III JONADA CIENTÍFICA

1. III JONADA CIENTÍFICA MIFEPRISTONA Y MISOPROSTOL EN GINECO - OBSTETRICIA Hospital Docente Gineco-Obstétrico “Eusebio Hernández” Enero 12 – 13, 2007

2. MIFEPRISTONA + MISOPROSTOL EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTODr. Josep Lluis Carbonell i Esteve

3. INTRODUCCION • La introducción del misoprostol en los protocolos de inducción del trabajo de parto ha supuesto un significativo avance. • Hasta la fecha y según las recomendaciones del American College of Obstetrics and Gynecology (EEUU) el protocolo de uso idóneo es de 25 µg por vía vaginal cada 4 – 6 horas hasta un máximo de 4 – 6 dosis, esperando un mínimo de 4 hrs hasta la administración de otros uterotónicos y excluyendo casos con cicatrices uterinas.

4. INTRODUCCION • Igual o superior eficacia ha demostrado el uso de 50 µg de misoprostol por vía sublingual cada 4 horas según nuestro penúltimo estudio. • También en este hospital se ha demostrado que la dosis idónea por vía vaginal es de 25 µg ya que utilizando dosis de 12.5 ó 18.75 µg los resultados no son satisfactorios. • El tiempo medio de inducción con misoprostol es de 11.5 horas con 25 µg por vía vaginal y de 10 horas con 50 µg por vía sublingual.

5. El efecto de la mifepristona es sensibilizador y potenciador de la acción de las prostaglandinas y/o uterotónicos. Así se ha comprobado en múltiples estudios de abortos de segundo trimestre (malformados o no) realizados por numerosos autores que obtienen tasas de aborto completo del 98-100% asociando Mifepristona 200 mg con Misoprostol.* *Tang et al., Hum Reprod 2005; *Ngai et al., Hum Reprod 2000 • En nuestra propia experiencia en nuestro centro en Valencia con 457 casos hasta la fecha de aborto avanzado de más de 20 semanas el tiempo medio de expulsión se ha reducido a 6.5 horas cuando administramos 36 – 48 horas antes del misoprostol una tableta de 200 mg de mifepristona.

6. Esta misma mejoría en los tiempos medios de inducción del trabajo de parto es la que se espera que acontezca cuando se utilice este fármaco en las gestaciones a término y en este sentido hablan los estudios de Li Longmin et al., (Beijing, China), V. I. Krasnopolski (Moscú, Rusia) y Zhang N et al., (Beijing, China). • También se espera que disminuya significativamente el número de cesáreas.

7. ESTUDIOS PUBLICADOS • Frydman et al., en 1992, en un estudio con 60 casos en el grupo placebo y otros 60 casos en el grupo de estudio a los que administró 200 mg de mifepristona cada 24 horas durante 2 días seguidos (400 mg). Las pacientes tenían un Bishop promedio < 4 y una edad gestacional media de 41,4 semanas. 30 casos presentaban cicatriz uterina. El 50% del grupo con mifepristona entró en trabajo de parto espontáneamente y sólo el 15% del grupo placebo. En el grupo con mifepristona se utilizó la mitad de dosis de oxitocina que en el grupo placebo y la tasa de cesáreas fue similar (30%). Contracept Fertil Sex (Paris) 1992;20(12):1133-6

8. Giacalone et al., en un estudio con 42 casos en el grupo placebo y 41 con 400 mg de mifepristona en una sola dosis en pacientes postérmino con un Bishop promedio menor que 6 obtuvieron 81% de parto vaginal a las 48 horas versus 50 % en el grupo placebo. Obstet Gynecol. 1998;92:487-92

9. Elliot et al. (Inglaterra). Administró de 50 a 200 mg de mifepristona en 40 pacientes a término y en 40 más administró un placebo, todas ellas primigrávidas con un Bishop menor o igual que 4. Entraron en trabajo de parto espontáneo 23% del grupo placebo y 32% y 36% en los grupos con 50 y 200 mg de mifepristona respectivamente. La maduración cervical fue más eficaz en el grupo con 200 mg que en el de 50 mg de mifepristona. Obstet Gynecol 1998;92:804-9

10. Su Hui et al. (Beijing, China) 1996 administra a 62 pacientes 50 mg de mifepristona /12/48 horas seguidas por prostaglandinas y/o oxitocina. En otro grupo con 62 pacientes sólo administra prostaglandinas u oxitocina después de un periodo de observación de 48 horas. Parieron espontáneamente por efecto de la mifepristona el 23% y 5% respectivamente. Chin J Obstet Gynecol. 1996;31(11):676-80

11. Stenlund et al. (Estocolomo, Suecia) 1999, administra en un grupo placebo y en otro 200 mg de mifepristona /24/48 horas en pacientes postérmino con Bishop inferior a 5 obteniendo a las 48 horas un 79.2% y 16,7% (p=0.001) de pacientes con trabajo de parto espontáneo. No hubo diferencias en los resultados neonatales. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78:793-8

12. Wing et al., 2000. (EEUU). Administran en 83 casos un placebo y en 97 casos 200 mg de mifepristona en pacientes con gestaciones superiores a 41 semanas. Sólo espera 24 horas, al cabo de las cuales administra en ambos grupos 25 µg de misoprostol vaginal cada 4 horas y posteriormente, si necesario, oxitocina. Entraron en trabajo de parto espontáneo a las 24 horas sólo el 13.6% del grupo con mifepristona y el 10.8% del grupo placebo, p=0.60. El 67% del grupo de mifepristona versus el 80% del placebo requirieron misoprostol en ambos grupos, p=0.06.

13. . • El grupo placebo necesitó 3 veces más oxitocina que el grupo con mifepristona. Parieron vaginalmente en 48 horas el 87.5% versus 70.8% (p=0.01) en ambos grupos respectivamente. • Hubo menos cesáreas en el grupo con mifepristona (9.3%) que con el placebo (21.7%) con significación estadística, p=0.02. Obstet Gynecol. 2000;96:543-8.

14. Lelaidier et al. (Clamart, Francia) 1994, administró a 55 pacientes un placebo y a 57 una dosis de 200 mg de mifepristona /24/48 horas en gestaciones superiores a 37 semanas con un Bishop promedio menor que 4. El tiempo de observación fue de 4 días. Entraron en trabajo de parto espontáneo un 54.4% versus 18.2% en el grupo placebo, p=0.001. La tasa de cesáreas fue similar, 31.6% y 32.7%. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101:501-3

15. LongminLet al. (China). En 68 gestantes a término administra 150 – 200 mg de mifepristona y 48 – 72 horas después administra 100 – 300 µg de misoprostol oral. • La longitud cervical antes del misoprostol se había reducido de 1 a 3 cm y el Bishop era 4 ó 5 puntos más alto que antes de la administración de la mifepristona.

16. Entraron en trabajo de parto el 93% y parieron vaginalmente el 81% después de la administración del misoprostol. • Concluye que el uso de la mifepristona combinado con misoprostol es un seguro, eficiente, económico y adecuado método para inducir las gestaciones a término. Chin J Obstet Gynecol 1996;31(11):681-4.

17. El estudio que ha comenzado en este hospital con 200 mg de mifepristona y a las 48 horas dosis de 25 µg de misoprostol vaginal debería, de acuerdo con estos datos previos, obtener reducciones significativas de los tiempos medios de inducción, y posiblemente una ligera disminución de las tasas de cesáreas.

18. Existe la posibilidad de que la dosis de misoprostol debiera ser en un futuro quizás disminuida dado que la mifepristona tiene un efecto sensibilizador-potenciador de las prostaglandinas. • Esclarecer estas significativas dudas es la importante tarea científica que ha acometido este hospital esta semana.