Zasady prowadzenia kolejki oczekujących do świadczeń opieki zdrowotnej

1. Zasady prowadzenia kolejki oczekujących do świadczeń opieki zdrowotnej Katarzyna Bury-Zielińska Sekcja Ewidencji / Wydział Spraw Świadczeniobiorców Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ Szczecin, 28 września 2010 Kontakt: tel.: 91 425 11 84 e-mail: katarzyna.bury-zielinska@nfz-szczecin.pl

2. Podstawy prawne • Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 Nr 164 poz. 1027 z póź. zm.) – art. 20-24 oraz 47c • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakim powinny kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz. 1661) • Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 roku w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 123, poz. 801 z póź. zm.) • Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 159, poz. 1073) • Zarządzenie Nr 69/2009/DSZO Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne. Zarządzenie 45/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2010 r w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących list oczekujących

3. Sprawozdawczość z list oczekujących • Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących • Liczba osób oczekujących i średni czas oczekiwania do komórek organizacyjnych, procedur, zakresów świadczeń • Aplikacja portalowa SZOI • Listy oczekujących z dokładnością do numery PESEL na świadczenia w zakresie endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego, soczewki (zaćmy, i w zakresie usunięcia zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka) • Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczący świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych • Data wpisu na listę oczekujących oraz kryterium medyczne, zastosowane przy wyznaczaniu terminu, określone w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 20 ust 11 ustawy.

4. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (1) Listy oczekujących prowadzone są w rodzajach: • ambulatoryjnej opieki specjalistycznej • leczenia szpitalnego • opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień • rehabilitacji leczniczej • opieki długoterminowej • leczenia stomatologicznego Szczegółowym komunikatem sprawozdawczym XML dotyczącym list oczekujących przekazywane są informacje o liczbie osób oczekujących i średnim czasie oczekiwania. Od okresu sprawozdawczego październik 2010 obowiązuje nowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczący list oczekujących Zakres danych, do zbierania których zobligowani są świadczeniodawcy zawarty jest w art. 20 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

5. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (2) Średni czas oczekiwania obliczany jest odrębnie dla każdej kategorii według poniższego wzoru: T = D/L gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest następujące: • T –średni czas oczekiwania • D – łączna liczba dni oczekiwania, gdzie • D = d1 + d2 +....+ dn, gdzie • dn – liczba dni oczekiwania każdej osoby skreślonej w ostatnich sześciu miesiącach z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia, na które oczekiwała, liczona od daty wpisania na listę oczekujących do daty rozpoczęcia wykonywania świadczenia • L – łączna liczba osób skreślonych w ostatnich sześciu miesiącach z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia (załącznik nr 7 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 159, poz. 1073)

6. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (3) • Średni czas oczekiwania wylicza się w oparciu o liczbę świadczeń zrealizowanych w ostatnich sześciu miesiącach • Średni czas oczekiwania oblicza się odrębnie dla każdej grupy osób wpisanych na listę oczekujących w poszczególnych komórkach organizacyjnych lub na poszczególne procedury lub zakresy świadczeń • Osoba wpisana na listę oczekujących na poszczególną procedurę lub zakres świadczeń nie może być jednocześnie wykazywana na liście oczekujących na udzielenie świadczenia w komórce organizacyjnej, w której ta procedura lub zakres świadczeń jest wykonywane. • W kategorii - osoba oczekująca na świadczenia opieki zdrowotnej – należy ujmować osoby, które nie mogą otrzymać świadczenia natychmiast po zgłoszeniu się po raz pierwszy do świadczeniodawcy ze względu na istniejącą listę oczekujących. • Nie należy umieszczać na listach oczekujących osób, którym wyznaczono termin kolejnego zgłoszenia do świadczeniodawcy w ramach procesu terapeutycznego lub diagnostycznego – kolejna wizyta u tego samego specjalisty, której termin podyktowany jest niezbędnym, z punktu widzenia merytoryki medycznej, odstępem czasowym • Nie należy również umieszczać osób podlegających pod art. 47 c, gdyż mają prawo do korzystania ze świadczeń poza kolejnością Ustalenie dni do zapisywania się na listy oczekujących jest niezgodne z prawem!

7. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (4) • Komórki organizacyjne podlegające sprawozdawczości z list oczekujących – zgodnie z obowiązującym słownikiem ( wersja 1.10) • Obowiązująca wersja słownika komórek organizacyjnych podlegających sprawozdawczości umieszczona jest na stronie Centrali NFZ (komunikat z dnia 26.11.2008 roku – zakładka kolejki oczekujących) • http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=0&dzialnr=14&artnr=3376 • Na listy oczekujących pacjenci są wpisywani w jednej z dwóch kategorii medycznych, od których zależy termin realizacji świadczenia: • Przypadek pilny – pacjent, który wymaga pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia • Przypadek stabilny – pacjent, który nie znajduje się w stanie nagłym i nie został zakwalifikowany jako przypadek pilny. W przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjent ma prawo do zmiany terminu leczenia! • Prowadzenie wpisów na listy oczekujących powinno odbywać się na bieżąco – pacjent powinien zostać zapisany na listę oczekujących w dniu zgłoszenia do świadczeniodawcy • Wykreślenie pacjenta następuje z dniem rozpoczęcia udzielania świadczeń, z powodu rezygnacji pacjenta, nie stawiania się pacjenta w wyznaczonym terminie bez powiadomienia, z powodów medycznych

8. Szczegółowy komunikat sprawozdawczy XML dotyczących list oczekujących (5) • Świadczeniodawca zgodnie z art.20 ust 1 ustawy… udziela świadczeń zgodnie z kolejnością zgłoszeń. • Zgodnie z art. 23 ustawy… świadczeniodawcy zobowiązani są do przekazywania do Oddziału Funduszu, do każdego 10 dnia miesiąca po okresie sprawozdawczym komunikatu o kolejkach oczekujących według stanu na ostatni dzień miesiąca sprawozdawczego. • W przypadku braku osób oczekujących w poszczególnych miejscach udzielaniaświadczeń, kolejka musi być wykazywana z wartościami równymi "0". Tego rodzaju kolejkę należy zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami sporządzić w rozbiciu na przypadki pilne oraz stabilne. • Nienależyte wykonywanie umowy, tj.niegromadzenie i nieprzekazywanie oddziałowi NFZ danych dotyczących liczby osób oczekujących i średniego czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia, może skutkować może nałożeniem kary w wysokości stanowiącej procent od ogólnej wartości rocznego kontraktu.

9. Kto korzysta z informacji • Dane sprawozdawane przez świadczeniodawców są publikowane na stronach NFZ w internetowym serwisie dla pacjentów zat. KOLEJKA OCZEKUJĄCYCH http://www.nfz-szczecin.pl/kolejka_medyczna.htm dlatego konieczny jest szczególny nadzór nad ich wiarygodnością. • Konieczne jest telefoniczne lub mailem poinformowanie ZOW NFZ o: • jakiekolwiek przeszkodzie uniemożliwiającej terminowe przesyłanie danych w przedmiotowym zakresie lub • przesłaniu nieprawidłowych danych. • Serwis listy oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej umożliwia pacjentowi wyszukiwanie średniego rzeczywistegoczasu oczekiwania i liczby osób oczekujących do określonej komórki organizacyjnej (poradni specjalistycznej, oddziału szpitalnego) • Świadczeniodawca ma możliwość sprawdzenia poprawności przesłanych danych sprawozdawczych o kolejkach oczekujących w Portalu świadczeniodawcy (SZOI) w module Sprawozdawczość – kolejki oczekujących- raporty-komunikaty kolejek oczekujących (KLX)- status (błąd importu – pokaż szczegóły)

10. Najczęstsze błędy importu • Dla identyfikatora technicznego komórki … nie występują wymagane dwie kategorie medyczne Dla komórki o danym identyfikatorze technicznym kolejka oczekujących została sporządzona bez rozbicia na przypadki pilne i stabilne • Miesiąc sprawozdawczy nie może być późniejszy niż miesiąc bieżący i wcześniejszy niż dwa miesiące wstecz od miesiąca bieżącego Przesłana informacja o kolejce oczekujących dotyczy miesiąca wcześniejszego niż dwa miesiące od miesiąca bieżącego, lub też przesłana informacja dotyczy miesiąca, który się jeszcze nie rozpoczął • Brak w umowach w okresie … miejsca wykonywania: … Informacja o kolejce oczekujących za dany okres sprawozdawczy dotyczy komórki o identyfikatorze technicznym, który nie figuruje w zawartej z NFZ umowie na udzielanie świadczeń w danym okresie

11. Co budzi wątpliwości NFZ Sytuacje, w których np.: • świadczeniodawca przez kolejne miesiące przesyła dokładnie te same dane np. przez cztery kolejne miesiące 120 osób oczekujących i średni rzeczywisty czas oczekiwania równy 120 dni; • świadczeniodawca w kolejnych okresach sprawozdawczych wykazuje 0 osób oczekujących i jednocześnie średni rzeczywisty czas oczekiwania na poziomie np. 60 dni; • świadczeniodawca wykazuje w jednym miesiącu ok. 1 000 osób oczekujących, w następnym 0 osób oczekujących, a dwa miesiące później już ponad 2 000 osób oczekujących; • świadczeniodawca sprawozdaje do różnych komórek te same liczby osób oczekujących i średnie czasy oczekiwania we wszystkich okresach • Czas oczekiwania w kategorii pilny jest dłuższy niż w kategorii „stabilny”. • Czas oczekiwania w rzeczywistości znacząco dłuższy niż wynika to z danych przekazywanych do Funduszu (informacja od pacjenta)

12. Podsumowanie • Prowadzenie listy osób oczekujących jest obowiązkiem ustawowym ! • Szczegółowy komunikat sprawozdawczy dotycz świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych • Raport przekazujemy co miesiąc nie później niż w terminie 10 dni od zakończenia miesiąca sprawozdawczego • Raportem przesyłamy informacje o liczbie osób oczekujących i średnim czasie oczekiwania do komórek organizacyjnych, procedur lub zakresów świadczeń zrealizowanych w ostatnich sześciu miesiącach • Na listy oczekujących pacjentów wpisujemy w jednej z dwóch kategorii medycznych: pilny lub stabilny. • Wpisy na listy oczekujących prowadzimy na bieżąco • Ustalenie dni do zapisywania się na listę oczekujących jest niezgodne z prawem • Świadczeniodawca udziela świadczeń zgodnie z kolejnością zgłoszeń. • Lista oczekujących na udzielanie świadczenia stanowi integralną część dokumentacji medycznej

13. Listy spersonalizowane (1) • Prowadzenie listy oczekujących z wykorzystaniem aplikacji dostarczonej przez NFZ • Umożliwiają zbieranie danych, które pozwalają jednoznaczną identyfikację pacjenta (poprzez numer PESEL) oczekującego na wybrane procedury medyczne. • Świadczeniodawca udzielający świadczeń planowych, zawartych w grupach zgodnie z załącznikiem 4 do umowy: leczenie szpitalne jest  zobowiązany do prowadzenia list oczekujących zgodnie z zasadami określonymi w załączniku nr 4 z wykorzystaniem aplikacji udostępnionej przez Oddział Funduszu, w podziale na • endoprotezoplastykę stawu biodrowego, • endoprotezoplastykę stawu kolanowego, • rewizję po endoprotezoplastyce stawu biodrowego, • rewizję po endoprotezoplastyce stawu kolanowego, • zabiegi w zakresie soczewki, • usunięcie zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka)

14. Listy spersonalizowane (2)

15. Dane świadczeniobiorcy umieszczane na listach(1) Dane świadczeniobiorcy umieszczane na listach oczekujących • Identyfikator listy, na który składa się identyfikator świadczeniodawcy, kod świadczenia ustalony między świadczeniodawca a podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń • Numer kolejny na liście oczekujących • Data i godzina wpisu na listę oczekujących • Dane o osobie oczekującej na udzielenie świadczenia: • identyfikator osoby (numer PESEL lub serie i numer paszportu) • imię i nazwisko • adres zamieszkania, informacje kontaktowe • Rozpoznanie lub powód planowanego przyjęcia

16. Dane świadczeniobiorcy umieszczane na listach (2) • Dane dotyczące planowanego terminu udzielenia świadczenia • planowany termin udzielenia świadczenia • kategoria medyczna (pilny, stabilny) • przyczyna ewentualnej zmiany terminu świadczenia wraz z uzasadnieniem • data ewentualnej zmiany terminu udzielenia świadczenia • Dane dotyczące skreślenia osoby z listy oczekujących • data skreślenia • przyczyna skreślenia (wybierana ze słownika) • Data okresowej oceny listy oczekujących PACJENCI • Pacjenci wpisani na listę oczekujących mogą mieć jeden z trzech statusów: • oczekujący • po terminie • skreślony • Na listę oczekujących prowadzoną przez świadczeniodawcę na dane świadczenie, określona osoba może zostać wpisana maksymalnie dwa razy(status osoby inny niż skreślony)

17. Zasady prowadzenia list (1) zgodnie z załącznikiem nr 4 do umowy leczenie szpitalne: • świadczeniobiorca jest wpisywany na listę oczekujących, jeżeli świadczenie nie może być udzielone w dniu przyjęcia • wpis na listy oczekujących w SZOI powinien być prowadzony na bieżąco – czyli w dniu zgłoszenia się świadczeniobiorcy (zdarzają się przypadki wprowadzenia rekordu nawet po upływie 300 dni!) • na listę wpisujemy osobę po stwierdzeniu, że posiada wymagane skierowanie na świadczenie danego rodzaju • wpisując osobę na listę oczekujących powinno się posługiwać nrPESEL • w przypadku, gdy świadczeniobiorca, który ma nadany nr PESEL, w momencie wpisywania na listę nie poda go, należy wybrać aplikację „nr i seria paszportu”; następnie dane te należy uzupełnić w jak najszybszym czasie, zwrócić się do świadczeniobiorcy o uzupełnienie danych i wprowadzenie nr PESEL; posługiwanie się nr i serią paszportu nie powinno być działaniem rutynowym, a tylko awaryjnym. • świadczeniobiorcom, którzy na listach oczekujących mają status po terminie, należy wyznaczyć nowy termin lub skreślić z listy oczekujących

18. Zasady prowadzenia list (2) 7. jeżeli świadczeniobiorca nie stawi się w wyznaczonym dniu bez powiadomienia, zostaje skreślony z listy oczekujący. 8. data skreślenia z listy oczekujących w SZOI powinna być zgodna z datą przyjęcia pacjenta do szpitala (data skreślenia powinna być zgodna z datą początkową udzielenia świadczenia w raporcie statystycznym I fazy) 9. data rzeczywistego udzielenia świadczenia – data operacji 10. Wszystkie osoby przyjęte w trybie planowym do szpitala powinny znajdować się na listach oczekujących 11. Listy oczekujących na udzielanie świadczenia podlegają okresowej, co najmniej raz w miesiącu, ocenie. Świadczeniodawca na podst. art.20 ust 1 ustawy udziela świadczeń zgodnie z kolejnością zgłoszeń.

19. Zasady prowadzenia list (3) Pacjenci po terminie 5% pacjentów ze statusem po terminie Należy wykreślić lub zmienić termin świadczenia

20. Zasady prowadzenia list (4) Data skreślenia Data rozpoczęcia udzielania świadczenia Data wykonania świadczenia = rzeczywista data operacji

21. Zasady prowadzenia list (5)Data oceny okresowa ocena list nie rzadziej niż raz w miesiącu!

22. Komunikat sprawozdawczy XML dotyczący świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnychInformacja z zakresu list oczekujących Zgodnie z Zarządzeniem Nr 59/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 września 2010 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) oraz rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy), w komunikacie XML w zakresie elementu „świadczenie”(pkt. 2.2.6), należy przekazywać dane dotyczące list oczekujących Powinny być przekazywane następujące dane: • data wpisu na listę oczekujących • kod kategorii na liście oczekujących • kod procedury z listy oczekujących

23. Podsumowanie • Prowadzenie listy osób oczekujących jest obowiązkiem ustawowym ! • Listy oczekujących na udzielanie świadczenia podlegają okresowej, co najmniej raz w miesiącu, ocenie. • Pacjenci przyjęci w trybie planowym muszą być wpisani na listę oczekujących. • Na listę oczekujących pacjentów wpisuje się na bieżąco. • Na listy oczekujących pacjentów wpisuje się w jednej z dwóch kategorii medycznych: pilny lub stabilny. • Data początkowa udzielania świadczenia, jest datą skreślenia pacjenta z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia. Dziękuję za uwagę