GLP-1 Mimetika: eine Alternative vor der Insulintherapie?

1. GLP-1 Mimetika: eine Alternative vor der Insulintherapie? Endokrinologie und Diabetologie FMH Bern Bruno Müller

2. Antwort • Yes • Oder moderner….

3. Lernziele • Yes you can • Knacken the Bankgeheheimis

4. Lernziele • Zuhörer kennt die wichtigsten Vor- und Nachteile sowie die wichtigsten pharmakologischen Wirkstoffgruppen der OAD • Kennt die wichtigsten Eigenschaften und Indikationen der neuen Antidiabetika • Vortrag Praxisnah

5. Faust

6. „Nun sag, welches ist die beste Medizin?“ Die berühmte Gretchenfrage!

9. Wie hat sich Hans Meister ca. 1930 bewegt / ernährt

10. Inhalte – key points • Stufe 2 der Diabetestherapie • Fallbeispiel • Praktische Tipps • Change

13. GLP-1 Effects in Humans: Understanding the Glucoregulatory Role of Incretins Promotes satiety and reduces appetite Alpha cells: ↓ Postprandialglucagon secretion Liver: ↓ Glucagon reduces hepatic glucose output Beta cells:Enhances glucose-dependent insulin secretion Stomach: Helps regulate gastric emptying Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adapted from Drucker DJ. Diabetes.1998;47:159-169.

14. Nur BYETTA hat fünf wichtige Wirkungen *Dieser Effekt wird vermutlich durch das Zentralnervensystem vermittelt. †Wird BYETTA mit einem SFU benutzt, besteht ein erhöhtes Risiko von Hypoglykämie. Literatur: 1 Arzneimittel-Kompendium der Schweiz 34

16. Blutzuckerkontrolle und Gewichtsmanagement: Welche Wahlmöglichkeiten haben wir? Was tun, wenn sich A1C durch Änderungen des Lebensstils und Metformin-Gabenicht unter Kontrolle bringen oder unter Kontrolle halten lässt? Literatur:1.W.S. Leslie et al. Weight gain as an adverse effect of some commonly prescribed drugs: a systematic review. Q J Med 2007; 100:395–404. ; 2. Takeda. Actos®Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. 2008; 3. GlaxoSmithKline. Avandia®Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. 2008; 4. Merck Januvia® Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. 2008

17. HbA1c≥7% HbA1c≥7% HbA1c≥7% HbA1c≥7% HbA1c≥7% HbA1c≥7% Diagnosis Lifestyle intervention + metformin No Yesª Add basal insulin - most effective Add sulfonylurea- least expensive Add glitazoneb - No hypoglycaemia No No Yesª No Yesª Yesª Intensify insulin Add glitazoneb,c Add basal insulin Add sulfonylureac No No Yesª Yesª Add basal or intensify insulin Intensive insulin + metformin + glitazonec

18. ADA-EASD Diabetes Care, Dezember 2008

19. Inhalte – key points • Stufe 2 der Diabetestherapie • Fallbeispiel • Praktische Tipps • Change

20. Fallbeispiel 30j 40j 50j 60j 70j Konsultation 2003 K.B., 1954. Metzger, körperl. nicht mehr sehr aktiv, kinderlos, verheiratet Pos. FA für Diabetes mellitus Typ 2 (Mutter, mit Beinamputationen) Weitere Diagnosen: Hypertonie, hypertensive (und eventuell koronare) Kardiopathie (formal St. nach inferiorem MI möglich), Hyopogonadismus

21. Fallbeispiel 30j 40j 50j 60j 70j Konsultation 2003 Medikamente: Andriol, 2-1-2, Coversum Combi, Glucophage 2mal 850mg Grösse 190 cm, G 129 kg, BMI 36 kg/m2 BD 145/90

22. Fallbeispiel 30j 40j 50j 60j 70j Konsultation 2003 Nüchtern-Glucose (Plasma) 7.5 mmol/l Cholesterin Gesamt 3.19 mmol/l HDL Cholesterin 1.25 mmol/l Nü-Triglyzeride < 0.8 mmol/l Kreatinin 74 umol/l HbA1c 8.2 %

23. 30j 40j 50j 60j 70j Verlaufskontrolle 4 Jahre später Nun unter Sulfonylharnstoff (Diamicron MR 30mg 2-0-1) und Metformin (3mal 850) BMI 38 kg/m2 (190 cm, 137 kg) Blutdruck 145/90 mmHg, normokard HbA1c 6.7% BZ-Profil im Durchschnitt (kapillär):

24. 30j 40j 50j 60j 70j ... Zufrieden? Probleme? Gewichtszunahme von 129 kg, BMI 36 kg/m2 auf aktuelle 137 kg, BMI neu 38 Lipide gut !! Hat Aspirin Neu Schlaf-Apnoe-Syndrom

25. 30j 40j 50j 60j 70j Probleme SH kontraindiziert (Gewichtszunahme) Was ist wichtiger: HbA1c-Verbesserung (von 8.2 auf 6.7) oder aber ungünstiger Gewichtsverlauf? Güterabwägung…. Wie Gewicht reduzieren? SAS gerichtet angehen?

26. 30j 40j 50j 60j 70j ... Gewicht reduzieren, aber wie?

27. 30j 40j 50j 60j 70j ... Gewicht reduzieren, aber wie? Beginn mit Byetta Oktober 2007, Gewicht 137 kg HbA1c 6.6% Stand 09/08: Byetta 10 ug morgens/abends, Diamicron gestoppt, Glucophage unverändert Gewicht 111.9, Reduktion von 25kg innerhalb von rund 10 Monaten Kein Schlaf-Apnoe-Syndrom

28. 30j 40j 50j 60j 70j Vorschlag fürs Procedere?

29. Inhalte – key points • Stufe 2 der Diabetestherapie • Fallbeispiel • Praktische Tipps • Change

30. BYETTA: einfacher Therapiebeginn Nach dem ersten Gebrauch kann BYETTA bei Raumtemperatur (<25 °C) aufbewahrt werden. BYETTA wird innerhalb einer Stunde vor einer Mahlzeit angewendet. Keine Dosisanpassungen wegen Umfang der Mahlzeit oder Sport Keine zusätzliche Blutzuckerüberwachung erforderlich Siehe beiliegenden Text aus dem Arzneimittel-Kompendium der Schweiz und die Sicherheitsdaten in dieser Präsentation.

31. Die häufigsten NebenwirkungenGrosse klinische Studien der Phase III Übelkeit 18% 39% 48% Hypoglykämie 8% 15% 25% Diarrhö 6% 11% 15% Erbrechen 4% 13% 13% Kopfschmerzen 6% 10% 7% Nervosität 4% 9% 10% Kombinierte Ergebnisse der 30-wöchigen Phase-III-Studien zu Exenatide Placebo(N = 483) 5 µg Exenatide(N = 480) 10 µg Exenatide (N = 483) ITT-Population; Mittelwert (Standardfehler); MET (N=336), SFU (N=377), MET + SFU (N=733); *p<0,05 vs. Placebo; **p<0,001 vs. Placebo. Mittl. Baseline-Gewicht in allen Studienarmen zwischen 95 und 101 kg. Adaptiert aus: DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100.; Buse JB, et al. Diabetes Care. 2004;27:2628-2635.; Kendall DM, et al. Diabetes Care. 2005;28:1083-1091. Nachdruck mit Genehmigung der American Diabetes Association.

32. Change

34. ADA-EASD Diabetes Care, Dezember 2008

35. When asked why he changed his position on an issue, John Maynard Keynes said: “When the facts change, I change my mind. What do you do, sir?”

36. Schlussfolgerung • Griffige Lifestyle- und Therapeimassnahmen zielen darauf ab, bei übergewichtigen Diabetikern das Gewicht zu reduzieren • … und die Sarkopenie zu verhindern • Dies geschieht durch geeignete Ernährungsmassnahmen und Bewegung (Hypertrophie-Training!!)

37. Schlussfolgerung • Medikamentöse Hilfen? Acomplia, Reductil, Xenical, SRI wie Fluctine, Efexor…, Topamax.. • oder aber gewichtsreduzierende gr Antidiabetika • Unter den gr ‚Antidiabetika‘ ist Byetta ein effizientes Tool, um Gewicht und Blutzucker zu reduzieren

38. „Nun sag, welches ist die beste Medizin?“ … auf Stufe 2 Die berühmte Gretchenfrage!