacienta • Užívanie predpísaných dávok • Dodržiavanie diétnych opatrení • Dodržiavanie termínov kontrol • Poskytovanie informácií • ostatným lekárom • lekárovi riadiacemu AK liečbu

  23. Ambulantná prax • Odber GP - korekcia GP (osobne, tel.) • Odber GP - korekcia ŠAS (osobne, tel.) • Odber ŠAS - korekcia ŠAS (osobne, tel.) • CoaguChek® XS ŠAS s okamžitou korekciou • CoaguChek® XS pacient – korekcia (telef. ŠAS)

  24. Zhoda medzi pacientami a profesionálmi pri systéme CoaguChek® XS

  25. Ambulantná prax CoaguChek® XS • Úspora času • Okamžitý výsledok (predávkovanie...) • Cena • Hradenie poisťovňou / pacientom

  26. CoaguChek® XS-technická špecifikácia • energia: 4 alkalické batérie AAA • kapacita pamäte: 100 výsledkov s dátumom a časom • objem vzorky 8 µl kapilárnej krvi • merací rozsah 0,8 – 8 INR ( 9,6 – 96 sekundy) • výsledok merania do 1 min. • automatická kontrola kvality + interná kontrola kvality • certifikát CE , registrácia kód ŠÚKL K 79542 • od 1.4.2009 je plne hradená ZP pre pacientov

  27. Monitoring INR – pohľad poisťovnelaboratóriumvs. CoaguChek® XS Kód 3842 95 bodov nemocnica kód 250b kód 15b kód 63 470 bodov ŠAS

  28. Monitoring INR – pohľad poisťovnelaboratóriumvs. CoaguChek® XS Kód 3842 0,60 € nemocnica kód 250b kód 15b kód 63 2,96 € ŠAS 1 bod = 0,0063 € (0,19 Sk)

  29. Monitoring INR – pohľad „z praxe“laboratóriumvs. CoaguChek® XS Kód 251b Kód 259 + 3842 Kód 15b Kód 63 735 bodov nemocnica kód 250b kód 15b kód 63 470 bodov ŠAS

  30. Monitoring INR – pohľad „z praxe“laboratóriumvs. CoaguChek® XS Kód 251b Kód 259 + 3842 Kód 15b Kód 63 4,63 € nemocnica kód 250b kód 15b kód 63 2,96 € ŠAS 1 bod = 0,0063 € (0,19 Sk)

  31. Ambulantná prax Finančné pokrytie • Poplatok pacienta 4,- € • Úhrada poisťovne: výkon 250b 150 b. výkon 15b 120 b. • 270 b. x 0,018 € = 4,86 € Spolu: 8,86 €

  32. Ambulantná prax Finančné náklady • Prístroj bez prúžkov 716,99 € s DPH • Prúžky 48 ks 186,22 € s DPH - 3, 90 € s DPH ak 1 PTC / za deň: za 2 roky 500 vyš. (10 balení za 2roky) Za dva roky používania: 5,15 € za PTC Za päť rokov používania: 4,30 € za PTC

  33. Ambulantná prax CoaguChek® XS • Úspora času ! • Okamžitá korekcia podľa výsledku ! (žiadne pre– a poddávkovanie...) • Cena • Hradenie posťovňou / pacientom

  34. Ďakujem Vám za pozornosť Satelitné sympózium Roche, XVI. kongres SKS, Bratislava, 6. októbra 2011

More Related