Sốc phản vệ DO THUỐC CẢN QUANG (Case study- nghiên cứu trường hợp)

1. Sốc phản vệDO THUỐC CẢN QUANG(Case study- nghiên cứu trường hợp)

2. 1. Hành chính: Bệnh nhân nữ 69 2. Lýdo vào viện: Đau vùng ngực P, khạc đờm vàng 3. Tiền sử: • -Tăng huyết áp 5 năm đang điều trị Coversyl 5mg/ngày • - Không có tiền sử dị ứng thuốc 4. Bệnh sử • Tại phòng khám cấp cứu + Chụp Xq tim phổi + KQ XQuang: Đám mờ đồng đều thùy giữa phổi P - Chuyển lên Trung tâm Hô Hấp: Chẩn đoán TD Viêm phổi chưa loại trừ K thùy giữa phổi P + Chụp CT-Scanner có tiêm thuốc cản quang, Xenetic (thuốc cản quang non-ionic) tại phòng chụp CT-Scanner ngực

4. 5. Diễn biến bệnh • Sautiêmđược 5 phút, bệnhnhânxuấthiệnhoamắtchóngmặt, ban đỏtoànthân, cảmgiáckhóthở, tứcngực, buồnnôn • Mạch: 120C lần/phút, HA: 80/50mmHg, • SPO2: 93%

5. Chẩn đoán Sốcphảnvệ ? Dạngphảnvệ ?

6. Xử trí Adrenalin 0, 2 mg tiêmbắpđùi Dimedrol 10mg x 2 ống (tiêmbắp) Đặtđườngtruyềntĩnhmạch: Glucose5%x 500ml, tốcđộ XXX giọt/1’ Thở oxy: 6-8 L/1’ Solu-Medrol 40mg x 1 ốngtĩnhmạch

7. Diễn biến tiếp theo • Sau 5 phút - Tìnhtrạngbệnhnhântỉnh - Đỡhoamắtchóngmặt, - Hết ban trênda, - HA: 120/80mmHg, Mạch: 100 l/phút, - SpO2: 98% oxy kính 3 l/phút • Bệnhnhânđượcnằmtheodõitạiphòngchụp CT 1h trướckhivềkhoahôhấp • Trênphimchụp CT-Scanner ngựcnghĩnhiềuđếnviêmphổi, đượcđiềutrịkhángsinh 10 ngày • 10 ngàysauxuấtviện, khámtạichuyênkhoadịứng

8. Thái độ bác sĩ Khẳngđịnhlàsốcphảnvệ do thuốccảnquang hay phảnứnggiảdịứng ? Tưvấnchobệnhnhânbắtbuộccóchỉđịnhchụp CT- Scanner cótiêmthuốccảnquangnhữnglầntiếptheonhưthếnào?

9. Định nghĩa phản ứng phản vệ (anaphylaxis) • “Phản ứng phản vệ: Là một phản ứng hệ thống, tức thì gây ra do kháng thể IgE làm trung gian gây giải phóng các hóa chất trung gian từ tế bào mast và basophils.” (Lieberman, 2003) • Phản ứng phản vệ = “là phản ứng nặng, là phản ứng dị ứng toàn thân có nguy cơ gây tử vong xuất hiện đột ngột sau tiếp xúc với chất gây dị ứng”(Second Symposium, JACI 2006;117:391-397) • “Là một phản ứng dị ứng nặng xảy ra nhanh chóng và có thể gây tử vong” (Simons, 2010)

10. Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reactions) • Phản ứng dạng phản vệ: là phản ứng có biểu hiện lâm sàng tương tự sốc phản vệ những khác cơ chế với sốc phản vệ. Không qua trung gian IgE. Gây giải phóng trực tiếp các hóa chất trung gian. Và có khác biệt trong điều trị kéo dài và dự phòng bằng corticoid và kháng histamin. • “Danh pháp anaphylactoid hay pseudoanaphylaxis ngày nay không còn được sử dụng.” (Simons 2010)

11. Dịchtễ học • Sốcphảnvệ trongbệnhviện • Nghiêncứu 13 năm ở ĐanMạch • 3.2 ca trên 100,000dâncưtrong 1 năm • Tỷ lệ tử vong: 20 ca chiếm 5% • Sorensen H et al. Allergy 1989;44:288. • Vàocấpcứu vì sốcphảnvệ • Klein thốngkêtất cả 19,122 bệnhánnhậpvàophòngcấpcứutrong 4 tháng ở bệnhviện St. Mary’s ở Rochester, MN • Tỷ lệ sốcphảnvệ 17/ 19,122 và chiếm0.09% • Chỉ có 4/17 có mã ICD-9 là mã hóasốcphảnvệ • Hầuhếtđượcchẩnđoán là phảnứngdị ứng “allergic reaction” • Klein J, Yocum M. J Allergy ClinImmunol 1995;95:637-8.

12. Dịchtễ học • Hồi cứu1255 cases sốcphảnvệ đượcxácđịnh ở Olmsted County từ 1983-1987 • 133 người có tiêuchuẩncủasốcphảnvệ và có154 phảnứng: • 116 người có 1 lần • 13 có 2 lần • 4 có 3 lần SPV • Tỷ lệ sốc phản vệ khoảng 30/100,000 dân/năm • Các dị nguyên nghi ngờ được phát hiện 68% • Chỉ có 52% được tư vấn bởi các bác sỹ chuyên khoa dị ứng • 1 bệnh nhân tử vong • 0.65% Yocum MW et al. J Allergy ClinImmunol 1999;104:452-6.

13. PHÂN LOẠI THUỐC CẢN QUANG Thuốc cản quang chứa Iod thường dùng Hàm lượng iod (mg/mL) Nồng độ osmol/l Tên Loại Huyết thanh người: 290 mOsm/kg nước

14. Phản ứng type nhanh với thuốc cản quang Có khả năng liên quan đến nồng độ osmol/L, lượng bạch cầu ái kiềm tăng và giải phóng histamin từ tế bào mast. Bổ thể hoạt hóa cũng gây ra một số phản ứng. Phản ứng dạng phản vệ Xảy ra trên 1-3% bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang ion hóa (0,22% phản ứng ở mức độ nghiêm trọng, đe dọa tính mạng) và < 0,5% bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang không ion hóa (0,04% phản ứng ở mức độ nghiêm trọng, đe dọa tính mạng) Ít gặp hơn so với các phản ứng giả dị ứng Góp phần vào cơ chế gây một số phản ứng có hại nghiêm trọng của thuốc cản quang không ion hóa Qua trung gian IgE

15. Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ Tuổi Trẻ nhỏ và người già trên 60 tuổi Giới Nữ > Nam Bệnh mắc kèm Hen, bệnh tim, bệnh thận, đái tháo đường mất nước Huyết học U tủy, Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm, , chứng tăng hồng cầu Thuốcsử dụng NSAIDs, IL-2, thuốc chẹn beta, nhóm biguanid Liên quan đến thuốc cản quang > 20 mg iod, tốc độ tiêm nhanh, dùng đường động mạch, có tiền sử dị ứng thuốc cản quang Thuốc chống viêm không steroid

16. Sốc phản vệ với thuốc CQ • Sốc phản vệ với thuốc CQ có thể xảy ra sau dùng đường tiêm tĩnh mạch • Thường phản ứng là giả phản vệ: anaphylactoid gây giải phóng trực tiếp histamin và các mediators • Điều trị SPV vói thuốc CQ không có sự khác biệt với SPV do cơ chế IgE • Nguy cơ SPV ở bệnh nhân có TS sốc với thuốc CQ là 16 -44 % • Điều trị dự phòng giảm nguy cơ còn 1%

17. Phản ứng phản vệ Dị nguyên Kháng thể IgE Hạt trong tế bào mast Tế bào Mast Phản ứng tức thời Khò khò Mày đay Hạ áp Đau bụng Pha chậm Phil Lieberman: Anaphylaxis,a clinicians manual

18. Phản ứng dạng phản vệ Phản ứng dạng phản vệ Con đường cổ điển Con đường không cổ điển Thuốc Vi khuẩn Bổ thể Tế bào Mast Giải phóng chất trung gian

19. Năm 2006, chẩn đoán Sốc phản vệ ít nhất hai trong số các dấu hiệu sau đây: • Các dấu hiệu da niêm mạc (vd: phát ban toàn thân, ngứa khắp người, sưng nề môi - lưỡi – lưỡi gà) • Dấu hiệu hô hấp bị tổn thương ( vd: khó thở, co thắt phế quản, rút lõm lống ngực, giảm lưu lượng đỉnh, giảm oxy hoá máu) • Tụt huyết áp hoặc có các dấu hiệu của tụt huyết áp (ví dụ: giảm trương lực cơ, ngất, đại tiểu tiện không tự chủ) • Liên tục có biểu hiện triệu chứng dạ dày ruột (vd: đau quặn bụng, nôn)

20. Tiêuchuẩnchẩnđoán • Biểuhiệnbệnhnhanh (vàiphútđếnvàigiờ) vớibiểuhiệnda/niêmmạc (ban màyđay, ngứavà ban đỏ giãnmạchvà ítnhấtmộttiêuchuẩndướiđây: • Biểuhiệnđườnghôhấp (khó thở, khò khòe, co thắtphế quản, stidor, giảm PEF và giảm oxy máu) • Giảmhuyếtáphoặctriệuchứngngất (syncope) • Haihoặcnhiềuhơncáctriệuchứngsauđâyxảyranhanhchóngsaukhitiếpxúcvớidị nguyên. (vàiphút- vàigiờ). • Da/niêmmạc • Biểuhiệnhôhấp • Giảmhuyếtáp • Triệuchứngdạ dàyruột • Tụthuyếtáp ở bệnhnhânsaukhitiếpxúcvớidị nguyênđã biết (vàiphút – vàigiờ): >30% HATĐ ở trẻ emtheotuổihoặc >30% HATĐ/thấphơn 90 mmHg ở ngườilớn Table I from Sampson et al JACI 2006 117:391-397.

22. Loạihìnhsốc • Sốcmộtpha • Triệuchứnghồiphụctrongvòngvàigiờ • Sốchaipha • Triệuchứnghồiphụcvà sau 1-72 giờ xuấthiệnsốcphahai (thường1-3 giờ) • Sốckéodài • Triệuchứngkhônghồiphụcvà kéodàitrên 24h

23. Hai pha/phản ứng pha muộn Thâm nhiễm tế bào: 3 - 6 giờ (LPR) Eosinophil CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP Histamine IL-4, IL-6 Allergen Basophil 3 to 6 hours (CysLTs, PAF,IL-5) Histamine,CysLTs,TNF-, IL-4, IL-5, IL-6 Táipháttriệuchứng Monocyte CysLTs CysLTs, TNF-, PAF, IL-1 PGs Proteases Mast cell Lymphocyte IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF Phasớm (Early-Phase Reaction)

24. Sốchaipha • Sốchaiphaphốihợp 1-20%. • Triệuchứngsốcphahai có thể sau 1-8h không có triệuchứngvà có thể kéodàitrên 24h • Không có yếutố tiênlượngchosốchaipha (tuổi, giới) • Nhữngbệnhnhânnàycầnđiều trị thêmbằng adrenalin Stark and Sullivan, J Allergy ClinImmunol, 1986; Lieberman, Allergy ClinImmunolInt, 2004; Ellis and Day, Curr Allergy Asthma Rep, 2003

25. Phân loại mức độ nặng Mức độBiểu hiện 1=Nhẹ (ngoài da và SC) Ban đỏ, mày đay phù quanh mắt, Phù mạch (Quincke) 2=Trung bình (Resp, CV, GI) Khó thở, Stridor, khò khè nôn, buồn nôn, chóng mặt, vã mô hôi, chít hẹp họng miệng, đau bụng 3=Nặng (↓O2,↓BP, thần kinh) Tím tái, Sat <92%, SBP <90mmHg ở người lớn Rối loạn ý thức, ngất Đại tiểu tiện mất tự chủ Brown JACI 2004;114:371-376

26. Phânloạitheocơchế • TrunggianIgE • Bổ thể/hoạthóaphứchợpmiễndịch • Giảiphónghistamintrựctiếp • Khôngrõ cơchế

27. Trung gian IgE • Khángsinh • Penicillin, Cephalosporin, Sulfamethoxazol • Proteins • Nọcđộc, huyếtthanh • Latex, caophântử • Hormones: ACTH, Insulin, PTH, GnRH • Enzymes: Chymopapain, Streptokinase • Thứcăn • Lạc , cácloạihạt, • Cá, sò… • Trứng, sữa… • Điều trị • Dị nguyêntáchchiết • Vaccin – baogồm (gelatin) • Cácthuốcgâymê, tê • Thiopental, giãncơ • Protamin , Fentanyl • Hóa trị liệu, khíEthylenoxid, Psyllium • Gâytêtạichỗ • Corticosteroids, NSAIDs

28. Hoạt hóa bổ thể/phức hợp MD • Thuốccảnquang • Máuvà cácchế phẩmmáu • Plasma, Serum, tủalạnh • Qua trunggianIgE • Nhạycảmthụ động • IgEkháng-IgA ở bệnhnhânsuygiảmIgA • FVIII • Mànglọchuyếttương • IVIG

29. Giảiphóngtrựctiếphistamin • Dung dịch ưu trương • Thuốc CQ, Mannitol • Các chất làm tăng thể tích huyết tương • Dextran, Hydroxyethyl starch • Thuốc • Opiates, Vancomycin, Curare, Fluoroscein

30. Khôngrõ cơchế • Sốcphảnvệ do gắngsức • Sốcphảnvệ vôcăn • Sốcphảnvệ vớiProgesteron

31. Chẩnđoán Ngay sau khi xảy ra phản ứng Histaminvà tryptase Sau khi hồi phục Test da Hiếm khi phản ứng dương tính và chỉ ở bệnh nhân bị phản ứng nặng Chưa có tiêu chuẩn xác định IgE đặc hiệu Không sẵn có BAT (basophil activation test) Không phổ biến và không có tiêu chuẩn xác định Test kích thích Có thể gây phản ứng nghiêm trọng trên những bệnh nhân có nguy cơ cao Brockow K et al. Allergy 2005;60:150-8

32. Cácthăm dò invitro

33. Tryptase và histamin Histamin máu Tryptase máu Histamin chuyển hóa trong nước tiểu 24h 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 Các giá trị tryptase và histamin tăng có vai trò chẩn đoán sốc phản vệ. Nếu xét nghiệm bình thường không có giá trị loại trừ

34. Tryptasevàhistamin • - Chỉ định: Chẩn đoán sốc phản vệ • Thời gian: trong vòng 6h sau sốc phản vệ • Histamin: tốt nhất trong vòng 1 h đầu, đỉnh nồng độ sau 10 phút • Tryptase: Đỉnh nồng độ sau 2 h • Nồng độ histamin và Tryptase tăng -> chẩn đoán phản ứng phản vệ • Không tăng không có giá trị loại trừ, Trytase < 15ng/ml, Histamin <20ng/ml

35. Test lẩydaTest nộibìTest kíchthích Cácthăm dò invivo Phần 2: Các test invivo

36. Nguyênnhân

37. Nguyên nhân do thuốc • NMBA* 50 – 70 % • Latex 16.7 - 22.3 % • Kháng sinh 10 – 20 % • * Các thuốc gây tê, gây mê • suxamthonium, pancuronium, vecuronium, • atracurium, cis-atracurium • Chấtkeo (albumin, dextran, gelatin, hetastarch 1-2% • Axitamin 0.5 - 5% • Protamine < 0.5% • Chấtkhửtrùng (chlorhexidin, povidon) < 0.5% • Thuốcnhộm (patent blue, Isosulfan) and • RCM: < 0.5%

38. Yếutốnguycơ Tiền sử trước đó đã có dị ứng với thuốc CQ chứa iod OR 2.04 21-60% nguy cơ tái phản ứng khi dùng lặp lại một thuốc hay thuốc khác trong nhóm thuốc CQ chứa iod Tiền sử dị ứng Hen suyễnlà yếu tố ảnh hưởng quan trọng nhất đối với phản ứng nặng (OR 5.1) Không có bằng chứng về việc dị ứng hải sảncó ảnh hưởng tới phản ứng Idee JM et al. FundamClinPharmacol 2005;19:263-81 Gueant-Rodriguez RM et al. CurrPharm Des 2006;12:3359-72

39. Chẩn đoán phân biệt • Hội chứng nhà hàng Trung Quốc • Systemic Mastocytosis • Phản ứng cường giao cảm • Tình trạng bệnh tâm thần • Hạ đường huyết • Shock (nhiễm khuẩn hoặc tim) • Cơn bốc hỏa tiền mãn kinh

40. Điều trị sốcphảnvệ • Phát hiện và điều trị sớm • Nếu điều trị muộn làm tăng tỷ lệ tử vong • Đánh giá tiến triển và tình trạng nặng của bệnh • Khai thác tiền sử • Xác định dị nguyên có thể • Bước đầu làm giảm hấp thụ • Thuốc (đặc biệt là chẹn ) • Liệu pháp chung • Thở oxy, các dấu hiệu sinh tồn, theo dõi tim mạch • Mục tiêu điều trị • ABC’s

41. Epinephrin • Tiêm bắp hoặc dưới da • liều: 0.3 to 0.5 mg của dd 1:1,000 cách nhau10-15 min • IV epinephrin nếu có trụy mạch • Bơm qua NKQ • Tác dụng phụ • Tăng HA, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim • KHÔNG NÊN KHÔNG DÙNG EPINEPHRIN VÌ TIỀN SỬ TIM MẠCH • Thuốc ưu tiên cho điều trị SPV • Cơ chế hoạt động • agonist • Làm tăng HA do co mạch • -agonist • Hồi phục co thắt PQ • Tăng AMP vòng • Ức chế giải phóng các mediator từ tế bào mast và basophils

44. Điều trị SPV • Tư thế Trendelenburg. • Duy trì đường thở. • Cung cấp oxy qua kính hoặc mặt nạ. • Loại bỏ nọc độc nếu SPV do côn trùng đốt • Epinephrin (1:1000) 0.1- 0.3 ml tại vị trí tiếp xúc với dị nguyên • Truyền muối đẳng trương.

45. Điều trị SPV • Dimedrol 10mg (diphenhydramin) - đối kháng H1 • Zantac IV/ Oral (cimetidin) - đối kháng H2 • Corticosteroid: hydrocortison IV hoặc prednison hoặc Methylprednisolon

46. Điều trị SPV haipha • Sốchaipha 1 – 20% : - Táipháttriệuchứng: 1 - 8h - mộtsố nặng, theodõitrên 6h hoặclâuhơn - trườnghợpnhẹ, điều trị prednison; khánghistaminmỗi 4 - 6h

47. Điều trị SPV/ chẹn beta • Có thể gặp sốc kháng trị • Điều trị • Liều cao isoproterenol 1 mg pha với 500 ml D5W bắt đầu truyền 0.1 mcg/kg/phút hoặc dopamin • atropin • glucagon • Tăng c-AMP qua -receptor • Thường gây buồn nôn, nôn • Chẹn Beta • Tăng giải phóng các mediators • Tăng sự đáp ứng của các cơ quan đích với mediators • Đảo ngược sự đáp ứng với epinephrin • Co thắt PQ và nhịp chậm

48. ĐIỀU TRỊ SỐC PHẢN VỆ

49. 1. Các thao tác cần làm ngay • Ngừng ngay tiêm, truyền thuốc cản quang • Gọi người hỗ trợ • Dùng thuốc adrenalin tiêm bắp • Đặt bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp, nếu khó thở hoặc có nôn thì đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler gác cao chân • Thở oxy và đặt đường truyền tĩnh mạch Không có chống chỉ định tuyệt đối nào của adrenalin trong chống sốc phản vệ.

50. 2. Các biện pháp tiếp theo rất nhanh & đồng thời: • Adrenalin 1 mg/ml: tiêm bắp 0,3-0,5 mg vào mặt trước bên của đùi là tốt nhất; có thể nhắc lại 5-15 phút nếu cần; nếu triệu chứng không cải thiện thì chuẩn bị Adrenalin truyền tĩnh mạch. • Oxy: thở mặt nạ 6-8 lít/ph (hoặc đạt Oxy 100%) • Truyền nhanh Natriclorua 0,9%: 1-2 lít truyền nhanh, có thể nhắc lại nếu vẫn còn tụt huyết áp (lưu ý truyền nhiều dịch có thể dịch bị thoát ra ngoài lòng mạch)