Troubles dysexécutifs et attentionnels, compliance et schizophrénie

1. Troubles dysexécutifs et attentionnels, compliance et schizophrénie Dr B. Gohier Département de psychiatrie et psychologie médicale, CHU Angers "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

2. Problématique Amélioration symptomatique des patients schizophrènes Traitement Cognition Compliance "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

3. Schizophrénies et cognition Ce que l’on sait… "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

4. Évaluation de la sévérité des déficits cognitifs • Léger : 0,5 à 1DS • Perception • Mémoire : reconnaissance différée • Désignation de mots • Moyen : 1 à 2 DS • Attention (distractibilité) • Mémoire : rappel différé • Mémoire de travail • Tâches visuo-motrices • Sévère : 2 à 5 DS • Apprentissage de listes • Fonctionnement exécutif • Vigilance • Vitesse motrice • Maîtrise verbale "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

5. Cognition et schizophrénies • Altérations mnésiques : • Mémoire épisodique • Mémoire verbale • Mémoire de travail déficitaire: n-back test • Fonctions exécutives altérées : fluences verbales, WCST, Stroop-test, TMT A et B • Lenteur cognitive, troubles attentionnels • QI diminué(Dickinson, 2007) • Capacité de reconnaissance émotionnelle facialediminuée (Herbener, 2005) • Corrélation entre déficit cognitif et symptomatologie négative (Gracia Dominguez et al., 2009) "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

6. Mais, grande hétérogénéité… • 20 % des schizophrènes ont des profils neuropsychologiques comparables à la population générale (Lang et al., 2008) John F. Nash, mathématicien, prix Nobel d’économie en 1994 • Meilleure intégration sociale, moins d’hospitalisation • Meilleures performances en tâche de lecture • Fonctionnement prémorbide supérieur (déclin cognitif relatif ?) • Niveau d’éducation maternel meilleur(Keefe et al., 2005) "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

7. Selon l’évolution Fonctionnement cognitif pré-morbide : QI souvent inférieur (Bilder et al., 2006 ; Woodberg et al., 2008) Après le 1er épisode : résultats variables perte de 10 points (QI à 7 ans / QI après le 1er épisode) (Seidman et al., 2006) Pas de différence en mémoire, fluences verbales 18 mois après un 1er épisode psychotique (Becker et al., 2010) Après plusieurs années d’évolution : Stabilisation des performances aux tests, excepté pour les schizophrènes institutionnalisés (Kurtz, 2005) Schizophrènes âgés : déclin comparable aux contrôles appariés en âge "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

8. Quatre types de déficits cognitifs • Déficits traits : présents avant le déclenchement de la maladie et ne s’aggravant pas au cours de la maladie (apparentés) • Déficits états : varient en fonction de l’intensité de la symptomatologie, notamment négative (fluences verbales, mémoire, fonctions exécutives) • Déficits acquis : apparaissent juste avant et pendant le 1er épisode et restent stables au cours de la maladie, y compris en phase de rémission • Déficits équivalents à un processus dégénératif, supérieur à un déclin dû à l’âge, Raffard et al., 2009, Encéphale "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

9. Cognition et fonctionnement psycho-social Le niveau cognitif est un marqueur puissant du fonctionnement psycho-social : plus les patients sont dysexécutifs, moins bonne est leur intégration sociale, Green et al., 2000 Schizophr Bull Déficits cognitifs et symptomatologie négative sont significativement corrélés aux capacités d’adaptation et au fonctionnement psycho-social, Ventura et al., 2009, Schizoph Research "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

10. Pas de corrélation directe entre un déficit spécifique d’une fonction cognitive et un type d’habileté sociale tests utilisés / vie quotidienne, nécessité de créer des tests + écologiques, à partir des données développées en cognition sociale (émotions, théorie de l’esprit…) "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

11. Test de « cooking » • Corrélations entre des échelles d’évaluation en ergothérapie et les tests neuropsychologiques standard (TMT, Stroop test, fluences verbales, WCST, tour le Londres) "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

12. Cognition et traitement Neuroleptiques et antipsychotiques "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

13. Traitement chimiothérapique et cognition chez le patient Σ Étude CATIE : 4 antipsychotiques et un NLP pendant 18 mois, 812 patients Amélioration des fonctions cognitives pour tous les traitements Pas de supériorité AP /NLP voire plutôt l’inverse "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

14. Après 2 mois "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

15. "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

16. Après 18 mois de traitement "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

17. Étude CATIE : conclusions • Amélioration des fonctions cognitives pour tous les traitements • Pas de supériorité AP /NLP voire plutôt l’inverse • Commentaires : • NLP = perphénazine à posologie faible, limitant les effets extrapyramidaux et les effets anticholinergiques + relativement forte affinité pour les récpteurs SER "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

18. Effets des traitements sur la cognition • Amélioration de la mémoire procédurale sous AP, E. Stip et al., 2003, J Clin Psychopharmacol test de la tour de Londres : après plusieurs essais et un apprentissage, amélioration de la tâche sous risperidone et olazapine et non sous halopéridol • IRMf et tâche de n-back test : différence d’activations des aires cérébrales et profil d’acitvation se normalisant après 6 semaines de traitement par risperidone ou olanzapine, Galhofer et al., 1999, Acta Psychiatr Scand "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

19. Effets des traitements sur la cognition sociale • Cognition sociale : analyse du traitement de l’information émotionnelle • Modification d’activation des aires cérébrales après 6 semaines d’AP (risperidone ou olanzapine) devant des scènes à valence émotionnelle, Stip et al., 2002, Int J Neuropsychopharmacol "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

20. État des lieux Altération des fonctions cognitives Amélioration sous traitement AP MAIS… Étude CATIE : 74 % des patients ont arrêté leur traitement avant 18 mois "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

21. Cognition et compliance • Faible niveau cognitif prémorbide / faible degré de compliance, Robinson et al., 2002, Schizophr Res • Tb mnésiques, tb attentionnels : oubli de prise médicamenteuse • Tb fonctions exécutives : difficultés à s’adapter à des situations nouvelles / le traitement "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

22. Insight et compliance • Faible degré d’insight est corrélé à une faible compliance au traitement • Insight est amélioré par les AP, Llorca PM et al., 2008, Psychiatry Research • Insight : région du cortex préfrontal / fonctions exécutives : région du cx préfrontal….corrélation tb dysexécutifs et faible insight, Shad et al., 226, Psychiatry Research • Insight et compliance au ttt sont corrélés à l’intensité de la symptomatologie négative, à la désorganisation et au déficit cognitif (sd dysexécutif, Llorca PM et al., 2008, Psychiatry Research "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

23. Symptomatologie négative COMPLIANCE AU TRAITEMENT Améliorer la compliance ? Symptomatologie positive Fonctions cognitives Insight "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

24. Améliorer la compliance ? • Information au patient / à son entourage : diagnostic, groupe psycho-éducationnel • Soutien avec évaluation des difficultés quotidiennes • Réinsertion/réhabilitation • Remédiation cognitive "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

25. Remédiation cognitive • Deux types : • Approche compensatoire : mobilisation de mécanismes cognitifs intacts ou d’aides environnementales externes pour suppléer aux fonctions altérées • Approche restauratrice : améliorer les performances des fonctions altérées en répétant des exercices : assistance par ordinateur ou exercices papier-crayon (modèle TC) "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

26. Remédiation cognitive • Tests utilisés : Wisconsin Card Sorting Test • Corrélation avec des tâches écologiques : classement de fiches / montage d’un objet • MAIS : durée dans le temps ? corrélation vie quotidienne ? tous les patients ne répondent pas : notion de potentiel d’apprentissage "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10

27. Symptomatologie négative COMPLIANCE AU TRAITEMENT Conclusion Traitement antipsychotique Symptomatologie positive Fonctions cognitives Insight Remédiation cognitive "Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène" - 02/04/10